免疫功能受损患者肺炎病原学特点和抗感染策略讲义

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1、免疫受损宿主肺部感染的病原学特点及抗感染策略,中日友好医院 呼吸与危重症医学科二部 李丽娟,免疫受损宿主 immunocompromised hostICH,肿瘤: 发病率升高与治疗进步 自身免疫性和其他免疫相关性疾病 器官移植突破和发展 HIVAIDS流行 感染是影响ICH病程和预后的最重要因素，肺是感染的主要靶器官。,宿主免疫功能 感 染,病原菌,抗菌药物,临床常见的免疫损害,1、各种原因引起的粒细胞减少或缺乏； （1）、白细胞减少症（leukopenia）：外周血液白细胞计数低于4000/mm3 （2）、粒细胞减少症（neutropenia）：中性粒细胞计数低于2000/mm3 （3）、

2、粒细胞缺乏症（agranulocytosis）：中性粒细胞计数低于500/mm3 患者发生感染的危险性与粒细胞的数量、减少的时间和速率有关。,临床常见的免疫损害,2.接受免疫抑制治疗者； 3.器官移植后； 4.自身免疫性疾病； 5.放、化疗； 6.有较严重的基础疾病，如糖尿病、肝硬化等； 7.长期糖皮质激素应用者； 8.AIDS。,免疫缺陷类型和常见病原菌,粒细胞减少与感染,淋巴细胞减少与感染,长期糖皮质激素应用患者定义,非HIV免疫低下患者结核感染： 大于等于15mg，大于4周；,参考文献：Denise Rossato Silva et al.Clinical characteristics

3、 and evolution of non-HIV-infected immunocompromised patients with an in-hospital diagnosis of tuberculosis. J Bras Pneumol. 2010;36(4):475-484,长期糖皮质激素应用患者定义,非HIV免疫低下患者PCP感染 大于20mg，大于30d,参考文献： Diamantis P. Kofteridis et al.Predisposing factors, clinical characteristics and outcome of Pneumonocystis

4、jirovecii pneumonia in HIV-negative patients. J Infect Chemother 2014; 20:412-416.,长期糖皮质激素应用患者定义,非HIV免疫低下患者PCP感染 大于15mg强的松，大于3月,参考文献：P. Filltre .Pneumocystosis in non-HIV-infected immunocompromised patients.La Revue de mdecine interne,长期糖皮质激素应用患者定义,免疫低下患者病毒感染 大于等于10mg强的松，大于等于3周 Stuck在meta分析中指出每日口服糖皮

5、质激素低于10mg或者大于700mg，感染风险不会增加；应用糖皮质激素5d或者间歇应用不会影响患者的免疫功能且合并感染的风险小于长时间或持续应用糖皮质激素的患者。,参考文献.S. Jouneau , J.-S. Poineuf ,S. Minjolle，Which patients should be tested for viruses on bronchoalveolar lavage fluid? .Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2013; 32:671677.,长期糖皮质激素应用患者肺炎,长期糖皮质激素与感染,金黄色葡萄球菌是最常见的细菌感染类型，故在

6、长期糖皮质激素应用者肺部感染患者中，首选抗生素应该覆盖葡萄球菌和革兰氏阴性菌。 奴卡菌在COPD长期应用激素患者中亦不少见，Menendez 研究指出COPD和糖皮质激素应用是奴卡菌感染的主要风险。 参考文献： （1）Agustet al. Pulmonary infiltrates in patients receiving long-term glucocorticoid treatment. Etiology, prognostic factors, and associated inflammatory response. Chest 2003, 123, 488-498. （2）Me

7、nendez et al. Pulmonary infection with Nocardia species, a report of 10 cases and review. The European Respiratory Journal 1997, 10,1542-1546.,长期糖皮质激素与感染,Garnacho在一个多中心的前瞻性研究中发现曲霉菌感染的高危因素为住ICU时间超过7天，并且合并糖皮质激素应用（OR 3.5）和COPD病史（OR2.9）。 Trof研究指出：在非中性粒细胞减少导致的免疫低下患者中，COPD合并糖皮质激素应用或者大量糖皮质激素的应用（每日大于20mg，持续

8、3周）均是侵袭性曲霉菌感染的高危因素。 糖皮质激素应用亦为念珠菌和侵袭性念珠菌感染的危险因素。 参考文献： 1、Garnacho et al. (2005) Isolation of Aspergillus spp from the respiratory tract in critically ill patients: risk factors, clinical presentation and outcome. Critical Care (London, England), 9, 191-199. 2、Trof, R.J.et al. (2007) Management of inv

9、asive pulmonary aspergillosis in non-neutropenic critically ill patients. Intensive Care Medicine, 33, 1694-1703.,长期糖皮质激素与真菌感染,糖皮质激素可以影响中性粒细胞、单核细胞和淋巴细胞的再分布，诱导淋巴细胞调亡； 体外试验指出糖皮质激素可以直接刺激烟曲霉菌的生长和降低巨噬细胞的抗真菌作用。 感染风险随着糖皮质激素用量的增加而增加； 参考文献： 1、Philippe, B et al. Killing of Aspergillus fumigatus by alveolar ma

10、crophages is mediated by reactive oxidant intermediates. Infection and Immunity 2003, 71,3034-3042. 2、Stuck, A.E., Minder, C.E. and Frey, F.J. Risk of infectious complications in patients taking glucocorticoids. Reviews of Infectious Diseases 1989, 69, 954-963.,长期糖皮质激素应用者,糖皮质激素患者患结核的比例高于未应用激素者5倍； Mo

11、k研究系统性红斑狼疮和分枝杆菌感染时指出，非结核分枝杆菌更容易感染患病时间较长的高龄的患者和泼尼松龙累计剂量较高的患者； 1995年Arend回顾性总结肺孢子菌感染与既往应用免疫抑制药物的关系，发现22%患者有血管炎或者免疫性疾病，92%患者既往应用泼尼松治疗，总体死亡率在35%左右。 参考文献： Arend, S.M et al. (1995) Pneumocystis carinii pneumonia in patients without AIDS, 1980 through 1993. An analysis of 78 cases. Archives of Internal Med

12、icine, 155,2436-2441. Jick, S.S et al. (2006) Glucocorticoid use, other associated factors, and the risk of tuberculosis. Arthritis & Rheumatism, 55, 19-26. Mok, M.Y et al. (2007) Non-tuberculous mycobaterial infection in patients with systemic lupus erythematosis. Rheumatology, 46, 280-284.,HIV感染,淋

13、巴细胞减少与病原体的关系,血液病骨髓移植术后,骨随移植 早期（1月）:主要为败血症，细菌，IFI 中期（13月）:CMV肺炎最常见，其次PCP、细菌、其它真菌感染仍有发生 后期（3月）: CMV, 其它病毒，肺部感染仍以细菌性为主，肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌等，结核 未经化疗：粒细胞白血病容易发生化脓菌感染，而淋巴瘤易罹患结核和真菌感染。接受化疗后相关性大多不复存在。,造血干细胞移植术后感染病原学,+:10%,+:10%, :1%,-15d,+90d,+60d,+120d,0,+30d,CVC相关性感染,G-杆菌,念珠菌或曲霉菌,单纯疱疹,CMV,带状疱疹,肺孢子虫,to 12 mth,特发性

14、肺炎,移植后不同时期病原特点,感染与时间的关系 分为： 术后1月内 术后26月 术后6月以上, 90与功能正常患者术后感染相同 院内感染或手术切口或吻合部位 根据移植手术选择抗菌药物，许多移植 中心在移植后5天常规使用广谱抗菌药 物进行预防。,病毒（CMV、EBV）、PCP、曲霉菌、 分枝杆菌、李斯特菌和寄生虫感染等, 患者情况良好：社区流行的感染 病毒感染：乙肝或丙肝、CMV、EBV等 机会感染：卡氏肺囊虫、隐球菌脑膜炎、 曲霉、诺卡菌、李斯特菌等。,实体器官移植术后,肺曲霉病：免疫缺陷密切相关,ICH肺部感染的临床特征,起病缓急不一：大部分患者起病隐匿，病程较长，少数起病骤急，病情凶险。

15、症状多变：发热是最突出和最重要的临床表现，偶可被激素掩盖或干扰。低氧、呼吸增快可能为早期的线索。 症状与体征分离：发热、干咳、呼吸困难明显，但肺部体征不明显。,ICH肺部感染的临床特征,临床表现不典型,激素/免疫抑制剂可干扰或掩盖患者的临床表现 发热常为感染首发症状 早期咳嗽的发生率仅41%，多为干咳（2/3-4/5） 肺部体征不明显 X线表现与感染发展不同步，感染控制后表现可能更明显 X线上以多叶病变为主，间质病变相对较多,肺部病变的CT表现,局限性实变：局灶性、叶段分布 细菌感染 分枝杆菌感染 结节样：伴或不伴空洞 单个或多发结节：脓血栓、真菌、分枝杆菌 实变或结节中出现空腔：曲霉菌、脓血

16、栓、军团菌 结节周围毛玻璃样病变（晕轮征）：曲菌,肺部病变的CT表现,弥漫性或间质性改变 常见：PCP（肺孢子菌肺炎）、CMV（巨细胞病毒）、VZV（水痘-带状疱疹病毒） 少见：细菌、分枝杆菌、真菌 血行播散：结核、真菌（组织胞浆菌或隐球菌）,肺曲霉病:免疫缺陷患者的常见影像,免疫功能持续低下：血管侵袭性改变 Halo sign 肺梗死样楔形实变影 多发结节 免疫功能重建 空洞或空气新月征 慢性肺曲霉病 Ball hole sign 内壁不规则的厚壁空洞,肺曲霉病:免疫正常患者的常见影像,慢性肺曲霉病 空洞，伴或不伴空气新月征 Ball hole sign 气道播散性肺曲霉病 细支气管炎或支气管肺炎 树芽征 非对称团片影或/和双侧向心性实变,ICH与非ICH肺结核患者比较,非AIDS与AIDS并PCP临床表现比较,对免疫功能低下者感染强调四早 早期诊断 早期免疫重建 早期留取病原学标本 早期治疗,病原学非创伤性诊断措施