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1、抗菌药物的临床应用,抗菌药物的分类及作用特点,按化学结构分类 按来源进行分类 按杀菌活性分类 按抗菌机制进行分类 按杀菌、抑菌进行分类,抗菌药物按化学结构分类,一、抗生素类 -内酰胺类 氨基糖苷类 大环内酯类 四环素类 酰胺醇类 林可霉素类 糖肽类 其他主要抗生素,二、人工合成的抗菌药 喹诺酮类 磺胺类 硝咪唑类 硝基呋喃类 甲氧苄啶类,-内酰胺类抗生素,头孢菌素类,非典型类,青霉素类,天然青霉素 耐酶青霉素 广谱青霉素 抗铜绿假单胞菌青霉素,第一四代头孢菌素,单环内酰胺类 碳青霉烯类,-内酰胺酶抑制剂,棒酸 舒巴坦 他唑巴坦,青霉素类,青霉素类,天然青霉素,青霉素G 青霉素V,耐酶青霉素,苯
2、唑西林 甲氧西林,青霉素类,广谱青霉素,氨苄西林 阿莫西林 替卡西林,抗铜绿假单胞菌青霉素,哌拉西林 美洛西林 阿洛西林,青霉素类的特点,1、繁殖期杀菌剂； 2、作用机制：抑制细菌细胞壁的合成，人的细胞无细胞壁，对人类的毒副反应小； 3、易引起变态反应，甚至可发生致死性的过敏性休克； 4、易被内酰胺酶所水解、灭活。,青霉素类应用注意事项,1、一般不宜与抑菌剂合用； 2、用药前应常规做皮试； 3、时间依赖性杀菌剂，其杀菌作用主要取决于血与组织中药物浓度超过MIC的时间，而与药物峰浓度关系不大。该组药物应用原则是缩短用药间隔、减少每次用量、使血药浓度在24 h有60时间超过MIC。,青霉素类血脑屏
3、障的通透性,较易透过血脑屏障：哌拉西林 阿莫西林 能透过有炎症的血脑屏障：青霉素钠 氨苄西林 美洛西林 替卡西林,头孢菌素类,临床常用的头孢菌素类,第一代：头孢噻吩、头孢噻啶、头孢唑林、头孢拉定、头孢硫脒。 第二代：头孢呋辛、头孢孟多、头孢替安、头孢尼西、头孢雷特。 第三代：头孢噻肟、头孢唑肟、头孢曲松、头孢地嗪、头孢他啶、头孢哌酮、头孢匹胺、头孢甲肟、头孢磺啶、头孢咪唑。 第四代：头孢匹罗、头孢吡肟、头孢克定。,头孢菌素类的特点及合理应用,1、繁殖期杀菌剂； 2、抑制细菌细胞壁合成； 3、分为一、二、三、 四代； 4、头孢菌素对-内酰胺酶稳定性比青霉素类高，抗菌谱比青霉素类广，作用也比青霉素
4、类强。,第一代头孢菌素的特点,1、对G+ 菌抗菌作用优于第二代与第三代头孢菌素。 2、抗阴性杆菌作用较弱。 3、对绿脓杆菌与厌氧菌无效。 4、某些一代品种有不同程度的肾毒性。,第二代头孢菌素的特点,1、第二代头孢菌素的抗菌谱较第一代有所扩大,抗阴性杆菌活性加强； 2、对G+菌稍逊于第一代头孢菌素，而比三代头孢菌素强； 3、对厌氧菌有一定作用； 5、对绿脓杆菌无效； 6、肾毒性比一代头孢菌素低；,第三代头孢菌素特点,1、广谱抗菌谱，有强大抗阴性杆菌作用； 2、对革兰氏阳性球菌作用不如一代和某些二代头孢菌素； 3、对绿脓杆菌与厌氧菌有不同程度抗菌作用； 4、体内分布较广，组织通透性较好。,第四代头
5、孢菌素,1、抗菌谱比第三代头孢菌素更广，对G+菌的杀菌活性明显地强于第三代头孢菌素； 2、对-内酰胺酶比第三代头孢菌素更稳定； 3、对厌氧菌和耐甲氧西林的金葡菌（MRSA）的作用仍不理想。,一四代头孢抗菌活性比较,抗菌活性 头孢分类 对G菌 对G菌 第一代 第二代 第三代 第四代 ,一四代头孢酶稳定性的比较,对-内酰胺酶的稳定性 头孢分类 金葡菌 G 杆菌 第一代 第二代 第三代 第四代 ,头孢菌素类的不良反应,1、变态反应； 2、胃肠道反应，VimB族和K族缺乏，凝血功能 障碍； 3、肝毒性：使ALT、ALP、BIL升高，较轻， 停药后多数可恢复正常； 4、肾毒性：偶见蛋白尿和BUN、Cr升
6、高； 5、造血系统毒性； 6、“醉酒样”反应。,头孢菌素类药物的注意事项,1、防止过敏反应：用药前应作皮试，对青霉素过敏者应慎用； 2、可能引起二重感染，用药期间出现腹泻，考虑伪膜性肠炎之可能，须及时停药，并给予相应的治疗； 3、注射溶液要现配现用，不能与NaHCO3等碱性液体混装在一个容器内。,头孢菌素类血脑屏障通透性,较易透过血脑屏障： 头孢曲松 能透过有炎症的血脑屏障：头孢呋辛 头孢噻肟钠 头孢他啶 头孢哌酮钠 头孢吡肟 难以透过血脑屏障：头孢克洛 头孢拉定 头孢唑啉,-内酰胺酶抑制剂,许多致病菌对青霉素类或头孢菌素类耐药，主要是细菌产生的-内酰胺酶使上述抗生素水解失活。 目前已有克拉维
7、酸、舒巴坦、他唑巴坦等酶抑制剂。 与氨苄西林、阿莫西林、头孢哌酮等制成合剂，可保护-内酰胺类抗生素免受酶的攻击而使原来的耐药菌转呈敏感内酰胺酶抑制剂，治疗各种由产酶细菌引起的感染。,单环类内酰胺抗生素,氨曲南 抗菌谱狭窄，仅对大多数需氧革兰阴性菌有很强的抗菌活性 对于病原菌未明的严重感染，不能排除革兰阳性菌或厌氧菌混合感染时，联合应用 不良反应少而轻微，二重感染发生率低，本品与青霉素和头孢菌素类药物无交叉过敏反应,碳青霉烯类,亚胺培南/西司他丁 美罗培南 比阿培南 厄他培南 抗菌谱极广，抗菌活性极强，对绝大多数酶都稳定 主要适用于医院内获得性重度耐药菌感染，尤其是免疫缺陷患者或需氧菌与厌氧菌混
8、合感染者,碳青霉烯类,与青霉素和头孢菌素之间有一定的交叉过敏反应，对内酰胺类药物过敏者慎用 老年人、中枢神经系统感染、肾功能不全或伴有其他可诱发癫痫因素的患者慎用，肾功能减退，应调整剂量。,氨基糖苷类抗生素,抗菌机理：主要为通过阻止mRNA与核糖体的结合，阻断敏感菌蛋白质的合成； 抗菌谱主要G-菌，对多数需氧G-杆菌和少数耐药的金葡菌有较强的抗菌活性，部分品种对结核分枝杆菌及其它枝杆菌属也有较好的抗菌活性；,氨基糖苷类抗生素,浓度依赖型抗感染药物，杀菌作用与药物的峰浓度有关，具有首次接触效应和抗生素的后效应，可每日给药1次； 变态反应发生率较低：用药前不必常规作皮试（链霉素除外）；,氨基糖苷类
9、抗生素,与内酰胺类抗生素联合应用常常获得协同作用；青霉素和头孢菌素类作用于细菌细胞壁，使氨基糖苷类易于进入细菌体内，与核糖体结合而发挥其抗菌作用； 耳、肾毒性较大，对神经肌肉有阻滞作用； 能通过血脑屏障，易透过胎盘，不宜用于老年人、婴幼儿和孕妇；,氨基糖苷类抗生素,与强利尿药联用可加强耳毒性； 与头孢菌素类第1-2代联合应用，可致肾毒性加强，右旋糖酐可加强本类药物的肾毒性； 本类药物与碱性药(如碳酸氢钠、氨茶碱等)联合应用，抗菌效能可增强，但同时毒性也相应增强，必须慎重。,大环内酯类抗生素,1、作用机理：作用于细菌细胞核糖体50S亚单位，阻碍细菌蛋白质的合成； 2、快效抑菌剂，抗菌谱窄，主要为
10、G+菌，对G-菌作用较差，易形成耐药性； 3、治疗支原体和衣原体感染，是治疗军团菌感染的首选药物；,4、不良反应： (1)肝毒性 主要表现为胆汁淤积、肝酶升高等，一般停药后可恢复。 (2)局部刺激 不宜肌内注射，静脉滴注可引起静脉炎，故滴注液宜稀(01)，滴入速度不宜过快。 (3)胃肠道反应。 (4)可抑制茶碱的代谢，联合应用，可致茶碱中毒，甚至死亡。,大环内酯类抗生素,氯霉素类,氯霉素 甲砜霉素,林可霉素类,林可霉素,四环素类,四环素 金霉素 土霉素 多四环素 米诺环素,万古霉素(Vanoomycin):主要用于葡萄球菌（包括耐青霉素和耐新青霉素株）、难辨梭状芽胞杆菌等所致的系统感染和肠道感
11、染，如心内膜炎、败血症、伪膜性肠炎等。 去甲万古霉素(Norvancomycin)：对多数革兰阳性菌均有良好抗菌作用 ，为目前治疗耐甲西林金葡菌的首选药物。 替考拉宁(Teicoplanin )：耐青霉素、头孢菌素菌及青霉素过敏的革兰阳性菌感染 。,糖肽类抗生素,糖肽类抗生素,对革兰氏阳性菌包括MRSA，MRSE和肠球菌的作用优 繁殖期杀菌剂，适应于严重感染 对难辨梭菌作用突出 组织分布好，能透入房水、脑膜炎和胎盘，达有效浓度 不良反应需引起重视(耳、肾毒性、红人综合征等) 对敏感菌所致严重感染疗效确切 细菌耐药性产生慢,血脑屏障的通透性,能透过有炎症的血脑屏障：阿米卡星、去 甲万古霉素、美罗
12、培南、万古霉素、氨曲南 难于透过血脑屏障：林可霉素、红霉素、阿奇 霉素、亚胺培南-西司他丁钠,喹诺酮类,人工合成抗菌药； 抑制细菌的DNA旋转酶，使DNA不能控制mRNA和蛋白质的合成； 广谱：G-为主，耐药菌，衣原体，支原体等； 杀菌剂，具有抗生素后效应；,口服生物利用度较高，分布广 胞内穿透力强 小儿，孕妇不宜应用 细菌耐药快，交叉耐药 氧氟沙星及左氧氟沙星具有抗结核分枝杆菌作用,喹诺酮类,不宜应用于既往有中枢神经系统疾病患者，尤其是有癫痫史的患者 避免与茶碱类、咖啡因和口服抗凝药(法华令)等药物同时应用 不宜与阿的平和H2受体阻滞剂合用 不宜与制酸剂同时应用 ，不宜与含镁和铝盐的抗酸剂和
13、非皮质激素类抗炎剂合用,喹诺酮类,喹诺酮分类及特征简表,第一代 第二代 第三代 第四代 代表药 萘啶酸 氧氟沙星 司帕沙星 曲伐沙星 吡哌酸 环丙沙星 格帕沙星 莫西沙星 氟洛沙星 帕珠沙星 加替沙星 抗菌谱 G(-)杆菌 G(-)杆菌 G(-)杆菌 G(-)杆菌 非典型菌 G(+)球菌 G(+)球菌 非典型菌 非典型菌 厌氧菌 厌氧菌 应用范围 尿路、肠道 各系统感染 各系统感染 各系统感染,喹诺酮类的不良反应,胃肠道反应：恶心、呕吐、疼痛等 中枢神经反应：头痛、兴奋、抽搐、诱发癫痫 心脏毒性: QT 间期延长 (Grepafloxacin 光敏反应：用药期间应避免皮肤直接暴露在阳光下照射
14、关节损害与跟腱炎：幼龄动物关节软骨损害 一过性WBC减少，ALT、BUN、Cr升高等,甲硝唑,抗菌谱：厌氧菌和寄生虫感染 对厌氧菌有良好抗菌活性，包括难辨梭菌，尤其对脆弱类杆菌比青霉素有优势 可选择性用于滴虫病、阿米巴病治疗 联合治疗幽门螺杆菌,作用部位 机 制 抗菌药物 主要靶位 细胞壁 阻断细胞壁合成 核糖体 阻止核糖体 蛋白合成 核酸 阻断DNA、 RNA的合成 细胞膜 影响细胞浆膜通透性 叶酸合成 影响叶酸代谢,转肽酶 转肽酶 乙酰-D-丙氨酰-丙氨酸、多 聚酶 丙酮酸UDP-NAG转移酶 丙氨酸消旋酶/合成酶 异丙基磷酸盐 肽链转移酶 转位酶 肽链转移酶 伸长因子G 核糖体亚基A位
15、初始合成阶段和转运过程 DNA旋转酶 RNA聚合酶 DNA支架结构 DNA支架结构 磷脂 二氢叶酸合成酶 二氢叶酸还原酶,青霉素类 头孢菌素类 糖肽类 磷霉素类 环丝氨酸 杆菌肽 氯霉素类 大环内脂类 林可霉素类 呋西地酸 四环素类 氨基糖甙类 喹诺铜类 利福霉素类 硝基咪唑类 呋喃类 多粘菌素 磺胺类 甲氧苄胺嘧啶,抗生素药物分类,繁殖期杀菌剂,青霉素类，头孢菌素类，-内酰胺酶抑制剂，单环类、头霉素类衍生物、青霉烯类、头孢烯类、磷霉素、糖肽类等,静止期杀菌剂,氨基糖甙类、多粘菌素类,快速抑菌剂,四环素类、氯霉素、大环内酯类、林可霉素类等,慢速抑菌剂,磺胺药类、环丝氨酸等,抗菌药物按杀菌活性分类,第一大类：时间依赖杀菌作用 持续后效应-无或轻、中度 b -内酰胺类 (青霉素类、头孢菌素、氨曲南、碳烯类)，克林和大环(红、克)、四环、链、万古 在MIC4-5倍时杀菌率即处于饱和 杀菌范围主要依赖于接触时间 血药浓度超过MIC时间（TMIC)是与临床疗效相关的主要参数,抗菌药物按杀菌活性分类,
