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1、原发性高血压,内科教研室,原发性高血压,高血压是指以动脉收缩压和/或舒张压升高，常伴有心、脑、肾和视网膜等器官功能性或器质性改变的全身性疾病。,原发性高血压,原发性高血压分级 SBP（mmHg） DBP(mmHg) 理想血压 120 80 正常血压 130 85 正常高值 130-139 85-89 1级高血压 140-159 90-99 2级高血压 160-179 1 00-109 3级高血压 180 110 单纯收缩期 140 90 高血压,原发性高血压,流行病学 国家、地区、种族之间有差别 我国北方高于南方，沿海高于内地，城市高于农村 年龄、性别、职业、文化程度、民族,原发性高血压,病因
2、 1、遗传因素 40 饮食高钠、高蛋白高脂、饮酒 2、环境因素 60 精神应激神经体液因素 肥胖 3、其他 避孕药,原发性高血压,发病机制 即遗传和环境因素通过什么途径和环节升高血压 一、交感神经系统活性亢进 二、肾性水钠贮留 三、肾素血管紧张素醛固酮系统激活 四、血管内皮功能异常 五、胰岛素抵抗,原发性高血压,病理 长期高血压全身小动脉病变中层平滑肌增生，管壁变厚，管腔狭窄重要靶器官损伤 长期-大中动脉粥样硬化 心脏：左心室肥厚扩大、心衰、动脉粥样硬化 脑：脑动脉硬化、血栓、微动脉瘤出血 肾：肾小球入球动脉硬化、肾实质缺血、肾衰 视网膜：小动脉痉挛硬化、出血渗出,原发性高血压,病理 四级眼底
3、血管变化 级：视网膜动脉变细 级：视网膜动脉狭窄，动静脉交叉压迫 级：眼底出血、絮状渗出 级：眼底出血、渗出伴视乳头水肿,原发性高血压,临床表现 大多起病缓慢，渐进，常见症状有：头晕、头痛、眼花、耳鸣、失眠、乏力等，紧张劳累后加重。约1/5病人无症状，仅在测血压时或发生靶器官损伤时发现 随季节、昼夜、情绪等因素波动。听诊主动脉瓣区第二心音亢进，收缩期杂音。,原发性高血压,临床特殊类型 一、恶性高血压 二、老年人高血压 三、高血压危重症高血压危象、高血压脑病,原发性高血压,临床特殊类型 一、恶性高血压 中、青年多见，发病急骤，血压显著升高，DBP130mmHg，并有头痛、视力模糊，眼底出血、渗出
4、伴视乳头水肿，肾脏损害突出，持续蛋白尿、血尿、管型尿。进展迅速，如不及时治疗，常死于肾功能衰竭、脑卒中、心力衰竭,原发性高血压,临床特殊类型 二、老年人高血压 60岁，半数为收缩期高血压，血压波动较大，容易出现靶器官损害和体位性低血压。,原发性高血压,临床特殊类型 三、高血压危象-高血压急症和亚急症 高血压急症血压严重升高（血压多在180/120mmHg）并伴发进行性靶器官功能不全的表现。,原发性高血压,临床特殊类型 三、高血压危象 高血压脑病血压急剧过度升高，超过脑血管自身调节能力，脑灌注过多，大量液体通过血脑屏障漏出血管造成脑水肿和颅内压升高，引起烦躁、头痛、恶心、呕吐，重者可有神志改变，
5、意识模糊甚至昏迷。,原发性高血压,实验室及其他检查 一、血、尿检查常规、肾功能、血尿酸 二、心电图左室高电压，P波增高 三、X线检查主动脉升部，弓部，降部扩张迂 曲，心脏向左下扩大 四、动态血压监测双峰一谷 即夜间血压最低，清晨起床活动后血压迅速升高、在上午6一10时及下午48时各有一高峰，继之缓慢下降 五、眼底检查,原发性高血压,诊断 2次或2次以上非同日休息15分钟后测量血压三次，均达到或超过成人高血压标准，并排除继发性高血压可诊断。,原发性高血压,鉴别诊断继发性高血压 一、肾性高血压 1、肾实质性慢性肾小球肾炎、糖尿病肾病、 慢性肾盂肾炎 2、肾血管性肾动脉狭窄引起，进展迅速，查 体在上
6、腹部或背部闻及血管杂 音，动脉造影可明确,原发性高血压,鉴别诊断继发性高血压 二、内分泌代谢病高血压 1、原发性醛固酮增多症肾上腺皮质增生或腺瘤分泌过多醛固酮所致，高血压伴低血钾为显著特点 2、嗜铬细胞瘤肾上腺髓质肿瘤，释放大量儿茶酚胺，表现为阵发血压升高、心动过速、苍白、出汗等 3、皮质醇增多症肾上腺皮质增生，糖皮质激素分 泌增多，水钠贮留,原发性高血压,鉴别诊断继发性高血压 主动脉缩窄 多数为先天性血管畸形，少数为多发性大动脉炎所引起，特点为上肢血压增高，下肢血压不高或降低，呈上肢血压高于下肢的反常现象 主动脉造影可确定诊断。,原发性高血压,原发性高血压分级 SBP（mmHg） DBP(m
7、mHg) 理想血压 120 80 正常血压 130 85 正常高值 130-139 85-89 1级高血压 140-159 90-99 2级高血压 160-179 1 00-109 3级高血压 180 110 单纯收缩期 140 90 高血压,原发性高血压,高血压病的危险分层 危险因素：吸烟，高脂血症，糖尿病，肥胖，男性或绝经后女性，年龄60岁，心血管病家族史 靶器官损害：小动脉病变，心、脑、肾为主,原发性高血压,治疗 治疗目的：将血压降到正常或接近正常，防止心、脑、肾并发症，减少病残和病死，提高生活质量，延长寿命。,原发性高血压,治疗 一、一般治疗 1、适当运动 2、控制体重 3、限制烟酒，
8、合理饮食,原发性高血压,治疗 二、药物治疗 降压对象： 高血压2级或以上者 高血压合并糖尿病或已有靶器官损害和并发症者 血压持续升高6个月以上改善生活行为血压仍未获得有效控制者。,原发性高血压,治疗 二、药物治疗 降压目标： 无并发症者140/90mmHg以下 老年高血压缓慢降至150/90mmHg 伴有糖尿病或肾病者 130/80mmHg以下,原发性高血压,治疗 二、药物治疗五大降压药 1、利尿剂 2、受体阻滞剂 3、钙通道阻滞剂 4、血管紧张素转换酶抑制剂 5、血管紧张素受体阻滞剂,原发性高血压,利尿剂 机理利钠使血容量减少 分类排钾类和保钾类 1、速尿：排钾类，快速、强效，静脉、口服，用
9、于急性和重度心功能不全，低钾、低血压 2、DHCT：排钾类，口服，缓较和，低钾、尿酸增高、高血糖、血脂异常 3、安体舒通：保钾类，口服，更缓慢，高钾 应用：排钾类和保钾类或ACEI联用，小剂量 特点：作用较温和，强化其它降压药物的作用,原发性高血压,-受体阻滞剂 机制：抑制RAAS及血流动力学自动调节 特点：起效迅速，特别适合于心率较快的中青年、 冠心病 注意事项：心动过缓、低血压、心功能恶化、血脂升高、末梢循环障碍、支气管痉挛加重、乏力；停药缓慢。 常用药：心得安（非选择性）、倍它乐克,原发性高血压,CCB 机理：抑制心肌钙离子及血管平滑肌 特点：作用较强、迅速、稳定；引起心率加快、潮红、头
10、痛、下肢水肿。 类型：二氢吡啶类和非二氢吡啶类 剂型：短效、长效（缓解、控释），短效已基本不用，常规用长效 常用药物：硝苯地平、维拉帕米、合心爽,原发性高血压,ACEI 作用机制： 1、扩张小动脉和静脉，降低心脏前、后负荷 2、预防和逆转心血管重构 注意事项： 1、心功能不全、心室肥厚、心肌梗死后、糖尿病肾病合并蛋白尿者首选。 2、CRF、高钾、妊娠、双侧肾动脉狭窄慎用 3、一般不与保钾利尿剂和钾盐合用 常见副作用：咳嗽、高钾、肾功能恶化,原发性高血压,ARB 机理：类似于ACEI，作用于AT-1受体 特点：作用较ACEI更强，平稳，无干咳副作用，可与其它降压药物合用，但一般不与ACEI联用。
11、 代表药：氯沙坦、缬沙坦,原发性高血压, -受体阻滞剂 类型： 1、非选择性：酚妥拉明（静脉） 2、选择性1：哌唑嗪、特拉唑嗪（口服） 特点：特别适合合并有前列腺肥大者；对血糖、血脂代谢无影响；可能出现体位性低血压。,原发性高血压,降压治疗方案： 1、小剂量开始，逐步递增剂量 2、2级高血压即可采用两种药物联用 3、利尿+ -受体阻滞剂；利尿+ACEI,ARB CCB+ACEI,ARB；CCB+ -受体阻滞剂 4、三药联用包含利尿 5、不要随意停药及频繁改变治疗方案,原发性高血压,顽固性高血压 使用了包含利尿剂在内的三种以上合适剂量降压药联合治疗，血压仍未能达到目标水平。 原因： 血压测量错误、治疗方案不合理、药物干扰、 容量超负荷、胰岛素抵抗、继发性高血压,原发性高血压,高血压急症的处理 原则短时间内将血压降至安全水平 药物：首选静脉用药，也可含服心痛定 1、硝普钠 2、酚妥拉明 3、硝酸甘油,原发性高血压,原发性高血压总结 血压是否升高（是否有高血压） 是原发性还是继发性（什么原因引起的高血压） 严重程度（危险分层） 如何治疗,
