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1、第十八章,肝外科疾病病人的护理,第一节 解剖生理概要,肝的生理功能,1、分泌胆汁 2、代谢功能 3、解毒功能 4、吞噬或免疫功能 5、造血和协调凝血功能,门静脉高压症病人护理,课时目标,了解：门静脉的解剖特点，门静脉高压症的 概念、病因、分类及诊断方法 熟悉：门静脉高压症的外科治疗 掌握：门静脉高压症的临床表现及护理,概 念,门静脉高压症（ Portal Hypertension） 指当门静脉系统血流受阻、发生淤滞，引起门静脉及其分支压力增高，继而导致脾肿大伴脾功能亢进、食管胃底静脉曲张破裂大出血、腹水等一系列临床表现的疾病。,概 述,正常值：1324cmH2O平均为18cmH2O 当压力24
2、cmH2O时称门静脉压力增高，压力升高至30-50cmH2O 时，临床表现为：脾肿大、脾功能亢进，进而发生食管胃底静脉曲张、呕血和黑便，以及腹水等症状。,解剖概要,门静脉与腔静脉之间的四个交通支,食管下段、胃底交 通支 直肠、肛管交通支 前腹壁交通支 腹膜后交通支,最多见,门静脉 高压症,肝内型,肝后型,肝硬化,肝前型,分类及病因,血栓 畸形 压迫,巴德-吉亚利综合征 缩窄性心包炎,根据门静脉血流受阻的部位,正常肝小叶,肝窦狭窄，动静脉交通支开放,窦前型,窦型和窦后型,血吸虫病,病理变化,脾肿大、脾功能亢进 交通支的扩张 胃底、食管下段交通支 扩张最严重 腹水形成,病理生理,腹水 1、毛细血管
3、床的滤过压增高 2、低蛋白血症致血浆胶体渗透压下降 3、醛固酮分泌增加，血管升压素增加导致钠、水储留,【护理评估】,一、健康史 询问患者有无病毒性肝炎，疟疾，有无血吸虫接触史，长期饮酒史 有无呕血，黑便史，有无胆道感染、疲倦乏力等症状,（二）身体状况,1、脾肿大、脾功能亢进 早期即可有脾充血、肿大、程度不一，在左肋下触及质软、活动度良好 晚期活动度减少，变硬，血细胞计数、白细胞计数、血小板计数均减少,2、呕血、黑便 食管胃底静脉曲张破裂出血所致，是门静脉高压症最危险的并发症，表现为呕血和黑便 特点：出血量大、难自止，易再次出血，诱发肝性脑病,加重腹水,3、消化道症状 腹水、严重者呈蛙状腹、脐疝
4、，严重受损可形成顽固性腹水 常伴有腹胀、食欲减退和下肢浮肿,临床表现,其他：肝肿大、痔、肝掌、蜘蛛痣、男性乳腺发育，严重病人有腹壁静脉曲张，黄疸。,（三）心理社会状况,肝硬化是慢性病，常合并上消化道出血，病人往往精神紧张，惶恐不安，对手术后额种种顾虑和反复的上消化道出血，家庭成员能否提供足够的心理和经济支持等，使病人悲观厌世，情绪低落甚至不配合治疗与护理,（四）实验室及其他检查,1、血常规及肝功能 脾功能亢进时：全血细胞计数下降，尤以白细胞和血小板下降明显。 肝功能检查：血清转氨酶和胆红素增高，凝血酶原时间延长及白、球蛋白比例倒置,辅助检查,2、影像学检查: B超、CT、MRI 食管吞钡X线
5、3、内镜检查：胃镜,治疗要点,以内科综合治疗为重点，外科治疗主要是制止食管胃底曲张静脉破裂出血，解除或改善脾肿大、脾功能亢进及顽固性腹水。,治疗,1、食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗 非手术治疗 对于有黄疸、大量腹水、肝功能严重损害的病人发生大出血 上消化道大出血原因不明 作为手术前的准备,非手术治疗措施,紧急处理：绝对卧床休息，补充循环血量，保持呼吸道通畅 药物治疗：血管加压素、生长抑素 内镜治疗 肝内门体分流术（TIPS） 气囊压迫法：三腔二囊管 原理：利用充气的气囊分别压迫胃底和食管下段的曲张静脉，以达止血目的,治疗,1、食管胃底曲张静脉破裂出血 手术治疗 适应症： 无黄疸和明显的腹水发生
6、大出血 经非手术治疗24-48h无效 经短期积极止血治疗，仍有反复出血者，为预防再出血择期手术,治疗,1、食管胃底曲张静脉破裂出血 手术方式 门体分流术（portosystemic shunts） 断流术(devascularization operation),手术方式,门体分流手术 （portosystemic shunts）,门静脉压力降低，达到止血，但肝血流量减少，易发生肝性脑病,手术方式,断流手术 (devascularization operation),达到止血目的，入肝血流量没有减少，但门静脉压力没有降低,手术治疗 2、严重的脾大、脾亢：脾切除术 3、顽固性腹水：TIPS、腹腔
7、-上腔静脉 转流术 4、肝移植,手术方式,微创手术进展,Da vinci S 4臂机器人系统,【护理诊断及合作性问题】,1、焦虑恐惧：长期患病及反复上消化道出血、对手术及预后有顾虑有关 2、营养失调：低于机体需要量，与肝功能损害及胃肠道消化吸收功能不良等有关 3、有体液不足的危险：与上消化道大出血至血容量急骤下降、有效循环血量减少有关 4、潜在并发症：腹腔内出血、肝性脑病、肠系膜静脉血栓形成、感染,【护理目标】,焦虑、恐惧减轻，肝功能及全身营养状况得到改善，维持正常体液平衡，术后并发症能得到有效预防或及时发现和处理。,术前护理措施,1、卧床休息 可减轻肝脏代谢方面的负担，减少腹内压力增高引起食
8、管胃底静脉曲张破裂出血的危险 2、心理护理 了解患者心理，做好解释及思想工作，安定患者情绪，增强患者战胜疾病的信心，保证治疗及护理计划顺利实施。,3、改善营养状况 术前饮食给予高糖、高维生素、低脂饮食，肝功能较差者，应限制蛋白质的摄入量。 适当使用护肝药物 静脉输注支链氨基酸、新鲜的全血及维生素K,4、预防食管胃底曲张静脉破裂出血 饮食不可过热，避免进干硬、刺激性强的食物，宜进无渣半流质饮食，药片应研粉冲服；避免咳嗽、呕吐等使腹内压升高的因素 术前一般不放置胃管 避免劳累、腹内压增高而病情加重,5、恢复血容量 绝对的卧床休息 迅速建立静脉通道恢复血容量，宜输新鲜血,6、分流术前护理 前3日进行
9、肠道准备，每日口服新霉素、甲硝锉等肠道杀菌药物，减少肠道内胺的生成，防止术后发生肝性脑病 术前1日进行清洁灌肠（用酸性液，禁用肥皂水），避免术后肠道内积气压迫血管吻合口而导致吻合口破裂,术后护理措施,体位与活动 分流术后一般应卧床休息1周，术后48小时内取平卧或低半卧位，避免腹内压增高 避免受凉感冒，保持大便通畅，以防吻合口破裂 分流术后短期内右下肢水肿，可适当抬高下肢,病情观察 生命体征、神志、面色 常见并发症 腹腔内出血 肝性脑病 肠系膜血栓形成 伤口感染：切口、腹腔、肺、泌尿,健康教育,向病人讲解病因、症状，避免引起腹内压增高因素，一旦有出血征象，立即就诊 指导合理饮食，适当的活动 养成
10、健康的生活习惯 注意自身的防护，软毛刷刷牙，防止外伤 保持心情舒畅 保护肝功能，定期复查,1门静脉的正常压力是 A1525cmH20 B1524cm H20 C1324cm H20 D1325cm H20 E1424cm H20,2门静脉高压症食管一胃底静脉破裂出血造成病人死亡的主要原因是 A失血性休克 B腹水 C感染 D肝功能衰竭 E多器官功能衰竭,门静脉高压症可引起哪种肛管疾病 A肛裂 B肛瘘 C直肠脱垂 D痔 E直肠息肉,门静脉高压症并发上消化道出血，首选有效的止血措施 A三腔二囊管压迫 B分流术 C断流术 D脾切除术 E输血,5门静脉高压症病人在手术前不放置胃管，主要原因是 A影响病人
11、休息 B容易丢失消化液 C容易引起呕吐 D易损伤食管曲张静脉 E影响胃肠功能,6门静脉高压症行分流术后病人，控制蛋白质摄人的主要理由是 A影响胶体渗透压 B减少血氨形成 C预防过敏反应 D预防消化不良 E防止加重肝脏负担,7门静脉高压症病人的饮食护理，下列哪项是错误 A有食管静脉曲张者，应给无渣半流质饮食 B高蛋白饮食 C高糖，低脂饮食 D有腹水者，控制入水量 E食管静脉曲张破裂大出血者应禁食,8门静脉高压症术前护理哪项有错 A避免劳累 B避免食物过热、过硬、刺激 C绝对卧床 D常规放置胃管 E避免腹压增加,9门静脉高压症食管静脉曲张破裂出血最易并发 A肝坏死 B肝性脑病 C急性肾功能衰竭 D
12、腹水、胸水 E脾大、脾功能亢进,10关于门静脉高压症的术后护理，下列哪一项是错误的 A定期监测生命体征 B观察腹腔引流液的性质及颜色 C分流手术后取半坐卧位 D卧床1周 E观察病人有无意识改变,11防止门静脉高压症分流术后出血，手术后卧床 A1d B3d C1周 D2周 E1个月,12门腔静脉分流术后2d内，应注意观察的并发症是 A血管吻合口破裂出血 B肝性脑病 C血小板过于增高 D肠系膜血管栓塞 E腹腔感染,13下列哪一项不是门静脉高压症病人术前的护理诊断 A焦虑 B体液过多 C营养失调：低于机体需要量 D有出血的危险 E疼痛,14在我国引起门静脉高压征的主要原因是 A酒精性肝硬化 B血吸虫病性肝硬化 C肝炎后肝硬化 DBuddChiari征 E肝外门静脉血栓形成,15肝性脑病患者暂停蛋白质饮食是为了 A减少氨的产生 B减少氨的吸收 C促使氨的转化 D降低血尿素氮 E降低肠道内pH值,谢谢,
