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1、脑卒中的防治与基层管理,内 容,脑卒中是中国人首要的血管并发症 脑卒中的分型、危险因素及诊断的基本原则 脑卒中的一级预防 脑卒中的二级预防 脑卒中患者的血压管理 基层脑卒中的防治要点 病例讨论,心脑血管疾病是全球的首要 致死原因,Chronic Diseases and Health Promotion www.who.int/chp/en,心脑血管疾病包括心脏病和脑卒中,我国心脑血管疾病死亡构成比超过40%,城市,县城,2010年中国卫生统计提要数据,中国卫生部：,与西方国家相比， 亚洲高血压患者脑卒中发病率更高,我国脑卒中呈现高发病率和高致残率的特点,卫生部心血管病防治研究中心. 中国心血
2、管疾病报告2006,我国脑卒中死亡率远高于冠心病,中国卒中杂志.2007年第2卷第1期：20-37,内 容,脑卒中是中国人首要的心血管并发症 脑卒中的分型、危险因素及诊断的基本原则 脑卒中的一级预防 脑卒中的二级预防 脑卒中患者的血压管理 基层脑卒中的防治要点 病例讨论,脑卒中的分型,中国全科医生教程：147,脑卒中的危险因素,可调控的危险因素：,高血压 心脏病 糖尿病 血脂异常 吸烟 饮酒 颈动脉狭窄 肥胖 其他,不可调控的危险因素：,年龄（55岁后每10年危险性增加1倍） 性别（男女之比1.1-1.5:1） 种族 家族遗传性,中国脑血管病防治指南2007：2,高血压增加我国脑卒中的发病风险
3、及直接经济负担均高于冠心病,中华流行病学杂志.2006;27(9):744-7.,颅内外动脉粥样硬化使卒中再发风险增加1倍,卒中后一年内死亡和脑血管疾病的事件风险,（705例急性缺血性卒中患者，其中345例超声显示大动脉损伤）,风险（）,7.2%,10.9%,14.1%,24.3%,0,5,10,15,20,25,30,死亡,脑血管事件,无动脉粥样硬化（n=360）,伴有颅内外动脉粥样硬化斑块（n=345）,Stroke. 2003;34:2361-2366,脑卒中的危险因素-心脏病,各种类型的心脏病都与脑卒中密切相关 房颤是脑卒中非常重要的危险因素，每年发生危险为3-5%， 占血栓栓塞性卒中
4、的50% 缺血性卒中约有20%是心源性栓塞 急性心梗后近期内有0.8%的患者发生脑卒中，6年内发生率 为10%,中国脑血管病防治指南2007：5,脑卒中的危险因素-糖尿病,糖尿病为脑卒中的重要危险因素，且常合并高血压和心脏病 糖尿病不仅可以使颅内大、中、小动脉的粥样硬化加重，还造成小动脉和毛细血管的病变，使血液粘稠度增加、红细胞变形能力降低，从而使发生脑卒中尤其是缺血性卒中的机会增加 糖尿病使脑卒中的发生危险增加2.6倍，其中缺血性卒中增加3.6倍 脑血管病的病情轻重和预后与糖尿病患者的血糖水平及控制程度有关,中国脑血管病防治指南2007：5-6,应用他汀类等降脂药物可降低脑卒中的发病率和死亡
5、率 有3项关于他汀类药物的大规模二级预防研究（北欧的4S、美国的CARE、澳大利亚的LIPID试验）显示他汀类药物预防治疗可使缺血性脑卒中发生的危险减少19-31%,脑卒中的危险因素-血脂异常,中国脑血管病防治指南2007：7-8,吸烟是脑卒中的独立危险因素，吸烟者发生缺血性卒中的相对危险度约为2.5-5.6，其危险度随吸烟量而增加 长期被动吸烟者脑卒中的发病危险比不暴露于吸烟环境者增加1.82 酒精摄入量对于出血性卒中有直接的剂量相关性 长期大量饮酒和急性酒精中毒是导致青年脑梗死的危险因素，老年人大量饮酒也是缺血性卒中的危险因素,脑卒中的危险因素吸烟及饮酒,中国脑血管病防治指南2007：8-
6、9,肥胖者缺血性卒中的发生相对危险度为2.2 男性腹部肥胖和女性体重指数（BMI）增高是卒中的一个独立危险因素,脑卒中的危险因素-肥胖,中国成年人超重和肥胖的界限值,* 相关疾病指高血压、糖尿病、血脂异常和危险因素聚集,中国脑血管病防治指南2007：9-10,脑卒中诊断的基本原则症状,缺血性脑卒中可表现为： 反复发作的TIA警告性TIA 发病初期常无剧烈头痛、早期呕吐等颅内压增高和脑膜刺激征 急性局灶性脑损伤的体征，如三偏综合征（偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲），出现于发病早期且较明显 意识障碍不明显或清醒,中国全科医生教程：147,脑卒中诊断的基本原则症状,出血性脑卒中可表现为： 发病后大多有头痛
7、、呕吐，若出现颈项强直则更支持蛛网膜下腔出血 发病后即刻或数小时内出现持续性意识障碍，提示有急性颅内血肿 偏身运动感觉障碍，尤其伴有意识障碍时，多提示大脑半球深部出血 急性小脑综合征伴严重头痛和/或意识障碍，合并脑干受压体征，提示小脑血肿 单纯蛛网膜下腔出血，以剧烈头痛为突出表现，可出现急性局灶性脑损害体征，如偏瘫等 严重病例常有意识障碍，以及脑水肿、颅内高压和脑疝征象,中国全科医生教程：147,脑卒中诊断的基本原则病因和危险因素,TIA发作史 颈血管杂音、动脉内膜斑块、眼底动脉变化 风心病、房颤 重要危险因素： 高血压 糖尿病 血脂异常 高凝状态 吸烟 嗜酒,中国全科医生教程：147,脑卒中
8、诊断的基本原则辅助检查,CT扫描：迅速鉴别出血性和缺血性脑卒中，获得脑卒中部位、大小、类型或其他脑损伤的信息 MRI：更早、更清晰地显示卒中引起的脑组织异常改变 经颅多普勒超声检查（TCD）：床旁操作，随时观察进展 颈动脉超声：检查是否存在狭窄、斑块或阻塞 脑血管造影（DSA）：检测有无脑血管狭窄，有无脑动脉瘤和动静脉畸形，对蛛网膜下腔出血的早期病因诊断和治疗尤为重要 放射性核素SPECT扫描：了解脑血流情况 PET扫描：检测脑细胞代谢情况和脑组织的功能是否正常 心脏B超：检测心脏内是否有血栓存在、瓣膜病和有无缺损,中国全科医生教程：147,CT显示低密度脑梗死病灶,CT显示左侧壳核出血高密度
9、病灶,CT显示小脑出血,CT显示蛛网膜下腔出血脑池内高密度影,DSA显示闭塞大脑中动脉,DSA显示脑动脉瘤,DSA三维显示脑动脉瘤,内 容,脑卒中是中国人首要的心血管并发症 脑卒中的分型、危险因素及诊断的基本原则 脑卒中的一级预防 脑卒中的二级预防 脑卒中患者的血压管理 基层脑卒中的防治要点 病例讨论,脑卒中的预防,一级预防 意义远大于 二级预防,中国脑血管病防治指南2007：1、18,脑卒中一级预防的内容,健康教育： 内容：脑卒中的危害、危险因素、发生脑卒中后的应对 方法：医院健康教育、社区健康教育、大众媒体健康教育 生活方式干预：控制行为学危险因素 戒烟：避免主动及被动吸烟 膳食：控制总脂
10、肪、饱和脂肪酸及盐的摄入量，每日半公斤蔬菜和水果 运动：每天至少30分钟中强度运动，如：快走 控制体重：定期评估BMI，鼓励减重 限酒：男性20-30g/d，女性15-20g/d 心理因素：保持乐观、放松，调整生活与工作量，减轻精神负担 药物干预：控制生理学危险因素（高血压、心脏病、糖尿病、血脂异常、颈动脉狭窄） 中药干预：通心络（干预高危因素，稳定易损斑块，解除血管痉挛，有效防止脑卒中的发生）,中国全科医生教程：149-150,荟萃分析显示： 降压治疗可显著降低脑卒中的风险达41%,血压每降低10/5mmHg时脑卒中相对风险显著下降,BMJ 2009;338:b1665.,亚洲人群从降压治疗
11、中获益更大,2003年亚太群组协作研究进行了一项广泛的东方卒中项目分析 分析基于37项在澳大利亚，中国，香港，日本，新西兰，新加坡，韩国，台湾的研究,Asia Pacific Cohort Studies Collaboration. Journal of Hypertension 2003; 21:707-16.,N= 425325,高血压治疗目标,高血压治疗目的： 最大限度地降低心脑血管病发病及死亡风险 目标血压： - 普通高血压患者血压降至140/90 mmHg以下 - 老年高血压患者的收缩压降至150 mmHg以下 - 年轻人或糖尿病及肾病，冠心病，脑卒中后患者降至130/80 mmH
12、g以下 - 如能耐受，所有患者的血压还可进一步降低；但冠心病或高龄患者DBP一般不低于60-70mmHg,中国高血压指南2005年修订版,钙拮抗剂 (CCB) ACE抑制剂(ACEI) 血管紧张素II受体拮抗剂（ARB) 受体阻滞剂 (BB) 利尿剂 (DD),中国高血压指南一线降压药物推荐,中国高血压指南2005年修订版,荟萃分析显示： CCB可明显降低脑卒中风险达34%,M R Law,et al. BMJ 2009;338:b1665,对147项随机临床试验进行荟萃分析，评估不同降压药物的心血管事件风险,卒中事件,试验数,事件数,相对风险 （95%CI）,相对风险 （95%CI）,利尿剂
13、 阻滞剂 ACEI ARB CCB 开放药物选择 所有药物类别,10 7 13 0 9 4 38,1370 690 1220 0 976 763 4712,0.62（0.53-0.72） 0.83（0.70-0.99） 0.78（0.66-0.92） 0.66（0.58-0.75） 0.96（0.75-1.23） 0.73（0.66-0.80）,药物更好,安慰剂更好,0.5 0.7 1 1.4 2,钙拮抗剂防治脑卒中具有充分的理论基础,降压疗效出色, 且血压变异率小,联合用药谱广,具有抗动脉粥样 硬化机制,延缓颈动脉粥样 硬化进展,2007 ESH/ESC:钙拮抗剂联合用药谱广,Europea
14、n Heart Journal Advance Access published on June 11, 2007.,ONTARGET,ASCOT,ACCOMPLISH ASCOT,ACCOMPLISH ASCOT,ALLHAT,以CCB为基础的联合方案降压疗效更优 (ACEI+CCB B+DD),一项多中心、随机、前瞻、对照试验，纳入了19257例年龄4079岁的伴至少3个其他心血管危险因素的高血压患者，平均随访5.5年,Dahlf B et al; ASCOT Investigators. Lancet. 2005;366:895-906.,ASCOT-BPLA研究,以CCB为基础的联合方
15、案降压疗效更优 (ACEI+CCB ACEI+DD),一项多中心、随机、双盲研究，纳入了11506例伴心血管高危因素的高血压患者 主要终点：包括心血管死亡、非致死性心梗、非致死性卒中、因心绞痛住院、复苏和冠脉重建的心血管复合终点,Kenneth Jamerson, et al. N Engl J Med 2008;359:2417-28.,ACCOMPLISH研究,他汀试验脑卒中一级预防荟萃分析,ASCOT-LLA,ALLHAT-LLT,PROSPER,HPS,GREACE,MIRACL,GISSI,LIPID,AFCAPS/TexCAPS,Post-CABG,CARE,WOSCOPS,4S,
16、SMALL TRIALS,汇总分析 (95% CI) 0.79 (0.73-0.85),试验,1.0,他汀更好,对照更好,1.2,0.8,0.6,0.4,0.2,Amarenco P et al. Stroke. 2004;35:2902-2909.,26项实验，包括90,000病人的荟萃分析,他汀能够减少21%卒中危险性,不同人群的一级预防要区别对待,高危人群： 冠心病或冠心病等位症，10年冠心病风险超过20% 其LDL-C目标应100mg/dl(2.6mmol/L) 极高危人群： 10年冠心病风险也超过20%，除冠心病外，同时合并多种危险因素如，糖尿病、持续吸烟等，或急性冠脉综合征患者 其LDL-C目标应70mg/dl(1.8mmol/L),Grundy SM, et al. Circulation. 2004;110:227-239.,NCEP APTIII：对高危人群进
