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1、第四章,重 症 监 护,学习目标：,1.了解ICU的管理。 2.熟悉ICU的感染控制，ICU病人的治疗原则. 监护分级。 3.掌握ICU 的设置，病人的收治程序和监护内容。 4.掌握常用监护技术。,Contents,重症监护病房（ICU）的组织、与管理,ICU病人的收治程序，对象与治疗原则,监护内容及分级,常用重症监护技术,第一节：重症监护病房（ICU）的组织、与管理,ICU（intensive care unit）：是应用现代医学理论，利用高科技现代化医疗设备，对危重病病人进行集中监测，强化治疗的一种特殊场所,一、ICU的设置,（一）ICU模式 ICU模式主要根据医院模式和条件决定，可 分为
2、一下几种： 综合ICU:独立的临床业务科室，收治各科的危重病人，其抢救水平代表医院的最高水平。,（一）ICU模式,专科ICU：专门收治某个专科的危重病人。如心内ICU（CCU）、新生儿ICU（NICU）、呼吸内科ICU（RICU）等。 部分综合ICU：介于专科和综合之间，由医院内较大的一级临床科为基础组成的ICU，如外科、内科、麻醉科ICU等。 目前，国内ICU发展趋势仍然以综合性和专科ICU为主。,（二） ICU规模,1.床位 ：一般综合性医院综合ICU床位数占全院总床位数1%-2%，发达国家为5%-10%。一般以8-12张较为经济合算。每张面积20，以25为宜，室温20-22，湿度50%-
3、60%。 2.中心监护站设置原则：位置在所有病床中央地区,3.人员编制：目前国内外尚无统一规定，一般综合性ICU要求 医生/床位（1.5-2）/1 护士/床位=（3-4）/1,4.ICU装备： 常用监测设备： 多功能生命体征监测仪、呼吸功能监测装置、血气分析仪、血流动力学监测设备、血氧饱和度监测仪、心电图机等。影像学设备包括床边X线机和超声设备。,（二）ICU规模,治疗设备： 输液泵、注射泵、呼吸机、心脏除颤仪器、临时心脏起搏器、主动脉内球囊反搏装置、血液净化装置、麻醉机等。,除颤仪,除颤器的应用,能量 200360j，不宜超过4次 电极板放置位置 右胸骨旁锁骨中线24肋间（STERNUM心底
4、） 左乳头外侧第45肋间与腋中线的交点（APEX心尖） 两电极板的距离不小于10cm,二ICU的管理 1.ICU的基本功能,转运过程中生命支持,对各种检验结果做出快速反应,持续性生命体征监测和有创血流动力学监测,有心肺复苏能力,呼吸道管理及氧疗,心脏临时性起搏,掌握各种检测技术操作,进行肠外静脉营养支持的能力,对各个脏器较长时间支持的能力,二、ICU的管理,规章制度 执行制定完善的各种规章制度是做好抢救工作的基本保障。如各级医务人员岗位责任制。出室入室、转送病人制度，查房制度，交接班制度，消毒隔离制度，探视制度，观察记录制度，设备的使用、维修、保养制度等。,二、ICU的管理,组织管理 ICU实
5、行院长领导的科主任负责制，科主任负责科内全面工作，定期查房组织会诊和主持抢救任务 医生的配备模式：固定与抢救相结合 护士长负责监护室的管理工作 护理队伍是ICU的主体,二、ICU的管理,提倡团结协作精神 ICU较普通病房更加强调提倡团结协作精神，包括护理队伍内部、医疗队伍内部、医护之间及其他临床科室、辅助科室之间能够团结协作，做到配合默契，在转送、抢救病人时各部门工作能及时到位，配合有序,三、ICU的感染控制,ICU是医院内感染的高发区，细菌耐药比普通病房更为普遍。 原因： 病人病情重，病种复杂，感染的病人相对较为集中，病人机体免疫力降低，易感性增加，侵入性操作技术大量用于诊断和治疗，常住细菌
6、大都是对多种抗生素耐药的菌株等。,ICU感染控制措施主要包括：,1.隔离病人 2.限制人员出入 3.严格更衣、换鞋 4.养成勤洗手习惯 5.保持创面、穿刺和插管部位无菌 6.尽量使用一次性医疗护理用品 7.严格执行消毒隔离制度,8.清洁室内卫生 9.合理使用抗生素 10.引流液和分泌物常规，多次做细菌培养 11.加强口腔护理 12.气管切开及介入性治疗如病情允许应尽早终止,消毒隔离制度,ICU感染控制措施,清洁室内卫生,隔离病人,引流液和分泌物常规，细菌培养,合理使用抗生素,加强口腔护理,严格更衣、换鞋,限制人员出入,勤洗手,保持创面、穿刺和插管部位无菌,一次性医疗护理用品,气管切开及介入性治
7、疗如病情允许应尽早终止,第二节：ICU病人的收治程序、对象与治疗原则,是不是有病情变化的病人，都应该收住ICU治疗？,思 考,ICU病人收治程序,病人的转出,做好病人家属的工作,医嘱的执行,护理评估,病人的交接,床单位准备,一、ICU病人收治程序与对象,收治对象 1.创伤、休克和感染等引起多器官功能衰竭病人 2.心脏脑复苏术后需要对其功能进行较长时间支持者 3.严重的多发性复合伤病人 4.物理、化学等因素导致的危急病症，如中毒、溺水、触电、虫咬伤和中暑者,一、ICU病人收治程序与对象,收治对象 5.有严重并发症的如心肌梗死、严重的心律失常、急性心力衰竭和不稳定心绞痛病人 6.术后重病人或者年龄
8、较大，术后易发生意外的高危病人 7.严重水、电解质、渗透压和酸碱失衡病人 8.严重代谢障碍性疾病 9.各类大出血、突然昏迷、抽搐和呼吸衰竭等,一、ICU病人收治程序与对象,引起各系统器官功能不全的支持者 10.脏器移植术后需要加强护理者,ICU病人的治疗原则,第三节：监护内容及分级,每位入住ICU的病人监护内容一样吗？为什么？哪些监测更重要？,一、监护内容,按照应用的顺序，监护内容依次为：心率、心电图、动脉血压、体温、脉搏、动脉血氧饱和度、中心静脉压、血常规、血浆电解质、动脉血气、肝肾功能、肺毛细血管楔压、心排血量等项目,监护级别,Block Diagram,二、监护分级,监测的分级是人为划分
9、的，监测项目应根据具体情况而随时变化，尤其是重症病人，病情变化快，监测的项目应随时调整，不可一成不变，危重病病人常涉及许多器官功能但主要是呼吸和循环功能。因此，对呼吸和循环功能的监测更为重要。,第四节 常用重症监护技术,成人正常体温平均值及正常范围,部位 平均温度 正常范围 口温 37.0 36.337.2 肛温 37.5 36.537.7 腋温 36.5 36.037.0,第四节：常用重症监护技术,第四节：常用重症监护技术,2.测温部位： 1）直肠温度：接近中心体温，恒定，常用， 但易受粪便影响。 2）食管温度：咽喉部或食管下端 3）鼻咽温度：间接了解脑部温度 4）鼓膜温度：与脑温非常接近
10、5）口腔和腋下温度：口温高于腋下0.3-0.5摄氏度，腋温加0.51度与直肠温度接近。,2019/10/17,45,口温测量(oral temperature) *,肛温测量 (rectal temperature)*,腋温测量(axillary temperature),体温测量的不同部位及方法示意,第四节：常用重症监护技术,3.异常体温 可分为发热和体温降低两种 体温降低： 1）浅低温32-35 2）中低温：25-31.9 3）深低温：24.9 病情十分危重，循环衰竭，抵抗力极度下降,发热程度的分级（以口腔温度为例）,分度 温度范围 低热 37.338.0 中等热 38.139.0 高热
11、39.141.0 超高热 41 以上,常见热型（common fever type),热型：体温曲线的形态 1. 稽留热 (Continued fever) 定义：体温持续在3940左右，达数天或数月，24h波动范围不超过1。临床意义：见于肺炎球菌肺炎、伤寒等 2. 弛张热 (remittent fever) 定义：体温可达39以上，24h内温差达1以上，体温最低时仍高于正常水平。 临床意义：多见于败血症、风湿热、化脓性疾病等。,热型,3.间歇热 (intermittent fever)定义：体温骤然升高至39以上，持续数小时或更长，然后下降至正常或正常以下，经过一个间歇，又反复发作,即高热期
12、和无热期交替出现。 临床意义：见于疟疾等。 4.不规则热 (irregular fever)定义：发热无一定规律，持续时间不定。临床意义：多见于流行性感冒，癌性发热等。,呼吸功能监护,作用 诊断呼吸功能障碍的类型和程度 评价病人呼吸功能状态 掌握高危病人呼吸功能的动态变化,以估计病情和调整治疗方案，指导呼吸治疗的实施、调整或撤离 对呼吸治疗有效性做出合理评价,细胞内氧化代谢,组织换气,O2,CO2,CO2,肺,血液循环,组织细胞,O2,肺通气,肺换气,外呼吸,气体在血液中运输,内呼吸,呼吸全过程示意图,1.呼吸运动的观察,1）呼吸频率 正常成人：1620次/min 小儿随着年龄增大，频率降低
13、新生儿40次/分，1岁25次/分 呼吸频率的增快或减慢，提示可能发生呼吸功能障碍,呼吸形态：胸式、腹式,频率异常：,呼吸过速 ( tachypnea，气促) 特点：呼吸频率24 次/分 见于：发热、疼痛、甲亢 体温每升高1，呼吸频率增加34次/分 呼吸过缓 (bradypnea) 特点：呼吸频率12次/分 见于：颅内压增高、巴比妥类药物中毒,常见异常呼吸,深度异常,深度呼吸 又称：库斯莫氏(Kussmauls)呼吸 特点：深长而规则的呼吸（酸中毒大呼吸） 见于：糖尿病酮症酸中毒、尿毒症酸中毒 浅快呼吸 特点：浅表而不规则 见于：呼吸肌麻痹、肺与胸膜疾病、濒死者,节律异常,潮式呼吸 又称：陈-施
14、 (Cheyne-Stokes)呼吸 特点：浅慢深快浅慢暂停，周而复始 见于：CNS疾病（脑炎、脑膜炎、巴比妥中毒） 间断呼吸 又称：毕奥氏(Biots)呼吸 特点：呼吸和呼吸暂停现象交替出现,声音异常,蝉鸣样(strident)呼吸 特点：吸气时产生一种极高的似蝉鸣样音调 出现“三凹”征：吸气时，锁骨上窝、胸骨上窝、肋间及腹上部软组织内陷。 见于：喉头水肿、喉头异物 鼾声(stertorous)呼吸 特点：呼吸时发生一种粗大的鼾声 见于：昏迷者,型态异常,胸式呼吸减弱、腹式呼吸增强 见于：肺、胸膜或胸壁疾病 腹式呼吸减弱、胸式呼吸增强 见于：腹部疾病 点头呼吸：吸气时，下颏向上移动，呼气时重
15、返原位，类似点头状。多见于垂危病人。 原因：胸锁乳突肌收缩,二、呼吸功能测定（通气、换气功能）,1.肺容量的监测 1）潮气量(VT) 在平静呼吸时， 每次吸入或呼出的气体量。 正常值：5-7ml/kg 2）肺活量(VC) 最大吸气后所呼出的气体量。 正常值：30-80ml/kg 机械通气的指证之一： VC15ml/kg,3）功能残气量(FRC) 定义：平静呼气后，肺内残留的气体量，可以衡量肺泡是否通气过度。 正常成人比值为：20%-30% 作用 气体缓冲，使肺泡分压在呼吸周期中保持相对恒定。,肺总量,肺活量 残气,深吸气量 功能残气量,补吸气量,潮气,补呼 气量,残气,肺容量及其组成,2.肺通气功能测定 A.每分钟通气量(VE) 静息状态下，每分钟呼出或吸入的气量 是潮气量与呼吸频率的乘积。 正常值：男6.6L/min 女4.2L/mim B.每分钟肺泡通气量(VA) 静息状态下，每分钟吸入的气量中能够到达肺泡进行气体交换的有效通气量。 正常值：70ml/s VA=(VT-VD)*RR,生理无效腔（VD）是解剖无效腔和肺泡无效腔的总和，容积约为150ml。解剖无效腔指口、鼻、气管和细支气管这一段呼吸道。肺泡无效腔指一部分在肺泡中未能与血液发生气体交换的空间,最大通气量（MVV）：单位时间内病人尽力所能吸入或呼出的最大气量。 检测方法：让病人在15秒内做最大最快
