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1、一起前往麦加朝圣途中的肠炎暴发,杨枢敏 甘肃省疾病预防控制中心,目的,通过对本案例的讨论分析，应初步掌握 疾病暴发、流行的基本概念 病例定义的基本要求及意义 流行曲线的意义及绘制方法 食物别罹患率和相对危险度的计算 急性暴发调查的基本步骤,第一部分 背景,1979年11月1日早晨，被派遣到科威特医学代表团中的一位流行病学家前往麦加朝圣途中的一家清真寺，发生了急性腹部痉挛性疼痛和腹泻，随后代表团中的其他成员也有类似症状。当天晚上他回到Muna（M镇）后，同时开始了调查。,要判定这是否为一起疾病流行， 需要得到哪些信息？,问题 1,需要明确病例数是否超过期望数？ 需要知道基线率。,参考答案,这位流
2、行病学家为了更好地了解疾病的临床特征，与科威特医学代表团中的几位病人进行了访谈。在访谈的基础上，流行病学家很快设计了一份调查问卷，并对112名代表团成员进行了调查。,如果设计该调查问卷表，需要收集哪些信息？,问题 2,调查表举例,通讯项目（识别信息：调查对象住址、邮政编码、电话号码) 一般项目（人口学信息：指被调查者机体状况与社会属性等） 分析项目（由研究目的决定） 签名项目（调查者姓名、调查日期） 说明项目（通常指填表说明）,一般疫情调查时的流行病学调查表设计,流调表的名称、编号 一般项目 流行病学史 预防接种史 居住条件 个人卫生状况 饮食卫生状况 有害因素暴露史（含接触史） 主要临床表现
3、:发病、就诊、隔离日期、隔离方式、转归及临床表现、临床检验结果等 实验室结果 小结 调查日期、调查人、审查人,识别信息 姓名、地址、电话号码、应答者 人口学信息 出生日期或年龄、性别、职业 临床信息： 症状/体征，严重程度或转归、发病时间、病程 既往疾病、用药（尤其抗生素、制酸剂）等病历,参考答案,流行病学信息：危险因素、接触和暴露情况 食物：种类、数量、时间等暴露信息 聚餐前后（但在发病前）的饮食情况 在食物准备、处理中担当的角色 是否采取干预措施 实验室检验：非特异、特异 记录者/调查者信息,共确定了66例病人，其中2例在科威特朝圣出发前已发病，64例在10月31日下午或晚上出现症状。,可
4、否称此为流行？或称此为暴发？请解释。,问题 3,“流行”和“暴发”通常是指 某种疾病 某地（或人群） 某一段时间内 出现 预期值（或基线水平） 多,参考答案,流行病学词典 暴发(outbreak)：在一定范围内（集体单位或小居民区），短时间内突然发生许多同类病例的现象 流行(epidemic)：在一个社区或地区一段时间内，某疾病病例数明显超出平时的一般水平。,本事件 最近调查的胃肠炎罹患率约为5%，与朝圣人群基本一致（出现症状的为2/112=1.78%）。 这次旅行途中突然有64例（58%）出现症状和体征，明显高于期望值或期望罹患率。,朝圣的描述,科威特医学代表团，由112名成员组成，乘汽车从
5、科威特到麦加。10月30日所有成员在M镇过夜。31日凌晨赶到Arafat（A村），8：00在那里吃早餐，喝加奶茶和不加奶的茶，牛奶是在早餐前临时用沸水冲奶粉制成，早餐后从事教会服务活动。下午2时，所有代表团成员共进午餐，吃一种典型的科威特午餐，由米饭，肉和西红柿酱三种食物组成，大多数人都吃了上述三种食物。午餐于10月30日在M镇准备，10月31日凌晨由小货车送到A村。10月31日傍晚时，代表团成员回到M镇,临床表现描述,调查总共发现66例胃肠炎病例。所有病例是急性发病，主要症状为腹泻、腹痛、恶心、呕吐，少数有频繁便血，无发热症状，所有病例在12-24小时内恢复正常，约20%病人就诊，调查人员没
6、有采集大便样本进行检查。,请给出初步的病例定义,问题 4,制订病例定义的目的是建立一套标准，确定一个人是否患有正在调查研究的疾病 制订病例定义的要求 临床标准； 人、时、地的限定； 相对特异的灵敏度； 简明、实用、目的明确； 最好采用简单和客观的方法 发热、肺炎X光诊断、脑脊液的白细胞、腹泻次数、血便或皮疹等,参考答案,病例定义一般包含4项内容： 临床和/或实验室信息； 患病者的特征； 地点/位置的信息； 具体时间。 依据所观察症状的频率和可能的病原体，不断使病例定义更确切些。 本事件初步的病例定义： 临床信息：急性腹痛和/或腹泻 时间信息：发生于10月31日中午后至11月2日前 地点/人群：
7、在去麦加路途中的科威特医学代表团成员,哪些临床和流行病学信息有助于确定病原体？,问题 5,参考答案,潜伏期 症状/体征及其严重程度 季节性 地理位置 病原微生物致病特点,请列出在胃肠疾病暴发诊断中需要考虑的有哪几大类疾病？,问题 6,参考答案,感染性： 细菌和细菌毒素 病毒 寄生虫 非感染性 中毒：化学、生物 过敏等,感染性,细菌和细菌毒素 蜡样芽胞杆菌* 空肠弯曲菌 肉毒梭状芽孢杆菌（初期症状） 产气荚膜杆菌* 大肠杆菌* 非伤寒沙门氏菌 伤寒沙门氏菌,志贺氏菌 金黄色葡萄球菌 O1群霍乱 副溶血弧菌 非O1群霍乱 小肠结肠炎耶尔森氏菌,*所注病原因子大多数具有以下暴发特征：急性发病；下消化
8、道症状和体征； 无发热；一定的就医比例；未见胃肠外（皮肤，神经系统）的表现 然而，目前证据，还不能明确哪种病因,病毒 诺瓦克病毒 轮状病毒*,寄生虫 隐孢子虫病 溶组织阿米巴 溶组织阿米巴,感染性,第二部分,调查者确认朝圣时发病的64例病例，其发病与10月31日下午2时在A村城市所吃的午餐有关。15个代表没有吃午餐，无人发病。,统计吃午餐者和未吃午餐者的罹患率你能得出什么结论？,问题 7,参考答案,午餐明显地与疾病相关 95名吃午餐中有64人发病 罹患率：64/95=67% 不吃午餐中没有发病 罹患率：0/15=0%,什么是一览表，其作用？,问题 8,参考答案,调查对象信息表 二维：行与列 每
9、一行描述一个病例的信息 每一列代表一个变量 识别信息、人口学信息 临床信息 流行因素：暴露/潜在危险因素 手工制作或由计算机数据库产生,通过它我们可很快地知道哪些病例已接受了调查，哪些还没有 是展示关键要素信息的有效方法 是检查关键要素信息的有效方法 通过纵向浏览可查看共性的应答、极端值、缺项等等。 调查小组所有成员都可进行查阅,利用表1的资料，绘制临床症状/体征分布图。,问题 9,代表团的有关特性.doc,A村肠炎暴发案例各种临床症状和体征的分布 （N=64）,利用表1的资料，绘制流行曲线，并解释流行曲线的作用？ 注：手工制作与计算机制作比较， 每2人一组，,问题 10,图2A 肠炎病例发病
10、时间分布（按1小时）,图2B 肠炎病例发病时间分布（按1小时）,图2C 肠炎病例发病时间分布（按2小时）,图2D 肠炎病例发病时间分布（按3小时）,图2E 肠炎病例发病时间分布（按5小时）,图2A-C是否有病例发病时间不一致？怎样解释？,问题 11,参考答案,病例31和77号于10月31日下午5时发病 与暴发不相关病例？ 较早摄入食物？厨师？ 潜伏期短的病例？摄入数量大？易感性强？ 发病时间记录不对？,病例75和95号发病迟于11月1日 与暴发不相关吗？ 较迟时间摄入食物？ 续发病例？ 潜伏期长，进食数量少？抵抗力强？ 发病时间记录不准确？,修改您已画的流行曲线图（问题10）来阐明潜伏期的分布
11、？,问题 12,确定或计算潜伏期的最短、最长、平均值、中位值、众数、全距和标准差？,问题 13,参考答案,最短：3小时 最长：33小时 平均值：14.2小时 中位数：13.5小时 众数：13小时 全距：30小时 标准差：5小时 注意：95%观察值范围 1.96标准差 = 4小时-24小时,请根据症状和潜伏期信息进行鉴别诊断？（可以参考附录）,问题 14,急性食源性胃肠疾病归纳表.doc,临床特征中明显缺乏肌痛、不适、寒颤、发热，不符合侵袭性病原体引起的感染。 由于无皮肤病学和神经病学的症状，并结合潜伏期（中位数值13.5小时和平均值14小时），因此由重金属，有机和无机化学药品和由鱼类、贝类、蘑
12、菇类引起中毒的可能性较小。 潜伏期和临床特征有助于将范围缩小到：比较符合下消化道毒素引起的中毒。 参考附录，蜡样芽胞杆菌、产气荚膜杆菌可能性大，而溶血孤菌、非01群霍乱孤菌和大肠杆菌引起的肠毒素可能性较小。,参考答案,根据表1资料，用何研究方法确定可疑危险食物？,问题 15a,为什么？ 请计算,为什么？ 请计算,将班级分成3组，每组分配1种食物 (共有3种食物)。,参考答案,这些计算是否有助于你确定午餐中哪种食物可能与这次暴发有关？请计算 如何解释特例 (未吃过某食物) ？,问题 15b,参考答案,吃米饭、羊排、西红柿酱者均有较高的罹患率 羊排是可能的元凶 吃羊排的人罹患率高 不吃的人罹患率低
13、 1例病人否认吃过羊排，可能原因解释如下 不相关的病例 交叉污染，如共用的容器，匙、盘、柜等或 从肉污染米饭 回答错误（如忘记或有目的地否定吃羊排） 记录错误,真正的传播媒介物,应具备以下三方面的特征： 吃过这种食物的人罹患率高； 未吃过这种食物的人罹患率低 (因此差异或比值高)； 大多数病例都暴露了。 该暴露即使不能解释全部病例, 应该能解释大多数病例。,简述需要做哪些进一步的调查。列出一种或多种可能导致可疑食物污染的情况,问题 16,仔细调查 可疑食物的成分 污染来源 准备、加工、送菜和贮藏各环节 时间温度 需要询问的特定事件 食物来源（鲜肉类） 加工过程 交叉污染 熟食冷藏不当 剩余食物
14、重新加热不足 供应时的温度,参考答案,通过这次暴发调查，建议采取 什么控制措施？,问题 17,采集样本后，销毁剩余食物 防止将来发生类似事件 教育食物加工者应用合适的加工技术，并强调加工所需时间、温度的重要性 为食物的烹调、冷却、供应和贮藏配备必要的设施 使用设施时，事先应清洗干净,预防产气荚膜杆菌感染的基本原则 烹调时，所有食物的内部最低温度要达到1650F 烹饪后立即食用，或保持在1400F以上的温度 清除剩余食物或马上冷却和保存在400F以下 剩余食物重新食用前重新加热，并达到1650F以上,处理这次暴发是否重要？,问题 18,重要，理由为： 鉴别本次暴发的相关危险因素，为将来发生类似事件采取必要的措施 证明本次事件不涉及人为投毒 展示公共卫生工作人员能对问题做出快速反应，并利用流行学方法鉴别致病因子。,谢谢 !,
