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1、急性心肌梗死心电图演变 （不典型性为主）,什么是心肌梗死？ 心肌梗死就是在冠状动脉粥样硬化的基础上，冠状动脉某一支或多支血管内产生血栓或痉挛导致血流中断，造成其支配或叫供血区心肌发生缺血，继而转变为缺血性坏死。如果急性心肌梗死及时诊断、及时疏通血管可以是可逆的，不及时处理就会转为不可逆的坏死过程。 心肌梗死多发生在中年以后，是冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）主要临床表现之一，可产生严重后果。,动物实验心电图改变情况,冠状动脉供血分布情况与心肌梗死关系,心肌梗死与冠状动脉关系 1、左冠状动脉前降支闭塞：梗塞区在左心室前 壁、 心尖部、侧壁、室间隔前部。左冠状动 脉优势型时还可以有下壁。 2、右
2、冠状动脉闭塞：梗塞区在左心室膈面（下 壁）、室间隔后部、和右心室， 并可累及窦房结和房室结。 3、左冠状动脉回旋支闭塞：梗塞区在左心室高侧 壁、膈面（左冠状动脉占优势时），和左心 房，可累及房室结。 4、左冠状动脉主干闭塞：可引起左心室广泛梗 塞。,心肌梗死与心电图的变化 动物实验用血管钳紧钳住冠状动脉，一般先出现心肌缺血，发生缺血性T波倒置，如钳时间长心肌表会表现为损伤以致坏死，先是出现ST段抬高，然后慢慢回落，在ST段回落中出现Q波逐渐加宽、加深，变成异常Q波。,急性心肌梗死是指冠状动脉主干或分支在动脉硬化及斑快形成的基础上产生血栓栓塞(主要原因）、血管痉挛或外来栓子堵塞而造成所支配的心肌
3、缺血、损伤，并发展到心肌坏死的一种急性疾病。理论上急性心肌梗死发生发展先有T波高耸，进而出现损伤性ST段抬高及坏死性Q波等QRS-T波群改变的一系列心电图演变过程。 部分为胸痛同时出现1小时以上的ST段压低，之后转为抬高或持续压低，T波演变，出现或不出现异常Q波。,不同患者由于冠状动脉堵塞部位不同、程度不同、就诊时间不同、侧枝循环好坏及侧枝循环建立快慢不同而不同。 同时还受发生梗死之初是否及时处理、是否进行融栓治疗等影响。老年人的心肌梗死、小范围的梗死、两侧对称部位的梗死或合并束支阻滞、预激综合征的梗死表现常常不典型。诸多因素使急性心肌梗死的表现各不相同。（本教案重点介绍不典型的心肌梗死演变特
4、征）,作为心电图医师或临床医师要对各种不同的心肌梗死，特别是不典型性心肌梗死的表现有所认识。下面用不同人的心肌梗死心电图及演变加以说明，以加深大家对不典型性心肌梗死心电图的认识。,急性下壁系列心肌梗死,1-1、典型的急性下壁、右室及正后壁心肌梗死：男33岁，胸痛3小时记录图。心电图出现II、III、aVF导联ST段呈凹面向上抬高0.7-0.9mV，I、aVL、V1-V5呈水平型至下斜型压低0.2-0.65mV(镜像现象)，II、III、aVF导联T波高大，电压达0.8-1.05mV，未出现坏死性Q波。本图特点：ST抬高IIIII，对应面V1-V4、aVL导联ST段明显压低。,1-2、急性下壁、
5、右室及正后壁心肌梗死（融栓治疗前）：半小时后复查图ST-T改变与门诊图相似，但出现了二度致高度房室传导阻滞，仍未出现异常Q波。（下壁心肌梗死容易出现房室传导阻滞）,1-3、急性下壁、右室及正后壁心肌梗死：入院后第二次复查图。因ST段抬高IIIII，做V3RV4R及V7-V9导联心电图。V4R导联ST段凹面抬高0.2mV，V7-V9导联ST段弓背型抬高约0.4mV。故诊断急性下壁、右室及正后壁心肌梗死。（遇此情况首次图应记录十八导联）,1-4、急性下壁、右室、正后壁心肌梗死：第二天复查图。抬高的ST段与压低的ST段均明显恢复。II、III、aVF、V5、V6导联R波电压降低达50%以上。II、I
6、II、aVF、V3R-V4R，V6-V9导联T波由正向转倒置，V6转双向。III、aVF导联出现明显Q波，电压大于1/2R，无明显粗钝（边界性Q波）。,1-5、急性下壁、右室、正后壁心肌梗死：第三天复查图。ST段及 Q波与第二天相似，但II、III、aVF、V6导QRS电压稍增高，倒置T 波加深，II、III、aVF导联达冠状T波标准，V5导T波转倒置，V4导 联T波转低平， III、aVF导联Q波稍加深，II导联出现小Q波。,1-6、急性下壁、右室、正后壁心肌梗死：第四天复查图。II、III、aVF导联ST段进一步回落接近正常。倒置T波变浅，改变幅度达0.3mV。II、III、aVF导Q波稍
7、变浅。,1-7、急性下壁、右室、正后壁心肌梗死：第七天复查图。II、III、 aVF导联ST段进一步回落接近正常。倒置T波变浅，改变幅度达0.2- 0.3mV。II、aVF导Q波稍变浅。（V5V6导联QRS电压及T波演变属梗死边缘缺血所致）,2-1、不典型性急性下壁心肌梗死（初1-2天不典型） ：男42岁，胸痛1小时记录图。此患者心肌梗死首次图无明显异常。因胸痛未缓解收入院观察。此后全部心电图仅以QRS电压、电轴及T波改变为主要表现。,2-2、急性下壁心肌梗死：第二天复查图。此图与首次图对比肢导联QRS电压发生改变。II、III、aVF导联R波降低0.3-0.5mV,额面电轴由正60转为+30
8、 ,Q波加深0.05mV。各导联T波电压也响应降低，其中III导联由正向转为双向。,2-3、急性下壁心肌梗死：第二天下午复查图。与上午对比II、III、aVF导联Q波稍加深，R波稍降低，III、aVF导联T波转倒置，II导联T波转为低平。,2-4、急性下壁心肌梗死：第三天下午复查图。II、III、aVF导R波电压升高与首次图相似，III、aVF导联倒置T波加深，II导联T波由低平转倒置，aVR导联T波由倒置转低平，V6导联T波由正向转低平，Q波改变不明显。,2-5、急性下壁心肌梗死：第五天下午复查图。II、III、aVF导R波电压与前次图相似，倒置T波稍变浅，余无明显改变。,2-6、急性下壁心
9、肌梗死：第十三天复查图。此图与第五天对比III导联R波完全丢失，III、aVF导联倒置T波稍加深，其中III导联加深达0.2mV，aVR导联T波转为倒置，V5、V6导联T波由低平转为正向。（V5V6导联QRS电压及T波演变属梗死边缘缺血所致）,3-1、急性下壁心肌梗死（误诊变异性心绞痛）（王瑞祺）男84岁，胸痛2小时记录图。心电图表现为II、III、aVF导联ST段凹面向上抬高0.1-0.25mV，I、aVL、V2-V5导联ST段水平型压低0.05-0.1mV，未出现异常Q波。有频发房性早搏伴室内差异传导。,3-2、急性下壁心肌梗死：此图为五个半小时后记录图。此图肢导联特别II、III、aVF
10、导联QRS电压降低，额面电轴由+60度变为+8度，III导联Q波加深约0.1mV ，II导联T波由正常转低平，III、aVF导转为浅倒置，对应面压低的ST段基本恢复。,3-3、急性下壁心肌梗死：此图为次日记录图。此图III、aVF导联R波进一步降低，Q波符合异常Q波标准。I、aVL、V5、V6导联T波转低平或浅倒置，而II、III、aVF导联T波转为正向或低平双向。,3-4、急性下壁心肌梗死：此图为第三天记录图。此图II、III、aVF V5、V6导联T波转为倒置，I、aVL、V3-V6导联（对应面）ST段又转为轻度水平型至近水平型压低，I、aVL导联T波恢复正常。,3-5、急性下壁心肌梗死：
11、此图为第四天记录图。此图除心律转为心房纤维颤动伴室内差异传导、III导联Q波稍加深外，其它无明显改变。,可以发现有无严重心律失常。不少患者有频发的室性早搏以至短阵室速，而临床却无明显症状，不做动态心电图难以发现。如有心律失常，及时给予治疗，以预防猝死的发生。不少冠心病患者猝死家中或工作岗位上就是忽略了必要的动态心电监测的结果；评价心脏病患者日常生活能力，指导病人进行康复锻炼，以提高病人的生活质量与预防盲目锻炼使病情加重，也可以作为劳动鉴定的依据。,3-5、急性下壁心肌梗死：此图为第六天记录图。转复为窦性心律。 肢导联特别R波进一步丢失，肢导联QRS由电压正常转为低电压，对应面ST段及T波均明显
12、恢复。,4-1、急性下侧壁、正后壁心肌梗死（就诊时间长ST-T演变不典型）男56岁，胸痛6小时记录图。此图表现为II、III、aVF、V6导联R波丢失，V7-V9导联呈QS波，V3R、V1、V2呈R型或Rs型，II、aVF、V6-V9导联ST段呈上斜型或近水平型抬高0.1- 0.15mV ，T波正向，提示急性下侧壁正后壁心肌梗死。,4-2、急性下侧壁、正后壁心肌梗死：此图为次日图，与首次图对比V6导联由rs型转为qs型，V5导联R波电压降低，V3R、V1、V2导联R波电压增高，余无明显改变。,4-3、急性下侧壁、正后壁心肌梗死：此图为第三日图，与第二天图对比V7-V9导联T波转轻倒置，I、V5
13、、V6导联T波转为双向，余改变不明显。,4-4、急性下侧壁、正后壁心肌梗死：此图为第五日图，与第三天图对除T波普遍降低外无明显改变。,4-5、急性下侧壁、正后壁心肌梗死：此图为第七日图，与第三天图对比I、V5-V9导联T波又转为正向、V1-V4导联T波降低外余无明显改变。,5-1、急性下侧壁、正后壁心肌梗死（田春海）：胸痛约1小时入院首次记录图。此图仅V4导联ST段近水平型压低0.125mV、V9导联Q波大于1/4R，余无明显异常。 （本患者首次图仅对应面ST段压低，其后ST段演变不典型，主要演变为QRS电压、电轴、T波改变）,5-2、急性下侧壁、正后壁心肌梗死：7小时后复查图,与前图对比肢导
14、联、V5-V9导联QRS电压降低,V3R、V1导联由R/S1，V2导联由R/R=1转为R/S1，aVR导联出现终末r波,肢导及V5V6导联T波降低,V7-V9及导联T波由正常转为平坦,V3R-V5R导联T波由倒置转为平坦，V7-V9导联Q波加深、增宽，符合异常Q波标准。,5-3、急性下侧壁、正后壁心肌梗死：第二天复查图，与首次图对比II、III、aVF、V6导联R波电压较前降低，达低电压标准，电轴转左偏，其中II导联由rs型转为qrs型，V1、V2导联R/S比值加大（对应面电压增高）, S波电压明显减小。aVR导联Q波变浅，R波增高。,5-4、急性下侧壁、正后壁心肌梗死：此图为第三天复查图。此
15、图与前图及首次图对比II、aVF、V7-V9导联QRS均转为qs型，V6导联Q波加深，R波显著降低，V3R、V4R及V1导联R波明显增高（对应面电压增高） ，V1导联S波消失，V6-V9导联T波转双向或倒置。,5-5、急性下侧壁、正后壁心肌梗死：此图为第八天复查图。心电图 与第三天对比I、aVL、V6导联T波由正向或双向转倒置，V5导联由 正向转双向，II导联由正向转低平，aVR导联由倒置转平坦，余无 明显改变。,6-1、急性下壁、正后壁心肌梗死：此图为心前区疼痛约40分钟就诊记录图：窦性P波，心率48次/分，P-R间期0.22-0.28s，P波宽0.13s ，QRS时限0.14s，呈CRBB
16、B图形。I、V4-V6导联ST段水平型至略下斜型压低0.05- 0.30mV，I、II、aVLV4-V6导联T波低平、双向或倒置。诊断：1、窦性心动过缓。2、双束支传导阻滞（完右+左支一度阻滞）。3、ST-T改变。（吕家忠）,6-2、急性下壁、正后壁心肌梗死：此图为前图20分钟后记录图。 阵发性室性心动过速。心率173次/分，P波不清，R-R基本整齐，电轴-80度， QRS时限0.15s，呈完全性左束支阻滞图形。符合阵发性室性心动过速诊断标准，注意此图II、III、aVF导联ST段明显抬高，对应面ST段回J点明显压低。（胸痛ST段压低后出现室速、颤应考虑心肌梗死所致，必须查心肌酶）,6-3、急性下壁、正后壁心肌梗死：电除颤转复后图：表现为心房 扑动（2：1-4：1传导），不完全性右束支阻滞。与第一次图对比QRS电轴由不偏转为左偏， ，II、III、aVF导联出现异常Q波，对应面压低的ST段恢复，II、III、aVF导联T波由正向低平转倒置，V4V5导联T波倒置变浅。（注意电除颤一
