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1、中东呼吸综合征诊疗 （Middle East Respiratory Syndrome，MERS）,从全球第一例MERS患者于2012年9月确诊开始，截至今年6月18日，据世界卫生组织(WHO)公布数据显示，全球累计实验室确诊的感染MERS病例共1349例，其中514例死亡(病死率38%),2012年6月13日，沙特阿拉伯的一名60岁男子被送入当地医院。入院治疗时他已经持续了7天的发烧、咳嗽、浓痰和气短。在医院治疗11天后，病人因呼吸衰竭和肾功能衰竭而死亡。,全世界首例MERS病例,韩国患者入院前37小时还原 5月25日韩医曾发出最后劝告 5月26日中午12时50分病毒“落地”香港。 5月26
2、日下午3时开始向广东逼近 5月26日晚上7时 进入惠州后，从26日晚上7时至28日凌晨2时30分，金某携带病毒在惠城区游走。根据目前所有的公开报道，金某的足迹主要落在惠城区仲恺路附近，住过两家酒店，帮衬过两家食肆，以及参加了LG伊诺特公司LED品质交流会。,5,概况,截至2015年6月18日，全球共有25个国家累计报告MERS实验室确诊病例1349例，其中死亡514例，病死率38%。 97%的病例发生在中东。 其他国家病例均和中东有流行病学关联，中东以外地区尚为发现原发感染病例。 韩国5月20日确诊有MERS 我国5月28日发生1例输入性病例。,韩国疫情,截止2015年6月18日：患病人数16
3、5人；18人状态不稳定；死亡23人；隔离10342人。 已出现第四代病例 四大新动向：患者呈现年轻化趋势，病毒传播距离变大，病毒传播力变强，病毒潜伏期变长 WHO评价：韩国MERS疫情“严重而复杂”，但仍然可控（2014.6.14）,病毒传播力变强?,韩国首例患者(68岁)竟然传染了30个人，第14个确诊患者(35岁)甚至传染了70多个人，第15例患者(35岁)和第16例患者(40岁)也传染给很多人,WHO对韩国的具体评价,事实：韩国当前的疫情已经“严重”而“复杂”，此后将会有更多新的病例不断冒出。韩国所采取的疫情防控措施已经起到了一定的效果，对此大家应该感到些许的欣慰。韩国所有的MERS感染
4、病例均发生于医疗机构内，暂无迹象显示MERS疫情会在社区内大规模传播。凡是可能与MERS病患有过接触者都会被隔离。 预判： 到疫情完全结束的时候，也要保持警戒状态，持续强化履行发病监控预防措施”。 批评：对于从一名感染的游客（第1例患者）迅速蔓延为大规模感染一事，联合调查团认为是事前准备工作不足，医院内对传染的防御较弱。并指出韩国的医疗界对MERS并不了解，也没预想到会发生。 表扬：韩国政府的应对水平越来越高，已经达到了很高的水平，目前一些被认为是有必要的措施已在制定当中,白色口罩成韩国街头统一装扮？,新郎新娘和宾客都脸蒙白色口罩,韩国政府被打上“不信任烙印”？,MERS为何唯独在韩国传播如此
5、迅速 第一，MERS病毒在气温和湿度过高的环境下难以生存，而目前韩国天气干燥，气温适中，给病毒滋生提供了有利环境。 第二，韩国医院的环境造成了病毒大面积传播。韩国医院病房空间狭小，患者之间易产生密切接触。加上家属在病房看护病人、家属或亲朋好友到病房探望等文化，致使病毒轻易蔓延。 第三，患者中免疫力较低的高龄患者居多。韩国的MERS确诊患者中，65岁以上患者达15例，5例死亡病例中4例为老年人。 第四，政府应对不及时，疫情防控出现漏洞，更让病毒有机可乘。首例患者在发生症状后的10天未被隔离，在此期间有多人感染。第14例、第16例患者在未被隔离的状态下转移到其他医院，导致出现第二代人传人病例。,M
6、ERS与SARS比较传染性更低？,WHO：MERS由冠状病毒引起，症状与2002-03年肆虐中国和亚洲地区的SARS类似，但死亡率相对更高，不过传染性相对更低。目前尚无有效治愈该病的药物，也没有疫苗可以预防,15,流行病学,传染源：单峰骆驼可能为MERS-CoV的中间宿主。 传播途径：人可能通过接触含有病毒的单峰骆驼的分泌物、排泄物、未煮熟的乳制品或肉而感染。 人际间主要通过飞沫经呼吸道传播，也可通过密切接触患者的分泌物或排泄物而传播。已具备一定的人传人能力。 易感人群：各年龄段都可发病，但合并基础疾病者易发展为重症,流行病学,流行地区：中东地区（10个：沙特、阿联酋、约旦、卡塔尔、科威特、阿
7、曼、也门、埃及、黎巴嫩和伊朗）、欧洲（8个：法国、德国、意大利、英国、希腊、荷兰、奥地利和英国）、非洲（2个：突尼斯和阿尔及利亚）、亚洲（4个：马来西亚、菲律宾、韩国、中国）与美洲（1个：美国）等25个国家报告。 聚集性病例：包括沙特、韩国、阿联酋、英国、法国等在内的国家报告了十余起聚集病例，多发生在医院和家庭。,韩国第一例MERS传播路径图（截止6月3日）,沙特一起医院感染暴发,发病机制和病理,MERS的发病机制可能与SARS有相似之处，可发生急性呼吸窘迫综合征和急性肾功能衰竭等多器官功能衰竭。,冠状病毒入侵首先通过表面的S蛋白和（或）HE蛋白与宿主细胞的表面受体DPP4相结合,病理主要表现
8、为：肺充血和炎性渗出、双肺散在分布结节和间质性肺炎。从目前中东呼吸综合征病例的发展进程来看，可能存在过度炎症反应。,下面的研究显示，MERS病毒可以在肺内、尿和便中存在，而且存在时间很长。,我国首例MERS目前病情,连续10天无发热,间中咳嗽,无明显咳痰,胸片显示双肺仍然有炎症,但渗出较前减少。病情整体趋于稳定好转。 什么时候解除隔离,仍要看检测指标,必须在血液、痰液、粪便这三个标本检测中若同时出现两次阴性,才能解除隔离。目前相关标本检测结果是血液已经呈现阴性,但痰液、粪便检测仍间中有阳性。提示仍存在院内感染的风险,23,临床表现,潜伏期：2-14天 早期主要表现为发热、畏寒、乏力、头痛、肌痛
9、等 随后出现咳嗽、胸痛、呼吸困难，部分病例还可出现呕吐、腹痛、腹泻等症状。 重症病例多在一周内进展为重症肺炎，可发生急性呼吸窘迫综合征、急性肾功能衰竭、甚至多脏器功能衰竭。 部分病例可无临床症状或仅表现为轻微的呼吸道症状，无发热、肺炎等。,入院第一天,入院二天后,全世界首例MERS病例影像表现,26,临床表现,重症高危因素 年龄大于65岁。 肥胖。 患有其它疾病（如肺部疾病、心脏病、肾病、糖尿病、免疫功能缺陷等）。,韩国死亡23例,在23例死亡病例中，男性16人(70%)，女性7人(30%)。按年龄来看，60岁以上年龄段最多，有8人，其次是70岁以上7人、50岁以上4人、80岁以上3人、40岁
10、以上1人。 在死亡病例中，21人有慢性疾病或属于高龄人群，比例高达91%。,28,实验室检测,血常规、生化等常规实验室检测缺乏特异性，可有淋巴细胞、血小板减少，ALT、AST等升高。部分患者肌酸激酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶、肌酐等升高。,29,实验室检测,病原学相关检查： 病毒核酸检测。 病毒分离。 血清MERS-CoV抗体。 留取多种标本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽或气管抽取物、痰或肺组织、血液和粪便）进行检测，以下呼吸道标本阳性检出率最高。,30,诊断,疑似病例 符合流行病学史和临床表现，但尚无实验室确认依据。 流行病学史：发病前14天内有中东地区或疫情暴发地区旅游或
11、居住史；或与疑似/临床诊断/确诊病例有密切接触史。 临床表现：难以用其它病原感染解释的发热，伴呼吸道症状。,31,诊断,临床诊断病例 满足疑似病例标准，仅有实验室阳性筛查结果（如仅呈单靶标PCR或单份血清抗体阳性）的患者。 满足疑似病例标准，因仅有单份采集或处理不当的标本而导致实验室检测结果阴性或无法判断结果的患者。,32,诊断,确诊病例（具备下述4项之一） 至少双靶标PCR检测阳性。 单个靶标PCR阳性产物，经过基因测序确认。 从呼吸道标本中分离出中东呼吸综合征冠状病毒。 恢复期血清中东呼吸综合征冠状病毒抗体较急性期血清抗体水平阳转或呈4倍以上升高。,利川诊断疑似病例,流行病学史：发病前14
12、天内有中东地区和疫情暴发的地区旅游或居住史；或与疑似/临床诊断/确诊病例有密切接触史（最重要） 临床表现：上呼吸道感染（难以用其他病原感染解释的发热，伴呼吸道症状）。,治疗-基本原则（一）,治疗场所：疑似、临床诊断和确诊病例应在具备有效隔离和防护条件的医院隔离治疗；危重病例应尽早入重症监护室（ICU）治疗。转运过程中严格采取隔离防护措施。 2.一般治疗与密切监测。 3.抗病毒治疗。目前尚无明确有效的抗MERS冠状病毒药物。 4.抗菌药物治疗 5.中医中药治疗,36,治 疗,抗病毒治疗（宜在发病早期应用） 体外实验证实，利巴韦林联合干扰素-2b有明显的抗病毒效应。 临床研究显示，利巴韦林联合干扰
13、素-2a，可改善14天生存率，但对28天生存率无显著影响。(注意药物的副作用） 干扰素主要副作用 发热、流感样症状；白细胞、血小板减少。 利巴韦林主要副作用 消化道症状；贫血。,37,治 疗,抗菌药物和液体管理： 合并细菌感染，给予经验性抗生素治疗。 合并SARI但没有休克证据时给予保守的液体管理。,38,治疗,不建议大剂量激素治疗。易出现下列不良事件 机会性感染。 缺血性坏死。 医院获得性感染。 病毒复制活跃。,治疗-重症病例的治疗建议（二）,重症和危重症病例的治疗原则是在对症治疗的基础上，防治并发症，并进行有效的器官功能支持。实施有效的呼吸支持（包括氧疗、无创有创机械通气）、循环支持、肝脏
14、和肾脏支持等,40,治疗,SARI/ARDS患者氧疗： 出现严重呼吸衰竭，低氧血症（SpO290%）和休克患者给予氧疗。 氧流量起始给予5L/min，SpO290%，妊娠患者目标为SpO292-95%。 尽早给予机械通气。 肺保护策略。,41,出院标准,体温基本正常、临床症状好转，病原学检测间隔2-4天，连续2次阴性，可出院或转至其他相应科室治疗其他疾病。,MERS疫情形势研判,世界卫生组织驻华代表施贺德日前表示,MERS类疾病的传播将是人类常态。而且,我国与韩国、中东地区人员往来较多,特别是目前韩国疫情出现了暴发,经过专家研判,认为MERS疫情输入中国风险显著增加。,关键之关键,高度警惕：6月10国家卫计委毛群安说，MERS疫情输入风险显著增加 标准预防 对所有发热病人预检分诊，详细流行病学史追问是关键，落实首诊医师负责制 一旦疑似，立即隔离 防止院内感染及暴发 内紧外松,应对MERS来袭,警惕莫斯来利川， 临床表现似感冒。 流行病学必追问， 疑似病例就隔离。 标准预防最重要， 额外预防保平安。 莫斯来袭我不怕， 医患健康笑哈哈。,
