第1节农村医疗保障制度--14.5

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1、第 三 章 农村社会医疗保障研究 第一节 农村医疗保障制度建设 第二节 新型农村合作医疗研究综述 第三节 农村社会医疗保障研究综述,第一节 农村医疗保障制度建设,第一部分： 中国农村医疗保障制度 第二部分 ：山东农村医疗保障制度建设 中政府行为的实证分析,第一部分： 中国农村医疗保障制度,一、农合发展历程 新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导和支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济组织。 第一阶段：传统农合发展产生与发展阶段 1957-1978；96% 第二阶段：传统农合停滞阶段 19792002；先萎缩后略有发展 第三阶段：新农合初步发展阶段 200

2、32008；试点 第四阶段：新农合加快发展阶段 20092013；全面 第五阶段：城乡居民基本医疗保险初步发展阶段 2014年今,二、新农合发展情况,（一）2013年新农合工作进展情况 ： 2013年，全国新农合运行平稳，覆盖面保持在高位，参合农民受益水平，尤其是大病保障水平继续提高，管理经办水平不断提升，制度建设日趋完善，呈现出良好的发展态势。 1.筹资和保障水平继续提高，农民受益进一步增加 2013年，全国参加新农合人数为8.02亿人，参合率达到99%。实际人均筹资达到370元，比2012年的308元增加了62元。参合农民政策范围内住院费用报销比例达到75%以上，实际补偿比继续提高，其中，

3、乡级达到近80%，县级超过60%。门诊实际补偿比超过50%。全国累计受益19.4亿人次，同比增长11.3%。 2.多层次、多种形式的大病保障机制初步建立,（一）2013年新农合工作进展情况,（1）继续巩固完善以病种为切入点的重大疾病保障工作 2013年，在全面推开儿童白血病、先心病等20个病种的新农合重大疾病保障工作的基础上，还将儿童苯丙酮尿症和尿道下裂两个病种纳入大病保障范围。全国共有199万名患者获得新农合重大疾病保障补偿，22个病种的实际补偿比达到69%，大幅度减轻了参合患者的经济负担。 （2）以大额费用为切入点，积极推进城乡居民大病保险工作 根据医改工作要求，积极推进利用新农合基金购买

4、大病保险工作。2013年，全国有28个省份出台了大病保险实施方案，大病保险共补偿123万人次，患者的经济负担进一步减轻。,（一）2013年新农合工作进展情况,3.管理经办能力和服务水平进一步提高 （1）进一步促进了经办服务社会化，转变政府职能，提高了经办质量 目前，委托商业保险机构经办新农合业务的县（市、区）比例已达到24%，实现了管办分开、政社分开。 （2）继续推进医药费用报销便捷化 全国有超过88%的地区实现了参合农民省内异地就医即时结报；国家新农合信息平台进一步完善，已与9个省级平台和部分大型医疗机构互联互通，为跨省就医报销试点工作搭建了基础环境，跨省医药费用的核查功能在部分地区初步实现

5、。 （3）支付方式改革继续深入推进 各地积极推进支付方式改革，覆盖地区超过80%，合理引导了农民就医流向，并在一定程度上控制了医疗费用不合理增长。,（二）2014年新农合工作情况,国家卫生和计划生育委员会2014年新农合工作情况： 1.城乡居民医保初步实现一体化，筹资标准和保障水平进一步提高 2014年初步实现居民基本医疗保险城乡一体化。城乡居民医保人均政府补助，已达到320元，个人80元，共400元。2015年补助再提高60元，达380元，个人100元？共480元。新农合参合率达98.8%。 优化统筹补偿方案，政策范围住院和门诊费用报销比例保持在75%和50%左右。 2.完善了各种形式的重大

6、疾病医疗保障机制 继续推进儿童白血病等22种重大疾病保障工作。将城乡居民大病保险工作推广到50%以上的新农合统筹地区，充分发挥按病种和按费用两种大病保障机制的优势，有机衔接，进一步降低群众的大病负担。基本建立疾病应急救助制度，做好与基本医疗保障、城乡居民大病保险和医疗救助等制度的衔接。,（二）2014年新农合工作情况,3.积极推进商业保险机构参与新农合经办服务和大病保险工作 在更大范围和更高的统筹层次上推进商业保险机构参与新农合经办服务和城乡居民大病保险工作。坚持政府主导，通过引入社会力量参与基本医保经办和服务，发挥市场机制优势，促进经办服务质量和水平的提升，提供多样化的产品和服务，推动建立多

7、层次的重大疾病保障体系。 4.全面推进新农合信息化建设 巩固完善省内异地就医即时结报。继续推动国家和省级新农合信息平台建设，将与国家级平台联通的省份扩大到15个，在此基础上，开展了跨省就医费用核查和结报试点。 5.继续加强新农合精细化管理 规范推进多种支付方式改革，扩大支付方式改革对医疗机构和病人的覆盖面，有效控制医疗费用的不合理增长，提高参合农民受益水平。指导各地进一步规范新农合基金使用和管理，保障新农合基金安全。,四、农村医疗保障救助制度,在新农合基础上的救助 与新农合同时建立，现已全部建立起来。 救助对象：低保户、五保户、伤残军人、残疾人及因患大病造成生活特别困难又无自救能力的户。 救助

8、范围：大病和慢性病。 救助运行模式：一般是医疗救助与新农合相结合。,第二部分：山东农村医疗保障制度 建设中政府行为的实证分析,一、相关调查情况的说明 二、新型农村合作医疗制度建设中政府行为分析 三、农村医疗救助制度建设中政府行为分析 四、农民与医保工作者对政府行为的担心与期望 五、基本结论与政策建议,一、相关调查情况的说明,（一）调查时间： 2008年79月、2012年79月 （二）问卷调查 分两个方面： 1.农村医疗保障制度建设中政府行为相关情况调查问卷。 2008年的调查：收到（1）县（市区）农村医疗保障制度建设中政府行为相关情况调查问卷39份，占山东省有农业人口的县（市区）数的29.1%

9、；（2）医保工作者关于农村医疗保障制度建设中政府行为问题的调查问卷723份。 2012年的调查：收到（1）县（市区）31份，占23.1%；（2）522份。,一、相关调查情况的说明,2.农户关于农村医疗保障制度建设及其政府行为问题的调查问卷 2008年的调查：共收到1683份； 2012年的调查：共收到1267份。 （三）实地调查 同时我们还深入经济较发达的潍坊市、威海市、经济条件中等的泰安、东营和经济欠发达的聊城、德州市等进行了实地调查，取得了大量相关资料，成为问卷调查资料分析的补充与佐证。,二、新型农村合作医疗制度建设中 政府行为分析,（一）政府主导作用越来越大，效果凸显 1.政府强力推动，

10、制度建立起来 (1)加强组织领导，健全机构 (2)结合实际制定实施方案并不断修订完善 (3)广泛宣传发动 (4)因地制宜，循序渐进 少量试点扩大试点-部分推广全面推广不断完善,表1 20032012年农民参合情况,2、财政补助标准不断提高，农民 受益越来越大,2、财政补助标准与报销比例不断提高，农民受益越来越大,2、财政补助标准与报销比例不断提高，农民受益越来越大,根据国家规定，统筹区域内住院费用报销比例为： 2009年40%；10年50%；11年70%；12年75%。 乡级定点医院药物报销比例为： 11年85%；12年90%。 2007年样本县中，中央、省、市、县、乡各级政府人均补助分别为8

11、、10.6、10.3、10.5、0.9元，所占比重分别为19.8%、26.3%、25.6%、26.1%、2.2%，形成了以中央、省、市、县为主，乡镇为补充的财政补助结构。,3、管理制度较健全，执行效果较好,这些规章制度很健全的占17.9%，较健全的占53.8%，不够健全的占28.3%，很不健全的没有。很健全与较健全的多集中于省、市级试点县和新农合推行较早的县，不健全的则集中于新农合推行较晚和参合率较低的县。这表明各地新农合管理规章制度是较健全的，推行越早，管理规章制度越完善。 对于管理与监督的效果，我们对医保工作者和农户进行了问卷调查。 医保工作者认为效果很好的占18.3%，较好的占63.1%

12、，不好的占15.6%，很不好的占3.0%；农户认为效果很好的6.2%，较好的占53.8%，不好的占32.6%，很不好的占7.4%。这表明，虽然医保工作者与农民对管理监督效果的看法有些差异，但总体上是肯定的。,（二）政府行为仍有一些不妥之处,1.规划不到位，尚未立法 2.政策设计尚有许多不足 3.监管机制有待进一步完善 4.医保工作人员配备不足，文化素质较低,调查显示，由于各样本县均没有对新农合的发展进行专门规划，大部分是放在整个国民经济发展规划中，其规划多数未进行充分论证，目标、内容缺乏前瞻性与系统性，没有相应措施，致使发展均带有一定的盲目性。同时，新农合实行已有10多年，但至今尚未立法，当发

13、生一些纠纷时，难以依法处理，不利于新农合的规范发展。,1.规划不到位，尚未立法,2.政策设计尚有许多不足,（1）统筹层次低 各地大多是以县级为单位统筹 。 （2）筹资标准与实际报销比例仍偏低 调查表明，2007年实际门诊报销占门诊医疗费的比例仅为25.5% ，大病统筹报销占大病医疗费的比例仅为24.8%。这样的筹资标准与报销比例远远低于城市水平，既不能从根本上解决因病致贫、因病返贫问题，更不能满足农民基本医疗保障的需要。 2012年实际门诊报销占门诊医疗费的比例为40.5% ，大病统筹报销占大病医疗费的比例为45.3%。,（3）报销办法复杂，手续繁琐 2008年调查：当我们问及“是否清楚新农合

14、的报销办法与手续”时，2.4%的农户回答很清楚，21.2%的回答较清楚，多达75.6%的回答不太清楚，还有0.8%的农户对是否能报销也不清楚。对报销手续的看法，只有12.7%的农户认为较合理，理由是这可防止多吃多占，多达87.3%的农户认为太繁琐，理由是这很不方便，费时费力。 2012年调查：12%；24.3；63.7%，有所提高，但依然很低。对报销手续的看法，仍认为太繁琐（82.6%）。,3.监管机制有待进一步完善,（1）管理体制不合理 目前县级新农合管理机构设在卫生局，乡镇管理机构一般设在乡镇卫生院，村级则多设在定点村卫生室。这就使得卫生局及其所属医疗机构既是新农合的监管者又是其医疗服务的

15、提供者，是一种典型的“裁判员”与“运动员”兼于一身的格局，极易造成不公平或监管效率低下。 （2）对管理人员的监管不够得力 据对723名医保工作者的问卷调查，31.2%的人认为干预严重，56.7%的人认为干预较严重，只有10.3%的人认为不太严重和1.8%的人认为不严重；对于吃拿卡要，多达92.1%的认为发生过。,4.医保工作人员配备不足， 文化素质较低,各样本县、乡镇均配备了新农合专职人员，但普遍编制偏少，人员配备不齐，造成工作紧张，压力较大。在县、乡二级专职人员中，小学、初中、高中、中专、大专及以上学历者分别占5.1%、9.4%、26.4%、39.5%、19.6%，以高中、中专为主；村定点卫

16、生室兼职人员中，小学、初中、高中、中专、大专及以上学历者分别为29.4%、53.6%、9.6%、6.8%、0.6%，绝大部分是初中与小学学历。,三、农村医疗救助制度建设中 政府行为分析,（一）政府积极推动，农村医疗救助制度普遍建立 2008调查显示，山东省政府于2004年配合新农合开始进行农村医疗救助制度建设的试点，并通过宣传发动、监督检查、逐步推广等方法来推进其发展。当年有28.2%的样本县开始建立农村医疗救助制度，至2007年所有样本县都建立了农村医疗救助制度，共有7233人得到大病救助，平均每万人中有3.6人受助；大病救助支出总额4085万元，患者人均大病救助额5647.7元。 2012调查显示，所有样本县都建立了农村医疗救助制度，具体补助有提高，有的高达10万元。但整体提高不太大。,（一）政府积极推动，农村医疗救助制度普遍建立,各样本县农村医疗救助对象、救助范围、救助运行模式基本一致。 其救助对象包括低保户、五保户、伤残军人、残疾人及因患大病造成生活特别困难又无自救能力的户； 救助范围包括大