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1、,心力衰竭诊断与治疗进展,攀钢集团总医院心内科 周双陆 主任医师 联系电 13550953676 E-mail：2321270098,2019年10月17日星期四,证据水平的分级,2019年10月17日星期四,推荐类别,心力衰竭的定义和概念,HF是因心室充盈或射血的任何结构或功能受损所致的一种复杂的临床综合征。HF的主要表现是可限制运动耐量的呼吸困难和疲乏，和可引起肺部及/或内脏充血及/或外周水肿的液体潴留。一些患者有运动不耐受但很少有液体潴留的证据，而另一些患者主诉水肿、呼吸困难或疲乏。因为一些患者没有表现容量超负荷的体征或症状，故术语“心力衰竭”优于“充血性心力衰竭”。因为HF主要是基于仔
2、细地询问病史和体格检查的一种临床诊断，故对HF没有单一的诊断试验。,心力衰竭的定义和概念,由于心脏受类部位不同以及个体间病理生理状态存在差异，因此上述两种临床表现不一定同时出现。有些患者仅有呼吸困难、乏力而无明显液体潴留，另一些患者则主要表现为水肿但无明现呼吸困难。 心力衰竭不等同于心肌病或左心室功能不全，它代表的是一种临床综合征，以呼吸困难、乏力和液体潴留为特征，采用NYHA标准进行分级（即心衰的诊断靠症状和体征）。,心力衰竭的定义和概念,组成两个心室的肌肉束是相连的，两个心室还有共同的室间隔，而且体、肺循环血流动力学异常发展到一定阶段也会相互影响。因此，左心衰和右心衰是分别用于描述肺循环淤
3、血或体循环淤血的术语，并非指哪个心室的损害更严重。 一般情况下，扩张性心肌病患者左右心室功能多同时受损。而高血压、冠心病患者往往先有左心功能异常，长期肺静脉高压、肺淤血致肺动脉高压后，右室功能也开始受损。,心力衰竭的定义和概念,正常的心功能决定于下列因素： 正常的前后负荷 正常的心肌舒缩功能 正常的心率、节律 正常的瓣膜启闭功能 正常的心包结构 心房心室顺序收缩 左右心室同步收缩,心力衰竭的定义和概念,心力衰竭一定由基础心血管疾病所致 临床上可引起心衰的心血管疾病依此为： 冠心病 高血压病 心肌疾病 心脏瓣膜病 心包疾病 代谢及内分泌疾病,心律失常往往是心衰的伴随、诱发或加重因素,心力衰竭的定
4、义和概念,在所有导致心力衰竭的基础心血管疾病中，以原发性心肌疾病的临床表现最重、预后最差。主要的临床类型就是“重症病毒性心肌炎”和“扩张性心肌病”，目前认为二者之间存在着密切关系。 “重症病毒性心肌炎”往往有下列一项或多项表现： 过缓或过速心律失常致阿-斯发作； 充血性心衰伴或不伴心梗样图形； 心源性休克； 急性肾衰竭； 持续性室速伴低血压； 心肌心包炎,心力衰竭的定义和概念,青年人猝死的尸检资料表明，病毒性心肌炎的发生率为8.6%12.0%，在全部心肌炎患者中，有915%可发展成扩张型心肌病；而所有扩张型心肌病患者中，有1/3是由病毒性心肌炎发展而来。 柯萨奇病毒感染后并非全部致心肌炎，有下
5、列危险因素者易患病： 细菌感染； 环境过冷或过热； 剧烈运动或过度劳累； 精神创伤； 接受放疗或受到辐射； 营养不良 妊娠、分娩或外科手术,心力衰竭的定义和概念,所有的心血管疾病最终都不可避免地要进展到心衰阶段，但进展的速度因人因病而异，所导致的后果一般有下列几种： 在出现心衰症状前因其他原因死亡 因心肌梗死或恶性心律失常猝死 心衰症状得到控制，有较好的生活质量和寿命 心衰进展到不可逆阶段死亡,心力衰竭的定义和概念,初始心肌损伤一旦出现，即使没有新的心肌损害，临床表现也趋于稳定，但心力衰竭仍在不断发展，其基本机制就是心室重构。 心室重构是由一系列复杂的分子细胞机制导致心肌细胞肥大、凋亡，间质纤
6、维化，心室容量增加、形状改变（横径增加呈球型）。,心肌损害导致心室重构是心力衰竭演变的基础,心力衰竭的定义和概念,心肌损害和心室重构,心力衰竭的定义和概念,研究表明，内源性神经体液激活在心室重构与心力衰竭发生发展进程中起重要作用。这些神经体液因子包括去甲肾上腺素、血管紧张素II、醛固酮、内皮素、精氨酸加压素、肿瘤坏死因子等。 迄今为止，大规模临床试验结果表明，只有受体阻滞剂、ACEI/ARB、醛固酮受体拮抗剂三类药物具有延缓心室重构、改善心衰病人预后的作用，而内皮素受体拮抗剂、精氨酸加压素拮抗剂、肿瘤坏死因子拮抗剂等，均未显现出有益作用。,心力衰竭的分类和分期,ACCF/AHA HF 分阶段和
7、NYHA心功能分级，都提供了关于HF存在和严重程度的有用而互补的信息。 ACCF/AHA HF分阶段强调了疾病的发生和进展，能被用于描述个体和群体，而NYHA分级重点是运动能力和疾病的症状状态。,心力衰竭的分类,心力衰竭的分期,ACCF/AHA心衰指南：分为ABCD 4期 心衰高危患者AB期（如高血压，糖尿病）纳入心衰分期,A 期,B 期,C 期,D 期,心衰高危患者 无结构性心脏病变 无心衰症状,有结构性心脏病变 无心衰症状或体征,有结构性心脏病变 既往或现在有心衰症状,顽固性心衰，需要特殊干预,高血压 动脉粥样硬化疾病 糖尿病 肥胖 代谢综合征 ,既往心肌梗死 左室重塑，包括左室肥厚和射血
8、分数降低 无症状瓣膜病,有结构性心脏病变 和气短、乏力、运动耐量降低,经过最大剂量药物治疗情况下静息时仍然有明显的症状(例如反复住院的患者、不接受特殊干预无法安全出院的患者),静息时有顽固的心衰症状,心力衰竭的分期,阶段A：（有危险因素，无结构异常、无心衰） 发生了心血管疾病或存在心血管疾病危险因素，但心脏结构和功能正常，未出现心力衰竭症状。（如已存在高血压、冠状动脉斑块、糖尿病、肥胖、代谢综合征等） 阶段B：（有结构异常、无心衰） 发生了器质性心血管疾病，心脏结构和功能已经异常，但未出现过心力衰竭临床症状。（如实验室检查发现心肌缺血/损伤、陈旧心肌梗死、心室肥厚、心腔扩大、瓣膜狭窄或关闭不全
9、、EF值减低或舒张功能不全。） 阶段C：（有结构异常、有心衰） 临床上大量的心力衰竭病人均属于此期。器质性心血管疾病+心脏结构功能异常+既往或目前有心力衰竭症状。 阶段D：（终末期心衰） 心力衰竭进入到难治性终末期阶段。尽管采用了优化的药物治疗，仍表现为休息或轻微运动即有症状，不能完成多数日常活动，经常有心脏恶液质表现（消瘦、贫血、低钠），需多次和延长住院接受强化治疗。,心力衰竭的分期,ACCF/AHA HF分阶段与NYHA心功能分级的比较,心力衰竭的评估 Initial and Serial Evaluation of the HF Patient,1.对于表现为HF的患者，应当获得或进行仔
10、细的病史询问和体格检查，以检出可能引起或加重HF发生或进展的心脏和非心脏病变或行为 2.对于特发性扩张型心肌病的患者，应当获得3代家族史以有助于确定家族性扩张心肌病的诊断。 3.在患者每次就诊时应当评估容量状态和生命指征。这包括体重的系列评估以及评估颈静脉压和观察有无外周水肿或端坐呼吸,病史和体格检查 I类推荐,心力衰竭的评估 Initial and Serial Evaluation of the HF Patient,表现为HF患者的初始评估应当包括全血细胞计数、尿液分析、血电解质（包括钙和镁）、血尿素氮、血肌酐、葡萄糖、空腹血脂谱、肝功能试验和甲状腺刺激激素。 2. 如有指征系列监测应当
11、包括血电解质和肾功能。 3. 对所有表现为HF的患者起初做一次12-导联ECG。,心力衰竭的评估 Initial and Serial Evaluation of the HF Patient,对HF生物标志物测定的推荐,A. 不卧床/门诊患者 I 类推荐 1. 对不卧床的呼吸困难患者，为了支持关于诊断的决策，特别是在临床不确定的情况下，测定B型利钠肽（BNP）或N末端利钠肽前体（NT-proBNP)是有用的（64-70）。（证据水平：A） 2. 为了确立慢性HF的预后或疾病严重程度，测定BNP或NT-proBNP是有用的（69，71-76）。（证据水平：A） IIa 类推荐 1. 对于选择的
12、遵守一个结构良好的HF管理方案的患者，其临床上血容量正常，为了达到优化的GDMT(指南导向药物治疗)剂量，BNP或NT-proBNP指导的治疗可能是合理的（77-84）。（证据水平：B） IIb 类推荐 1. 为了降低HF患者的住院率和死亡率，系列测定BNP或NT-proBNP的用途尚未完全明确（77-84）。（证据水平：B） 2. 对于慢性HF患者的附加危险分层，可以考虑测定临床上可用的其他试验如心肌损伤或纤维化的生物标志物（85-89）。（证据水平：B）,心力衰竭的评估 Initial and Serial Evaluation of the HF Patient,对HF生物标志物测定的推
13、荐,B.住院的/急性患者 I 类推荐 1. 为了支持急性失代偿性HF诊断的临床判断，特别是在诊断不明确的情况下，测定BNP或NT-proBNP是有用的（92-98）。（证据水平：A） 2. 为了明确急性失代偿性HF的预后或严重程度，测定BNP或NT-proBNP及/或心脏肌钙蛋白是有用的（96，99-106）。（证据水平：A） IIb 类推荐 1. BNP或NT-proBNP指导急性失代偿性HF治疗的用途尚未完全明确（107，108）。（证据水平：C） 2. 为了对急性失代偿性HF附加危险分层，可以考虑测定临床上可用的其他试验如心肌损伤或纤维化的生物标志物（96，101，104，105，109
14、-115）。（证据水平面：A）,心力衰竭的评估 Initial and Serial Evaluation of the HF Patient,非侵入性心脏显像,心力衰竭的评估 Initial and Serial Evaluation of the HF Patient,非侵入性心脏显像,I类推荐 1. 疑似或新发HF、或表现为急性失代偿性HF的患者，应当进行一次胸部X线检查，以评估心脏大小和肺充血，并检出可能引起患者症状的别的心脏、肺部和其他疾病。（证据水平：C） 2. 在初始评估表现为HF的患者时，应当做一次带多普勒的2维超声，以评估心室功能、心脏大小、室壁厚度、室壁运动和瓣膜功能。（证
15、据水平：C） 3. 对于临床状态已有明显变化；已经历过临床事件或已从临床事件中恢复；或已接受了包括GDMT的治疗，可能对心功能已有明显的影响；或可能是装置治疗人选的HF患者，为了提供信息，重复测定EF并测定结构重塑的严重程度是有用的。（证据水平：C）,心力衰竭的评估 Initial and Serial Evaluation of the HF Patient,非侵入性心脏显像,IIa 类推荐 1. 对于有确诊的CAD但无心绞痛、表现为新发HF的患者，除非患者不适合任何类型的血运重建，非侵入性显像以检出心肌缺血和心肌活性是合理的。（证据水平：C） 2. 在选择的情况下，当对有CAD的HF患者计
16、划血运重建时，心肌活性评估是合理的（117-121）。（证据水平：B） 3. 当UCG检查不足时，为了评估LVEF和容量，放射核素心室造影或磁共振成像可能是有用的。（证据水平：C） 4. 当要评估心肌浸润过程或疤痕负荷时，磁共振成像是合理的（122-124）。（证据水平：B） III类推荐：无益 1. 在临床状态或治疗干预没有变化时，不应常规重复测定左室功能（125，126）。（证据水平：B）,心力衰竭的评估 Initial and Serial Evaluation of the HF Patient,侵入性评估,心力衰竭的评估 Initial and Serial Evaluation of the HF Patient,侵入性评估,I 类推荐 1.对于有呼吸窘迫或灌注受损临床证据，其心内充盈压是否充足或过度不能根据临床评估来确定的患者，应进行肺动脉导管侵入性血流动力学监测以指导治疗。（证据水平：C） IIa类推荐 1. 对于仔细选择的急性H
