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1、,神经外科 张志侠,压疮的护理和预防,学习内容：,压疮的最新定义,压疮发生的原因及好发部位,压疮的最新分期,压疮危险的评估,压疮的定义,定义的演变：压疮最早称为“褥疮”,来源于拉丁文,意为“躺下”,因此容易使人误解为压疮是“由躺卧引起的溃疡”。实际上,压疮可发生于长期卧床的患者,也可发生于无法站立而长久坐位及强迫体位的患者。 “压疮”：是指由于局部组织长时间受压,血液循环障碍,局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织溃烂和坏死。,压疮发生的原因,内在（全身）因素：营养不良、运动障碍、感觉障碍、年龄、体重 等。 外在（局部）因素：压力、摩擦力 、剪切力 、潮湿、矫形器械使用不当等。,摩擦力,剪切
2、力,压疮,压力,压疮发生的主要力学原因,压疮发生的原因 ：一、垂直压力,三个主要物理力：垂直压力、摩擦力、剪切力,垂直压力,局部组织受到持续的垂直压力,当压力超过局部毛细血管压时，血流阻断，造成组织坏死,压疮发生的原因 ： 二、摩擦力,三个主要物理力：垂直压力、摩擦力、剪切力。,摩擦力,病人在活动时，皮肤受床单、轮椅垫表面逆行阻力摩擦，易损害皮肤角质层。,压疮发生的原因 - 三、剪切力,剪切力压力摩擦力,两层相邻组织间的滑行, 产生进行性相对移位。,皮肤经常受到汗液、尿液、粪便、各种渗出引流液等物质刺激而变得潮湿，出现酸碱度改变，致使表皮角质层的保护能力下降，皮肤组织破溃，容易继发感染。,压疮
3、发生的原因 ： 四、潮湿刺激,1.侧卧位,2.俯卧位,4.坐位,5.38.0KPa,6.7KPa,10KPa,人体小动脉端平均压力4.3KPa,3.仰卧位,常见部位,压疮发生的高危人群,神经系统疾病者：昏迷、瘫痪、自主意识丧失、长期卧床和意识不清者 老年人一般70岁以上 瘦弱及肥胖者 身体衰弱、营养不良者、贫血及糖尿病患者 水肿及发热病人 疼痛、大小便失禁者 因医疗护理措施限制不能活动者（石膏固定者等） 使用镇静剂的病人,操作不当,高危因素：,压疮高发科室,神经内科，脑外科，骨科，ICU，等,共同危险因素,评估病人的检查流程,头面部 躯干部 上肢 臀部 下肢,压疮病人的检查方法,一视（查看皮肤
4、颜色和完整性及渗出液） 二触（触摸皮肤弹性和压疮周围水肿范围） 三量（测量皮肤变色区域或水疱或压疮面积及深度：与头同一方向的距离为长，水平方向为宽，用棉签垂直插入伤口最深处测得长度为深度，长cm宽cm=面积cm2） 四断（判断压疮分期） 五录（记录于专用表格上） 六报：上报护理部,备注: 评估轻度危险：15分18分 评估中度危险：13分14分 评估高度危险：10分12分 评估极度危险：小于9分,压疮分期判断标准 （2007NPUAP压疮分期）,期瘀血红润期 期炎性浸润期 期浅表溃疡期 期坏死溃疡期 可疑的深部组织损伤 难以分期的深部压疮,压疮的分期表现及处理措施,期,部分皮层缺失 表现为一个浅
5、的开放性溃疡 伴有粉红色的伤口床（创面） 无腐肉 也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱,背部 期 压疮,背部期压疮,期,全层组织缺失 可见皮下脂肪暴露 但骨头、肌腱、肌肉未外露 有腐肉存在 但组织缺失的深度不明确 可能包含有潜行和隧道,清创前难以分期,清创后期压疮,浅度溃疡期的处理措施,清洁伤口，清除坏死组织，处理伤口渗出，促进肉芽组织生长，预防控制感染。,期,全层组织缺失 伴有骨、肌腱或肌肉外露 伤口床的某些部位有腐肉或焦痂 常常有潜行或隧道,尾骶部期压疮（肌腱、骨外露）,骨、肌腱外露、有腐肉和焦痂,坏死溃疡期的处理措施,1.如疮面有感染，轻者可用无菌等渗盐水或1：5000呋喃西林溶液冲
6、洗创面，抑制细菌生长， 2.溃疡面有脓液者可用.10.3利凡诺溶液清洁创面； 3.溃疡较深，引流不畅时，应用过氧化氢溶液冲洗，防止厌氧菌滋长。,可疑的深部组织损伤 （Suspected deep tissue injury),局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或有瘀伤，或充血水疱 受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷,充血水泡和淤青清创前,充血水泡和淤青清创后,难以分期的损害(Unstageable),全层组织缺失 溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰 色、绿色或褐色） 或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色）,难以分期压疮清创前焦痂覆盖,难以分期压疮清
7、创后IV期,1.增加患者的痛苦。 2.增加患者的住院费用。 3.延长患者的住院天数。 4.增加护理难度。 5.严重并发症：感染、败血症等。,发生压疮的后果：,压疮发生前的预防措施比发生之后治疗更为重要,压疮预防中的误区及新进展,误区之一：,局部按摩：有关研究表明,按摩无助于防止压疮,因软组织受压变红是正常皮肤的保护性反应,解除压力后一般3040 min会自动退色,不会形成压疮;如持续发红,则表明软组织损伤,按摩增加剪切力损伤皮下组织，将加重损伤程度。,误区之二：,橡胶气圈、烤灯：现已不主张使用,因橡胶气圈产生热气并使局部血液循环受阻,造成静脉充血水肿,同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤,可出现圈式压伤
8、。烤灯可使局部皮肤升温、干燥,组织细胞代谢及需氧量增强,造成细胞缺血坏死。,误区之三：,酒精擦拭皮肤干燥 油膏、爽身粉堵塞皮肤毛孔，使皮肤排泄、呼吸功能受阻,误区之四：,认识：过去护理管理存在对压疮认识上的误区,认为压疮是完全可以预防的,并把护理质控标准中压疮发生率制定为零,致使护理工作中发生压疮不敢上报、隐瞒不报,造成临床上压疮患者得不到及时、规范治疗护理。近年来,医疗护理管理得到进一步科学规范,引进国外护理观点,认为准确及时的护理能预防绝大多数的压疮,但并不是全部的压疮都可以预防。也就是说,护理不当确能发生压疮,但不能把所有压疮都归咎于护理不当。根据上述观点做到临床工作中高度重视、积极预防
9、,发生压疮客观分析、科学对待。,压疮管理现状,压疮问题广泛发生在各级医疗系统中 医院发生率为2.5%8.8%，甚至高达11.6% 住院老年人发生率为10%25% 脊髓损伤病人的发生率在25%85%，且8% 与死亡有关 手术患者发生率为4.7%66% 美国压疮的发生率达9.2%,压疮预防新进展,体位：平卧位时床头抬高不应超过30,530为宜,同时把膝下床抬起或垫软枕。床头抬高超过45患者最易滑动,增加骶尾部剪切力。对于禁忌翻身和强迫体位的患者，应用“手垫法”,双手插入患者背部、臀下等受压部位,1次/2 h,2030 min/次,使局部减压透气;指导限制仰卧位的清醒患者间断采取挺胸抬臀或挺腹抬臀,能有效预防压疮的发生。,减压设施：（动态减压和静态减压）,动态减压设施如气垫床是预防压疮的理想方法,利用电子充气泵定时充气或排气,从而改变身体与床垫的接触部位,减轻局部受压。气垫床表面有许多微孔,能喷出少量空气,保持皮肤干燥。 静态减压设施,如泡沫床垫、水床等,通过增加受力部位的面积减轻局部压力,达到预防压疮的目的。各种小型软垫的局部应用也能起到良好的预防作用。,护士必须有一颗同情心和一双愿意工作的手，必须有绝对的 爱心。没有爱心，也就失去了工作的意义。 南丁格尔 病人无医，将陷于无望；病人无护，将陷于无助。 王琇瑛,谢谢聆听！,
