小儿液体平衡液体疗法

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1、小儿液体平衡的特点和 液体疗法,小儿体液代谢特点,小儿体液总量相对较多 细胞外液所占比例较大 小儿的水代谢较旺盛 小儿对水调节能力较差 体液电解质组成特点,一、各年龄期体液的分布（占体重的%）,二、水分需求量大 调节功能差，易发生水代谢紊乱,处于较快生长发育期，每天保留摄入水分的0.5%3%用于体格生长。 消化道液体交换快 水代谢旺盛：婴儿占总液量的1/2；而成人则为1/7。 不显性失水相对多：约为成人的2倍 水代谢调节功能较差：肾、肺。,三、小儿体液中电解质成分,小儿体液中电解质的组成与成人相似。,细胞外液： Na+、Cl-、Hco3-,细胞内液： K+、Mg、Hpo4= 蛋白质,新生儿特点

2、： 1、生后数天内血钾、氯、磷及乳酸偏高； 血钠、钙、重碳酸盐较低。 早产儿更低。 2、新生儿生后数天排H+能力差，易出现酸中毒。,水、电解质和酸碱平衡紊乱,一 水代谢紊乱 脱水 定义：,指体液总量尤其细胞外液量的减少。,1、 脱水程度：,根据脱水的量可将脱水分为轻、中、重度。,脱水程度的判断,精神 稍差 萎靡或烦躁 昏睡、昏迷 前囟、眼眶 稍凹 明显凹陷 深凹 眼泪 有 减少 无 口唇、口腔粘膜 稍干 干燥 极干 皮肤弹性 好 差 极差 尿量 稍减少 明显减少 无尿 肢端循环 暖和 稍凉 凉、湿（厥冷） 血 压 正常 基本正常 下降,脱水程度 轻度 中度 重度 体液丢失 10% 占体重% 失

3、水量(ml/kg) 50 50-100 100-120,脱水程度的判断,临床症状和体征而不是体重减少的程度,精神、前囟、眼窝、皮肤弹性、循环和尿量等,2、 脱水性质：指体液渗透压的改变。,低渗 高渗 等渗,其中以等渗最多见,脱水性质的判断,脱水性质 低渗性 等渗性 高渗性 水与钠丢 钠水 钠=水 钠150 病理生理 细胞外脱水 细胞内外 细胞内脱水 无水移动 临床表现 易休克 一般脱水表现 高热、烦渴 烦躁、惊厥 原因 慢性腹泻 急性呕吐、腹泻 中暑 营养不良 部分轮状 伴腹泻 病毒肠炎,二、电解质紊乱,1.低钾血症： 原因： 临床表现:,血清钾低于3.5mmol/L,（1）钾摄入不足 （2）

4、钾丢失过多 （3）钾向细胞内转移,（1）神经肌肉兴奋性降低:心肌、骨骼肌、平滑肌 （2）心电图异常:出现U波 （3）泌尿系统：浓缩差、反常性酸性尿 （4）胰岛素分泌受抑、糖原合成障碍 血糖升高,2. 低钙血症：血离子钙1.0 mmol/L 低镁血症：血镁0.74 mmol/L 原因: 临床表现：,(1)进食少，吸收下降 (2)大量从消化道中排出 (3)输入液体后血钙被稀释及酸中毒纠正后，离子钙下降 (4)原有佝偻病或营养不良者,神经、肌肉兴奋性增高,三、酸碱失衡,代谢性酸中毒 原因： 临床表现： 实验室检查：,（1）细胞外液酸的产生过多 （2）细胞外液HCO3-的丢失,精神萎靡、嗜睡， 呼吸加

5、深、 加快，口唇樱红， 腹痛、呕吐 呼出气体可有酮味,血气分析PH值、HCO3-均降低 CO2-CP降低,液体疗法 Fluid Therapy,目的：,纠正体内已经存在 的水、电解质紊乱,恢复和维持血容量、渗透压、 酸碱度和电解质成分,恢复正常的 生理功能,途径：,口服,静脉,一、口服补液盐（oral rehydration salts,ORS）,适应症 配方 口服量的计算 张力：,氯化钠：3.5g（2.6g） 碳酸氢钠(枸橼酸钠)：2.5g (2.9g) 氯化钾：1.5g 葡萄糖：20g（13.5g） 水： 1000ml,1）预防脱水 2）轻、中度脱水，无呕吐者,预防脱水 轻度脱水 中度脱水

6、 2040ml/kg 50ml/kg 100ml/kg 自由饮用 812h小时 812h小时,2/3张液体（低渗）,ORS机制,小肠的Na+葡萄糖的偶联、转运,Na+葡萄糖 载 体,小肠上皮细胞 刷状缘,Na+ 葡萄糖,Na+ 葡萄糖,转运,细胞内细胞间隙血液,促进,Na+、水吸收,Na+(钠泵) 细胞间隙(Cl- )渗透压 水分进入血液,ORS特性,优点： 渗透压接近血浆 Na+ 、K+ 、Cl-的含量浓度可纠正丢失的量 方便 枸橼酸钠纠正代酸 2%葡萄糖促进Na+及水最大限度的吸收,ORS特性,缺点： 液体张力较高（2/3张） 不能作为维持液补充 对新生儿和婴幼儿而言，Na+的浓度较高,二

7、、静脉补液,适应症,1）中度以上脱水 2）呕吐频繁者,液体的渗透压与张力,渗透压 张力 等张液：,=,张力,溶质对水的吸引能力,溶液在体内维持渗透压的能力,渗透压 血浆渗透压正常值,没有单位但却能够反映物质浓度,溶液的渗透压接近血浆,（280320 mOsm/）,一般情况下，张力与渗透压相等 5%GS 等渗 10%GS 高渗 但由于Glucose在体内很快被氧化成H2O和CO2，而不能维持渗透压，故是无张力的溶液。,液体疗法常用溶液,非电解质溶液： 电解质溶液：,0.9%氯化钠 1.4% NaHCO3 1.87%乳酸钠,钠和氯量各为154mmol/L， 血浆钠浓度142mmol/L， 血氯浓度

8、103mmol/L 临床常 钠与氯之比为3：2,10%NaCl 11.11张 5% NaHCO3 3.5张 10%KCl 8.9张,5%葡萄糖 10%葡萄糖,等渗 无张力,高渗 无张力,等张液 常用电解质液,常用的几种不同张力液体的配制,液体疗法基本原则,三定原则 补液总量 补液种类 补液速度 四句话 先快后慢，先盐后糖 ， 见尿补钾，见惊补钙。,1）累积损失量： 发病至开始治疗前丢失的水分和电解质 2）继续损失量： 治疗中继续丧失的水分和电解质 3）生理需要量： 维持基本生理机能所必需的水分和电解质 液体的量、成分及完成时间,第一个24小时计划,补液总量=累积损失量+继续损失量+生理维持液

9、累积损失量 继续损失量 生理维持液 总量(ml/kg) 轻度脱水 50 1030 6080 90120 中度脱水 50100 1030 6080 120150 重度脱水 100120 1030 6080 150180 累积损失量：是由于腹泻呕吐丢失量，据此判断脱水程度 约为总量的1/2； 维持补液阶段：脱水已基本纠正 补充生理和继续损失量 约为总量的1/2,三定原则 “一”定补液量,三定原则“二”定补液种类,累积损失量 继续损失量 生理需要量,等渗：,低渗：,高渗：,暂难明确性质的，先按等渗脱水处理,2 :3 :1溶液（1/2张）,4 :3 :2溶液（2/3张）,2 :6 :1溶液（1/3张）

10、,腹泻 1/3-1/2张,1/4-1/5张溶液,脱水性质,三定原则“三”定补液速度,轻中度脱水 重度脱水,第一步:补充累积损失量（总量/2） 8-12小时内 8-10ml/kg/h,第二步:维持补液（继续损失+生理需要）(总量/2) 12-16小时内，5ml/kg/h,第二步:补充累积损失量 (总量/2扩容量)，余同上,第一步:扩容阶段 2:1等张含钠液 20ml/kg总量不超过 300ml， 30-60分钟内滴完,第三步:维持补液 (总量/2) 同上,注意： 扩容一定要及时足量 特别是伴有休克的小儿 扩容是液体治疗的关键 第一步不成功，补液方案全盘皆输。 2：1溶液是经典扩容液 1020ml

11、/kg是标准量 20ml/kg.h是速度 0.51小时扩容成功是生命关键,扩容成功指标,一次扩容不成功 再次评估后再次扩容 为了一个目标 扩容成功,面部转红、呼吸平稳、心率较前下降或至正常、 皮肤弹性上升干燥度减轻、哭声有力、 出现小便、血压上升。,第二天的补液,补充继续损失量和生理需要量,三、纠正酸中毒,轻症： 中、重症：,病因处理，可以不另行补碱,补碱的mmol=（-BE）*0.3*W（kg） 5%SB 1ml=0.6mmol 即5%SB（ml）=（-BE）*0.5*W（kg）,配成1.4% 先给予半量， 待查血气分析后再作余量的定夺,没有血气分析的可根据酸中毒症状的轻重， 给予5%SB

12、35ml/kg,一、时机 二、浓度 三、速度,10%kcl 1ml=1.34mmol 1mmol K=0.8ml Inj.10%KCl,四、纠正低血钾,见尿补钾即有尿或来院前6h内有尿，就开始补钾, 0.3%,不可静脉推注，注入速度过快可发生心肌抑制而死亡 氯化钾进入血液，须经15h左右方可建立细胞内外平衡，缓慢滴注 0.3mmol/kg*h,四、总量 五、时间： 六、疗程：,补钾总量 婴儿34mmol/kg*d(0.20.3g./kg*d) 儿童23mmol/kg.d(0.150.2g/kg.d) 尽量口服,8小时,补钾应持续46天，不需静脉者可改用口服补充,原则： 方法：,五、纠正低钙血症

13、、低镁血症,见惊补钙，必要时补镁,10葡萄糖酸钙10ml 加糖水 iv缓推 25硫酸镁 0.20.4ml/kg 深部 IM Q6h,注意： 心率HR：低于80次/分，停用！ 不要漏到血管外！ 与洋地黄间隔使用！ 不能皮下或肌肉注射！,儿科几种液体的简易配置方法,休息一会儿,患儿 女 1岁 吐泻3天，尿少1天,3天前患儿始流涕，低热T37.5，继之呕吐，量少，为胃内容物，腹泻10次/日，为黄色蛋花汤样或稀水样，量多，无脓血。1天前吐泻加重，出现尿少，色黄，急入我院。,PE: T38 ，P130次/分，R32次/分，Bp 60/40mmHg。精神极差，皮肤粘膜极干，前囟眼窝深陷，口唇樱红，咽不红，

14、颈软，呼吸深快，双肺呼吸音清，心率130次/分，律齐，心音可，腹胀，肠鸣音弱，四肢肌张力下降，末端发凉皮肤花纹，,血常规：WBC 8109/L， N 0.4，L 0.6 粪常规：黄色，糊状，WBC0-2/HP 电解质：Na 136 mmol/L K 3.6 mmol/L 血气分析：PH 7.32 PCO2 20.7 PO2 96 BE -5.0,诊断：,急性腹泻病,轮转病毒性肠炎-秋冬季 产毒性大肠杆菌性性肠炎-夏季,伴重度等渗性脱水,根据病史，眼凹，皮肤弹性、循环情况、尿量,血气分析：PH 7.32 PCO2 20.7 PO2 96 BE -5.0,代谢性酸中毒,补液治疗：,治疗：,1岁发育

15、正常估计体重10kg,输液总量,定补液量 、定液体性质、定补液速度和步骤,150-180 ml/kg 180*10=1800ml,20*10=200ml,总量的1/2-扩容 1800/2-200=700（补1/2总量）,累积损失量,扩容,维持补液,继续丢失量+生理需要量=总量的1/2,输液步骤：,70/3.5=20ml 5%NaHCO3 70-20=50ml GS,NS 140ml 5%NaHCO3 20ml 5%GS 50ml,Ivgtt 200ml/h,210/3=70ml 70*2=140ml NS 70ml 1.4%NaHCO3,第一步扩容,总量200ml,张力2：1（NS 2份，1.4%NaHCO3 1份