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1、第二篇 呼吸系统疾病,第十一章,胸腔积液,崔学范,南京医科大学第一附属医院 呼吸内科,胸膜腔是位于肺和胸壁之间的一个潜在的腔 在正常情况下脏层胸膜和壁层胸膜表面上有一层很薄的液体，在呼吸运动时起润滑作用 胸膜腔和其中的液体并非处于静止状态，在每一次呼吸周期中胸膜腔形状和压力均有很大变化，使胸腔内液体持续滤出和吸收，并处于动态平衡 任何因素使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓,【概述】,以往认为胸水的交换完全取决于流体静水压和胶体渗透压之间的压力差 壁层胸膜由肋间动脉供血，毛细血管压高，脏层胸膜由肺动脉供血，毛细血管压低，液体滤过进入胸膜腔，脏层胸膜以相仿的压力将胸水回吸收 八十年代以后，胸水从壁层
2、和脏层胸膜的体循环血管由于压力梯度通过有渗漏性的胸膜进人胸膜腔，然后通过壁层胸膜的淋巴管微孔经淋巴管回吸收,【胸水循环机制】,人类壁层胸膜的流体静水压约30cmH2O，胸腔内压约-5cmH2O，差等于35cmH2O 胶体渗透压血浆34cmH2O，胸水5cmH2O，梯度29cmH2O 流体静水压与胶体渗透压的梯度差为6cmH2O，故液体从壁层胸膜的毛细血管进入胸腔 胸水滤过上部大于下部，吸收在横膈和下部纵隔胸膜,【胸水循环机制】,（一）胸膜毛细血管内静水压增高 CHF/缩窄性心包炎/上腔静脉受阻-漏出液 （二）胸膜通透性增加 胸膜炎/结缔组织病/肺梗死-渗出液 （三）胸膜毛细血管内胶体渗透压降低
3、 低蛋白血症/肝硬化/肾病/肾炎-漏出液 （四）壁层胸膜淋巴引流障碍 癌症淋巴管阻塞-渗出液 （五）损伤 （六）医源性 消化内镜/搭桥/骨髓移植,【病因和发病机制】,（一）症状 呼吸困难是最常见的症状，胸痛和咳嗽。结核性胸膜炎-青年人，常发热/干咳/胸痛/胸闷 恶性-中年，胸部隐痛，原发肿瘤的症状 炎性-渗出性，咳嗽、咳痰、胸痛及发热 心衰-漏出液，心功能不全表现 肝脓肿-右侧，脓胸，多发热和肝区疼痛,【临床表现】,（二）体征 少量积液时，可触及胸膜摩擦感及闻及胸膜摩擦音 中至大量积液时，患侧胸廓饱满，触觉语颤减弱，局部叩诊浊音，呼吸音减低或消失。可伴气管、纵隔向健侧移位 胰腺炎和类风湿关节炎
4、，原发病的体征,【临床表现】,（一）诊断性胸腔穿刺和胸水检查 1外观 漏出液透明清亮，静置不凝固，比重1.016-1.018。渗出液多呈草黄色，稍混浊，易有凝块，比重1.018 血性胸水-肿瘤、结核和肺栓塞 乳状胸水-乳糜胸 巧克力色-阿米巴肝脓肿 黑色-曲霉感染 黄绿色-类风关。厌氧菌感染-臭味,【实验室和特殊检查】,2细胞 漏出液-少于100106/L,渗出液500106/L 脓胸-10000106/L以上 中性粒细胞增多-急性炎症 淋巴细胞为主-结核性或肿瘤性 EOS增多-寄生虫感染或结缔组织病 胸水RBC超过5109/L-恶性肿瘤或结核 RBC超过100109/L-创伤/肿瘤/肺梗死
5、胸水血细胞比容外周50以上为血胸,【实验室和特殊检查】,恶性胸水中约有40-90可查到恶性肿瘤细胞，反复多次检查可提高检出率。胸水标本有凝块应固定及切片行组织学检查 胸水中恶性肿瘤细胞常有核增大且大小不一、核畸变、核深染、核浆比例失常及异常有丝核分裂等特点，应注意鉴别。胸水中间皮细胞常有变形，易误认为肿瘤细胞 结核性胸水中间皮细胞常低于5,【实验室和特殊检查】,3. pH和葡萄糖 正常胸水pH接近7.6 pH降低-脓胸、食管破裂、类风湿 PH7.0-仅见于脓胸以及食管破裂 脓胸/类风关/SLE/结核/恶性胸腔积液中葡萄糖含量可3.3mmol/L 葡萄糖和pH均较低-提示肿瘤广泛浸润，胸水肿瘤细
6、胞发现率高，胸膜活检阳性率高，胸膜固定术效果差，存活时间短,【实验室和特殊检查】,4病原体 胸水涂片查及培养，有助于病原诊断 胸水结核菌培养，阳性率仅2O% 巧克力色胸水应镜检阿米巴滋养体 5蛋白质 渗出液30g/L，胸水/血清比值大于0.5。漏出液30g/L，粘蛋白试验（Rivalta试验）阴性,【实验室和特殊检查】,6类脂 乳糜胸-乳状混浊，离心后不沉淀 苏丹染成红色 甘油三酯含量1.24mmol/L,胆固醇不高 脂蛋白电泳示乳糜微粒-胸导管破裂 假性乳糜胸-陈旧性结核性胸膜炎、恶性胸水、肝硬化和类风关,【实验室和特殊检查】,7酶 渗出液-LDH大于200U/L,胸水/血清LDH 比值大于
7、0.6 LDH-胸膜炎症程度，越高，炎症越明显 LDH500U/L-肿瘤或胸水已并细菌感染 胸水淀粉酶升高-急性胰腺炎、肿瘤 淀粉酶同工酶-唾液型淀粉酶升高而非食管破裂，则恶性肿瘤可能 ADA-结核性时高于45U/L。敏感度较高,【实验室和特殊检查】,8免疫学检查 结核性-r干扰素多大于200pg/ml SLE及RA-补体C3、C4成分降低 SLE-抗核抗体滴度1：160以上 9肿瘤标志物 CEA-恶性早期即升高，比血清更显著 CEA20ug/L或胸水/血清CEA1-恶性，其敏感性40%-60% ,特异性70%-88% 胸水端粒酶测定与CEA相比，其敏感性和特异性均大于90%。联合检测提高阳性
8、率,【实验室和特殊检查】,小量积液，仅见肋隔角变钝 量增多-向外侧、上的弧形积液影 大量积液-患侧致密，气管推向健侧 复查胸片应在抽液后，可发现肺部病变 CT检查-少量积液、肺内病变、胸膜间皮瘤、胸内转移性肿瘤、纵隔和气管旁淋巴结,（二）X线检查,（三）超声检查,灵敏度高，定位准确 估计积液深度和积液量，穿刺定位 B超引导下胸穿-包裹和少量积液 （四）胸膜活检 经皮闭式胸膜活检-发现肿瘤、结核和其他胸膜肉芽肿性病 胸膜针刺活检-阳性诊断率40%- 75% CT或B超引导下活检-提高成功率 脓胸或出血倾向者不宜作胸膜活检,（五）胸腔镜或开胸活检 胸膜转移性肿瘤87%在脏层，47%在壁层，此项检查
9、有积极的意义 胸腔镜检查-恶性诊断率70%-100% 胸腔镜-全面观察病变形态特征、分布范围及邻近器官受累情况 仍难以确定，剖胸探查 （六）支气管镜 咯血或疑气道阻塞者,（一）确定有无胸腔积液 少量积液（0.3L）仅表现肋隔角变钝，有时易与胸膜粘连混淆，可行患侧卧位胸片，液体可散开于肺外带 与胸膜增厚鉴别，胸膜增厚叩诊浊音，听诊呼吸音减弱，往往伴有胸廓扁平或塌陷，肋间隙变窄，气管向患侧移位，语音传导增强等体征 B超、CT等检查可确定有无胸腔积液,【诊断与鉴别诊断】,（二）区别漏出液和渗出液 漏出液外观清澈透明，无色或浅黄色，不凝固 渗出液外观颜色深，呈透明或混浊的草黄或棕黄色，或血性，可自行凝
10、固 比重（1.018为界） 蛋白质含量（30g/L为界） 细胞数（500109/L为界）,【诊断与鉴别诊断】,Light标准,对蛋白质浓度在25-35g/L者，符合以下任何1条可诊断为渗出液； 胸腔积液/血清蛋白比例0.5 胸腔积液/血清LDH比例0.6 胸腔积液LDH水平大于血清正常值高限的三分之二,（三）寻找胸腔积液的病因 漏出液-CHF，多为双侧胸腔积液，积液量右侧多于左侧。强烈利尿可引起假性渗出液。肝硬化胸腔积液多伴有腹水。肾病综合征胸腔积液多为双侧，可表现为肺底积液。低蛋白血症的胸腔积液多伴有全身水肿 渗出液-结核性胸膜炎，但阳性率仅约20。胸膜活检阳性率达60%-80%,【诊断与鉴
11、别诊断】,类肺炎性胸腔积液 肺炎、肺脓肿和支扩引起 发热/咳/痰/胸痛，白细胞高，中性增加 肺实质的浸润影，积液量一般不多 胸水草黄色或脓性，白细胞高，中性为主，葡萄糖和pH降低 常见细菌为金葡菌、肺链及大肠杆菌、肺克和假单胞菌等，且多合并厌氧菌，少数真菌、放线菌、诺卡菌 慢性脓胸胸膜增厚/胸廓塌陷/杵状指（趾）,【诊断与鉴别诊断】,恶性肿瘤侵犯胸膜引起恶性胸腔积液， 肺癌、乳腺癌和淋巴瘤直接侵犯或转移至胸膜所致 中老年人多见，胸部钝痛、咳血痰和消瘦，胸水血性、增长迅速，CEA20ug/L, LDH 500U/L，胸水脱落细胞检查、胸膜活检、胸部影像学、纤维支气管镜及胸腔镜等检查,【诊断与鉴别
12、诊断】,（一）结核性胸膜炎 1一般治疗 休息、营养支持和对症治疗 2抽液治疗 大量胸水者每周抽液2-3次。首次不要超700ml,每次不超过l000ml 复张后肺水肿或循环衰竭 胸膜反应 3抗结核治疗 4糖皮质激素 泼尼松30mg/d/4-6周,【治疗】,（二）类肺炎性胸腔积液和脓胸 前者积液量少，抗生素治疗可吸收 脓胸-控制感染。足量，续用2周以上 联合抗厌氧菌的药，全身及胸腔内给药 引流是脓胸最基本的治疗方法,2碳酸氢钠或NS反复冲洗胸腔，抗生素及链激酶 支气管胸膜瘘者不宜冲洗，以免细菌播散 慢性脓胸外科胸膜剥脱术 支持治疗，高能量/高蛋白/富维生素食物,【治疗】,（三）恶性胸腔积液 SCLC致胸腔积液全身化疗有一定疗效 胸水生长迅速，严重呼吸困难，死亡 化学性胸膜固定术 顺铂/滑石粉/IL-2/IFN-r/LAK 细管引流，创伤小、随时胸腔内注药,【治疗】,Thank you,
