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1、,主讲教师：徐芳,第三章 水、电解质代谢紊乱,正常水电解质代谢,体液的容量和分布,体液的电解质成分与含量,体液的渗透压,水电解质平衡与调节,体液容量,体液容量,水肿,脱水,低渗,高渗,等渗,水中毒,水、钠代谢紊乱,讲授内容,盐中毒,第一节 水和电解质的正常代谢,体液,水+溶解在其中的物质,电解质：带电荷的离子 非电解质：蛋白质、尿素、葡萄糖、氧气等,细胞外液构成了机体的内环境 生理上的稳态，也就是内环境理化性质维持相对恒定的状态。,水电解质的动态平衡,体液 60%,细胞内液ICF 40%,细胞外液ECF 20%,5% 血浆,15% 组织间液,跨细胞液分布于一些密闭的腔隙（如关节囊，颅腔，胸膜腔
2、，腹膜腔即第三间隙）中，是由上皮细胞分泌的。,一.体液的容量和分布,跨细胞液 （第三间隙液）,年龄,新生儿：80%,婴 儿：70%,儿 童：65%,成年人：60% 老人： 45%,性别,男：60%,女：50%,胖瘦,脂肪组织：10%-30%,肌肉组织：75%-80%,重度肥胖和老年患者对失水的耐受性较差,二.电解质在体液中的分布及含量,体液中的电解质,ECF：,Na+,、Cl-、HCO3-,ICF：,K+,、HPO42- 蛋白质,体液呈电中性,血浆和组织间液的主要区别,三.体液的渗透压,溶液中电解质及非电解质类溶质颗粒对水的吸引力，取决于溶质的颗粒数目和生物半透膜的存在。,280310 mmo
3、l/L,渗透压=晶体渗透压+胶体渗透压,等渗：280 310mmol/L 低渗：280 mmol/L 高渗： 310mmol/L,细胞内液与细胞外液之间的渗透压相等,当出现压差时，主要靠水的移动来维持细胞内外的渗透压平衡。,一.体液的容量和分布,二.电解质在体液中的分布及含量,三.体液的渗透压,当这三个方面都维持在正常范围内时称为水电解质平衡。,四.水钠的平衡及调节,（一）水钠的平衡,摄入,排出,水 平 衡,生理需水量: 1500ml/day,在四种排出途径中，肾脏排尿是最主要的排出途径，每天要排出500ml尿液才能清除体内的代谢废物。,*汗为低渗液,含钠和钾。高温环境劳动 应注意补充水、钠和
4、钾,钠 平 衡,人体内含钠量为4050mmol/kg,40%结合于骨骼(不可交换),60% (可交换的),50% 细胞外, 血清钠130150mmol/L,10% 细胞内， 浓度10mmol/L,多吃多排，少吃少排，不吃不排,促进物质代谢 物质和代谢产物的运输 调节体温 润滑 结合水,水的生理功能,（自学）,（二）水钠的生理功能,维持体液的渗透压和酸碱平衡 维持神经肌肉静息电位，参与细胞 动作电位的形成 参与细胞内液的调节,钠的生理功能,三个平衡：,两个系统：,三个激素：,容量、渗透压、电解质浓度,神经-内分泌系统,抗利尿激素、醛固酮、心房钠尿肽,一个中枢：,口渴中枢,（三）水钠平衡的调节,水
5、平衡,渴感和ADH；,钠平衡,醛固酮和心房钠尿肽,1.渴感的调节作用,口渴中枢,血浆晶体渗透压,血容量,下丘脑视上核侧面,血浆渗透压降低,口渴饮水,2.抗利尿激素的调节作用,分泌部位：,下丘脑视上核,刺激因素：,疼痛，精神紧张等,药物，体液因子等,2.抗利尿激素(ADH)的调节作用,作用部位：,肾脏远曲小管+集合管,作用：,促进肾脏远曲小管和集合管对水的重吸收,作用机理：,远曲小管管周膜侧的V2受体+管腔膜上的水通道蛋白,细胞外液渗透压,渗透压感受器,血管紧张素,疼痛、情绪紧张,容量感受器,颈动脉窦压力感受器,动脉血压升高,血容量增加,细胞外液渗透压降低,抗利尿激素,H2O 重吸收增加,3.醛
6、固酮（ALD）的调节作用,分泌部位：,肾上腺皮质球状带,作用部位：,肾脏远曲小管+集合管,作 用：,保钠，排钾，排氢,刺激因素：,细胞外液K+Na+,循环血量减少,肾动脉压下降 致密斑钠负荷 交感神经兴奋,近球细胞,肾素,血管紧张素原 血管紧张素 血管紧张素 血管紧张素 无活性物质,肾上腺,肾小管对钠（及水）的重吸收,血容量,肾动脉压,转换酶,氨激肽酶,各种肽酶,细胞外液 K+Na+,血管收缩,+,+,+,4.心房钠尿肽(ANP)的调节作用,分泌部位：,心房肌细胞,作 用：,排钠，利尿，扩血管,刺激因素：,对抗肾素血管紧张素醛固酮,第二节 水钠代谢紊乱,钠紊乱,水紊乱,钠多,钠少,水多,水少,
7、高渗,低渗,高容量,低容量,等渗,脱水,水多,高渗性脱水 低渗性脱水 等渗性脱水,盐中毒 水中毒 水 肿,一、脱水（dehydration）,各种原因引起的体液容量特别是细胞外液量的明显减少（2% ），并出现一系列功能、代谢变化的病理过程。,高渗性脱水,低渗性脱水,等渗性脱水, 高渗性脱水,Hypertonic dehydration,失水、失钠，失水 失钠，血清Na+ 150mmol/L，血浆渗透压 310mmol/L，失内 失外。,低容量性高钠血症,1.病因和机制,(1)饮水不足：,水源断绝 不能饮水 渴感障碍,(2)失水过多：,高渗性脱水,(2)失水过多：,经呼吸道失水-过度通气,经皮肤
8、失水-发热、甲亢,经肾失水-尿崩症和渗透性利尿,经胃肠道失水-呕吐和腹泻,高渗性脱水,*常常是综合性的：,摄入水不足,如：婴幼儿腹泻，可由于,胃肠道失液,发热引起的大量出汗,呼吸增快,高渗性脱水,口渴感正常的人一般不会引起高渗性脱水,高渗性脱水,2.对机体的影响,（1）口渴：,尿量，比重（ADH增多,水重吸收多，尿崩症除外）,（2）尿液改变：,高渗性脱水,细胞内液进入高渗细胞外液,脱水的主要部位：,（3）体液改变：,细胞内液,使细胞外液得到水分补充，不易发生休克,（1）渴感（2）尿液改变（3）细胞内液外移,脑细胞脱水局部脑出血和蛛网膜下腔出血,（6）脱水热（严重脱水）,（5）中枢神经系统功能障
9、碍：,高渗性脱水,2.对机体的影响,（4）尿钠： 早期变化不大或增高，晚期血容量明显减少，尿钠减少,严重脱水,循环血量减少,交感神经RAAS,皮肤血管收缩，散热减少,体温调节中枢神经细胞脱水而功能障碍（婴幼儿）,（6）脱水热（严重脱水）,1.主要发病环节 ECF高渗 2.主要脱水部位 ICF减少 3.对机体的主要影响 CSN系统,高渗性脱水的主要特征,4.防治的病理生理基础,（1）防治原发病,去除病因,（2）适当补液，补糖（5葡萄糖）为 主，先糖后盐,（3）注意补钠,（4）适当补钾,（二） 低渗性脱水,失水、失钠，失水 失钠，血清Na+ 130mmol/L，血浆渗透压 280mmol/L，失内
10、 失外。,低容量性低钠血症,Hypotonic dehydration,1.病因和机制,(1)体液丢失而只补水,(2)肾性失钠：,低渗性脱水,消化液丢失只补水:最常见 皮肤丢失只补水 第三间隙积聚丢失只补水,(2)肾性失钠：,低渗性脱水,排钠利尿剂 肾上腺皮质功能不全-醛固酮减少 慢性间质性肾疾患 肾小管酸中毒,重要条件：只注意补充水，忽略了补钠 治疗措施不当,2.对机体的影响,（1）无口渴：,尿量 ，比重 （ADH减少,水重吸收减少） 晚期：ADH增多，尿量减少,（2）尿液改变：,低渗性脱水,细胞外液进入高渗细胞内液,脱水的主要部位：,（3）体液改变：,细胞外液,细胞外液脱水明显，易发生休克
11、,外周循环衰竭：,直立性眩晕、动脉压降低、脉搏细速、静脉萎陷、四肢厥冷、尿量减少,口渴不明显,早期ADH分泌受抑，尿量不减少,细胞外液向细胞内转移,（1）无渴感（2）尿液改变（3）细胞外液内移,（4）脱水征明显,2.对机体的影响,（5）尿钠： 早期尿钠明显减少，晚期严重低血容量尿钠回升 经肾失钠： 尿钠增多,低渗性脱水,低渗性脱水的主要特征,1.主要发病环节 ECF低渗 2.主要脱水部位 ECF减少 3.对机体的主要影响 低血容量性休克,4.防治的病理生理基础,1、去除病因,2、补液,3、抢救休克,轻、中度补盐为主，先补盐，后补糖；,重者可用3-5%高渗盐水,补钾,低渗性脱水,原发性脱水,继发
12、性脱水,高渗性脱水,低渗性脱水,易发生脱水热的是？,易发生循环衰竭的是？, 等渗性脱水,Isotonic dehydration,失水、失钠，失水 失钠，,血清Na+ 130-150mmol/L，血浆渗透压 280-310mmol/L。,低容量性正钠血症,1.病因和机制,等渗性脱水,等渗体液大量丢失，短期内属于等渗性脱水,经消化道丢失：大量呕吐腹泻或胃肠引流后,经体表丢失：大面积烧伤、创伤,大量抽放胸水、腹水形成, 对机体的影响,等渗脱水,渗透压感受器,液体不转移,渴感不明显,ADH、ALD分泌,尿量、尿钠比重,脱水症,循环衰竭、休克,高渗性脱水,等渗性脱水,低渗性脱水,只补水,只补水,不处理
13、,不处理,低渗性脱水与高渗性脱水的比较,低渗性脱水,高渗性脱水,原 因,失水失钠,失水失钠,血清钠浓度,130mmol/L,150mmol/L,血浆渗透压,280mmol/L,310mmol/L,主要失水部位,细胞外液,细胞内液,口 渴,早期无，重度有,明显,脱水貌,明显,早期不明显,低渗性脱水与高渗性脱水的比较,低渗性脱水,高渗性脱水,脱水热,无,有,外周衰竭,早期可发生,轻症无,血压,尿钠,肾外性,肾性,轻度偏高，重度减少,尿量,正常或多,减少,高容量，水多,水多，低渗：,水多，等渗：,水中毒,水肿,水多，高渗：,盐中毒,概念：,（一）水中毒,由于肾排水能力降低或再输水过多，导致大量低渗性
14、液体在细胞内外潴留的病理过程。又称高容量性低钠血症,概念：,（二）水肿,过多的液体在组织间隙或体腔内积聚的病理过程。,Edema,过多的液体积聚在体腔内称积水。,等渗液,1、水肿的分类, 按范围：,全身性水肿,局部性水肿, 按原因：, 按水肿部位：,心性水肿 肾性水肿 肝性水肿,肺、脑、皮下等,请问下列哪种水肿和其他的水肿不一样？ A: 肺水肿 B：心性水肿 C：皮下水肿 D：脑水肿,2、水肿的发生机制,组织间液,血液,外界液体,组织间隙,血管,体外环境,血管内外,体内外,1、血管内外液体交换失衡,2、体内外液体交换失衡,水肿的发生机制,血管内外液体交换示意图,有效滤过压=有效流体静压-有效胶
15、体渗透压 正常机体生成略大于回流,1）毛细血管流体静压升高 2）血浆胶体渗透压降低 3）微血管壁通透性增加 4）淋巴回流障碍,1）毛细血管流体静压升高,全身性静脉压增高,局部性静脉压增高,炎性动脉充血,血浆白蛋白减少,低蛋白血症,合成减少：,丢失过多：,消耗增加：,肝硬化、营养不良,肾病综合征,慢性感染、恶性肿瘤,2）血浆胶体渗透压降低,钠水滞留：蛋白稀释,血浆胶体渗透压降低,组织间隙胶体渗透压增高,3）微血管壁通透性增加, 恶性肿瘤淋巴管转移, 乳癌根治术, 丝虫病,4）淋巴回流受阻,肾小球滤出钠、水,99%-99.5% 重吸收,0.5%-1% 形成终尿,近曲小管 主动重吸收,远曲小管 受激素调节,2、体内外液体交换失衡,1）肾小球滤过率降低 2）肾小管重吸收功能增强 心房钠尿肽分泌减少 滤过分数增加 肾血流重分布 醛固酮分泌增多 抗利尿激素分泌增多,1）肾小球滤过率降低,单位时间内两肾生成滤液的量, 滤过膜通透性降低, 滤过膜面积减少, 有效滤过压减少,血容量减少,2）肾小管重吸收功能增强,有效循环血量减少,血压下降,血钠降低,ANP,近曲小管钠水重吸收,水肿,心房钠尿肽分泌减少,FF=,肾小球滤过率,肾血浆流量,肾小球滤过分数增加,循环血量减少: 出球小动脉收缩入球小动脉收
