1.发热、胸痛、咳嗽咳痰

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1、绪论,什么是诊断学？ 为什么要学习诊断学？,第一篇 常见症状,学习情境1,女性，30岁，发热伴咽痛2天 任务：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，应如何询问该患者现病史及相关的内容,第一节 发热,一、概念 各种原因使机体产热和散热失衡，体温升高超过正常范围，称为发热。,正常体温与生理变异 正常体温3637 生理变异 24小时波动1 下午高于早晨 剧烈运动、劳动、进餐后 月经前及妊娠期 青壮年高于老年人 高温环境,临床实际： 3637.4, 二、病因,(一)感染性发热 为最主要因素。各种病原体包括细菌、病毒、真菌、支原体、立克次体、螺旋体、寄生虫等。 (二)非感染性发热 非病原体

2、物质引起的发热。 1.无菌坏死物质吸收 括机械性、化学性因素所致组织损伤，如大面积烧伤、创伤或手术；血管栓塞或血栓形成所致心、脑等器官梗死或肢体坏死；恶性肿瘤、急性溶血等。,二、病因 (二)非感染性发热,2.抗原-抗体反应 如风湿热、血清病、药物热、结缔组织病及某些恶性肿瘤。 3.内分泌与代谢性疾病 如甲状腺功能亢进症、严重脱水等。,二、病因 (二)非感染性发热,4.皮肤散热障碍 如广泛性皮炎、鱼鳞病及慢性心功能不全等。 5.体温调节中枢功能障碍 如中署、安眠药中毒、脑出血、颅内肿瘤或颅脑外伤等，其特点是高热无汗 6.自主神经功能紊乱 多为低热，常伴自主神经功能紊乱的其他表现。包括：感染后低热

3、、夏季低热、生理性低热。,三、发生机制 在正常情况下，人体的产热和散热保持动态平衡。由于各种原因导致产热增加或散热减少，则出现发热 -致热源性发热 外源性致热源所致发热 内源性致热源所致发热 -非致热源性发热,（一）致热源性发热 1、外源性致热源（exogenous pyrogen),外源性致热源：微生物病原体及其产物、炎性渗出物及无菌性坏死组织、抗原抗体复合物、某些类固醇物质、多糖体成分及多核苷酸、淋巴细胞激活因子等 发热机制：外源性致热源多为大分子物质，不能通过血脑屏障直接作用于体温调节中枢，而是通过激活血液中的中性粒细胞、嗜酸性粒细胞和单核-吞噬细胞系统，使其产生并释放内源性致热源,（一

4、）致热源性发热 2、内源性致热源（endogenous pyrogen),内源性致热源：白细胞致热源（leukocytic pyrogen),如白介素-1（IL-1)、肿瘤坏死因子（TNF)和干扰素等 发热机制：通过血-脑脊液屏障直接作用于体温调节中枢的体温调定点(setpoint)，使调定点(温阈)上升,三、发生机制 （二）非致热源性发热,体温调节中枢直接受损 如外伤、出血、炎症 引起产热过多的疾病 如甲亢、癫痫 引起散热减少的疾病 如心衰、皮肤病,四、临床表现, （一） 临床分度 以口温为例 低热 中等度热 高热 超高热,37.338C,38.139C,39.141C,41C以上,临床实际

5、： 腋温37.538,四、临床表现,（二）发热的临床经过与特点 1.体温上升期 临床表现为皮肤苍白、无汗，畏寒或寒战，伴全身疲乏不适、肌肉酸痛。 骤升型：寒战、惊厥，如疟疾、败血症、肺炎、流感、急性肾盂肾炎、输液或药物反应等； 缓升型：如伤寒、结核病等。,（二）发热的临床经过与特点 2.高热期 临床表现为皮肤潮红、灼热，呼吸深快，脉搏加速(伤寒及某些病毒感染时可出现相对缓脉) ，开始出汗并逐渐增多，严重可出现意识障碍。,四、临床表现,四、临床表现,（二）发热的临床经过与特点 3.体温下降期 临床表现为皮肤潮湿多汗。 骤降型：如疟疾、急性肾盂肾炎、肺炎及输液反应等； 缓降型：如伤寒、风湿热等。,

6、四、临床表现,（三）热型 即不同形态的体温曲线。 1.稽留热 体温在39-400C以上水平持续数日或数周，24h波动范围不超过10C。见于伤寒、大叶性肺炎。,（三）热型 2.弛张热 体温在390C以上，24h体温差可达20C以上，但都高于正常水平。见于败血症、严重化脓性感染、风湿热、重症肺结核。,四、临床表现,（三）热型 3.间歇热 高热期与无热期(间歇期)交替出现，无热期可持续数日，如此反复。见于疟疾、急性肾盂肾炎等。,四、临床表现,（三）热型 4.回归热 体温急骤上升达390C以上，持续数日后又骤降至正常水平，数日后又出现高热，如此现律地交替出现。见于回归热、霍奇金病等。,四、临床表现,（

7、三）热型 5.波状热 体温逐渐升高达390C以上，持续数日后又逐渐降至正常水平，数日后又逐渐上升，如此反复多次。见于布氏杆菌病。,四、临床表现,（三）热型 6.不规则热 发热无一定规律。见于结核病、风湿热等。,四、临床表现,五、伴随症状,寒战 结膜充血 单纯疱疹 淋巴结肿大 肝脾肿大,出血 关节肿痛 皮疹 昏迷,第一篇 常见症状 第二节 疼痛,学习情境2,男性，23岁，淋雨后寒战，高热，伴咳嗽、胸痛，咳铁锈色痰。 任务：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，应如何询问该患者现病史及相关的内容,一、概念,疼痛通常是由于机体受到伤害性刺激所引起的异常感觉。,疼痛,有何意义？,发生机制

8、,各种刺激（物理或化学性）,致痛物,游离神经末梢,大脑皮质第一感觉区,疼痛,疼痛,致痛物质：引起疼痛的刺激物。包括：乙酰胆碱、5羟色胺、组织胺、 缓激肽及其同类的多肽类、 钾离子、氢离子、酸性产物等,发生机制,1.皮肤痛：疼痛来自体表，多因皮肤粘膜受损而引起。 定位明确，双重痛感，先刺痛 ，后烧灼痛。 2.躯体痛（深部痛）：是指肌肉、肌腱、筋膜和关节等深部组织引起的疼痛。,疼痛,发生机制,3.内脏痛：主要因内脏器官受到机械性牵拉、扩张或痉挛、炎症、化学性刺激等引起。 位于深部，呈钝痛、酸痛、烧灼痛或绞痛，发生较慢而持续，无”双重痛感”定位不较准确,疼痛,发生机制,4.牵涉痛： 定义：内脏器官疾

9、病引起疼痛的同时在体表某部位亦发生痛感或痛觉过敏。 临床意义：有助于判断内脏病变部位。 如：胆襄疾病: 右肩痛 心绞痛 :左上肢内侧痛。,疼痛,Why?,二、头痛,头痛：是指额、顶、颞及枕部的疼痛。,疼痛,二、头痛,（一）原因： 1.由于颅内外血管扩张或受到牵拉等机械刺激引起，如脑炎、高血压、肺炎等发热性疾病等。 2.脑膜受刺激，如脑膜炎等。 3.第V、IX、X对脑神经或颈神经受到刺激。 4.头、颈部肌肉收缩引起局部缺血而致头痛，如头颈部外伤等。 5.其他，如眼、耳、鼻、牙等部位病变引起的头痛。,二、头痛, （二）临床表现及意义 全身性或颅内感染性疾病的头痛多为整个头部胀痛。 1.高血压所致的

10、头痛常集中于额部或整个头部。高血压或发热性疾病所致的头痛多呈搏动性痛。 2.眼源性、鼻源性或牙源性头痛多浅在而局限。 3.肌肉收缩性头痛为重压感、紧缩感或钳夹样痛。 4.三叉神经痛常为面部阵发性电击样剧痛。 5.颅高压性头痛剧烈且伴有喷射样呕吐、意识障碍及视乳头水肿等。 6.颅内肿瘤所致头痛多呈慢性进行性加重，多在清晨加剧。,二、头痛,（三）伴随症状 1.同时伴剧烈呕吐: 颅内压增高 2.伴眩晕: 小脑肿瘤、椎-基底A供血不足 3.伴发热: 全身感染性疾病或颅内感染 4.慢性进行性头痛伴精神症状: 颅内肿瘤 5.慢性头痛突然加剧伴意识障碍: 脑疝 6.伴视力障碍: 青光眼或脑瘤 7.伴脑膜刺激

11、症: 脑膜炎 8.伴癫痫发作: 脑血管畸形、脑内寄生虫病或肿瘤 9.伴神经功能紊乱: 神经功能性头痛,三、胸痛,胸痛：主要由胸部病变所致。,疼痛,三、胸痛,（一）原因 1.循环系统疾病，如心绞痛等。 2.呼吸系统疾病的病变波及壁层胸膜，如胸膜炎等。 3.胸壁疾病，如带状疱疹等。 4.食管疾病，如食管炎等。 5.纵隔疾病，如纵隔炎等。,疼痛,三、胸痛,（二）临床表现 胸壁炎症性病变所致疼痛可伴有局部红、肿、热等表现，于呼吸、咳嗽或运动时加重。 自发性气胸常于剧烈咳嗽用力过度时发生一侧胸部尖锐刺痛，并向同侧肩部放射。 肺梗死表现为突发性胸痛、呼吸因难和发绀，疼痛多位于胸骨后，向颈、肩部放射，呈剌痛

12、、绞痛，随呼吸运动加剧。 急性胸膜炎多为单侧胸痛，呼吸或咳嗽时加重。,三、胸痛,（二）临床表现 心绞痛: 多位于心前区、胸骨后或剑突下，呈压榨性并有窒息感，持续时间较短，并可向左肩及左臂内侧放射，可因劳累、情绪紧张等诱发，休息后或含服硝酸甘油可缓解。 心肌梗死: 类似于心绞痛，比心绞痛更为剧烈持久，休息后或含服硝酸甘油不缓解。 食管及纵隔病变：位于胸骨后，食管炎多为烧灼痛；纵隔肿瘤、食管癌则呈进行性，吞咽时加重，甚至吞咽困难。,掌握几个特点,三、胸痛,（三）伴随症状 1.胸痛伴吞咽困难食道疾病 2.伴有咳嗽或咯血肺炎、肺结核或肺癌 3.伴呼吸困难肺部大面积病变，如大叶性肺炎、自发性气胸、胸腔积

13、液过度换气综合症,四、腹痛,腹痛 多由腹部病变所引起，亦可由胸部病变或全身性疾病引起。,疼痛,四、腹痛,（一）原因 1.急性腹痛的原因： (1)胃肠道穿孔 (2)腹腔脏器的急性炎症，如急性胃肠炎等 (3)腹内空腔脏器梗阻或扩张，如肠梗阻等 (4)腹内脏器扭转或破裂，如肠扭转等 (5)腹内血管阻塞，如肠系膜动脉血栓形成 (6)腹壁疾病，如腹壁挫伤等 (7)胸部疾病引起的牵涉痛，心肌梗死等 (8)全身性疾病，如过敏性紫癜等,四、腹痛,（一）原因 2.慢性腹痛的原因： (1) 腹腔脏器的慢性炎症，如慢性胃炎等 (2) 消化性溃疡 (3) 腹内脏器包膜张力增加，如肝炎等 (4) 腹内肿瘤压迫或浸润 (

14、5) 胃肠神经功能紊乱，如胃神经官能症等 (6) 中毒与代谢障碍，如尿毒症等,四、腹痛,（二）临床表现 胃、十二指肠病变：位于上腹部，胃、十二指肠溃疡多表现为慢性、周期性、节律性上腹隐痛。 胆囊炎、胆石症：位于右上腹部，常因进食油腻食物而诱发或加重。 小肠病变：位于脐周，多为间歇性、痉挛性绞痛。 结肠病变：位于下腹部，多为间歇性、痉挛性绞痛。可在排便后减轻。直肠病变常伴有里急后重感。,掌握特点,四、腹痛,（三）伴随症状 (1)急性腹痛伴发热：急性胆道感染等 (2)腹痛伴黄疸：胆道疾病等 (3)腹痛伴休克：腹腔脏器破裂、急性出血坏死型胰腺炎等 (4)腹痛伴呕吐：上消化道疾病等 (5)腹痛伴腹泻：

15、肠道疾病等 (6)腹痛伴呕血或柏油样便：消化道溃疡等 (7)腹痛伴便血：溃疡性结肠炎等 (8)腹痛伴里急后重：直肠疾病等 (9)腹痛伴血尿：泌尿系结石等,第一篇 常见症状 第六节 咳嗽与咳痰,一、概念,咳嗽：是人体保护性反射动作。通过咳嗽可将呼吸道内的病理性分泌物和外界进入呼吸道的异物排出。频繁的、刺激性的咳嗽则失去保护性意义。,咳痰：是呼吸道内的病理性分泌物，借助咳嗽排去体外、临床上借助痰液的检查作出病理学诊断。,咳嗽与咳痰,发生机制 呼吸道内分泌物或异物等刺激呼吸道粘膜通过迷走神经、舌咽神经、三叉神经的感觉纤维延髓咳嗽中枢喉下神经、膈神经、 脊神经咽喉、声门、膈肌及其它呼吸肌收缩咳嗽将呼吸

16、道内分泌物排出。,二、病因 1.呼吸道疾病：炎症，异物，刺激性气体吸入，肿瘤，出血等刺激咽喉或支气管粘膜咳嗽反射。 2.胸膜疾病：胸膜病变（炎症刺激）咳嗽 3.心脏疾病：心功能不全肺淤血、肺水肿肺泡内或支气管内浆液或浆液血性渗出物刺激咳嗽 4.中枢性因素：冲动从大脑皮层发出刺激延髓咳嗽中枢咳嗽,咳嗽与咳痰,三、临床表现及意义 1.咳嗽的性质： （1）干性咳嗽：指咳嗽时无痰或痰量甚少，可见于急性咽喉炎、支气管炎、早期肺结核等 （2）湿性咳嗽：指咳嗽时伴有痰液（气管渗出物），可见于肺炎、慢性支气管炎、肺结核等,咳嗽与咳痰,三、临床表现及意义 2.咳嗽的时间与节律： （1）骤起咳嗽：刺激性气体、异物或上呼吸道急性炎症等 （2）慢性咳嗽：慢支炎、支扩等 （3）发作性咳嗽：百日咳、肿瘤 等 （4）夜间咳嗽：慢性心衰、肺结核等 （5）清晨或体位改变时咳嗽等：慢支炎、支扩、肺脓肿等,