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1、新生儿窒息复苏新进展 马桂琴 新疆霍城江苏医院儿科,新生儿窒息复苏新进展,霍城县江苏医院儿科 马桂琴,新生儿窒息尚缺乏一个明确的定义。 全球每年1亿新生儿诞生,约100万窒息死亡。 美国新生儿窒息的病死率是0.1,我国为710,也有12。 窒息死亡主要集中在重度窒息儿，非新法复苏不能获救。,我国妇幼卫生监测显示,2000年我国5岁儿童前3位死亡原因,出生窒息,早产或低 出生体质量,肺炎,新生儿窒息复苏新的观念,大多数而不是少数Apgar评分01分患儿，是完全可以成功复苏的,更不用说评分高的窒息儿; 其中大多数而不是少数又是可以没有神经系统后遗症; 规范复苏不仅降低新生儿窒息病死率,也降低其发生
2、率; 应肯定的说,窒息儿死亡或致残主要不是疾病本身而多是复苏不当和不力所致； 窒息并不可惧,可惧的是复苏失当和失误,技术上一般掌握和娴熟掌握其复苏结果会截然不同。,新流程图的特点和新意,足月妊娠？ 羊水情？ 有呼吸或哭声？ 肌张力好？,保持体温 摆正体位；清洁呼吸道 擦干全身，给予刺激，重新摆正体位,评价呼吸，心率和肤色,进行正压人工呼吸,进行正压人工呼吸 左胸外按压,使用肾上腺素,常规护理 保暖 清理呼吸道 擦干 评估肤色,观察护理,复苏后护理,呼吸暂停或心率100,紫绀,给氧,持续紫绀,心率60,心率60,心率60,是,自主呼吸,心率100且肤色红润,有效通气,心率100且肤色红润,出生后
3、快速评估,大约耗时,A,B,C,30s,30s,30s,D,重新检查以下步骤的有效性： 正压人工呼吸 胸外按压 气管插管 注射肾上腺素 考虑是否可能有以下症状： 低血容量,考虑： 气道畸形 肺部问题 气胸 膈疝,心率60或持续紫绀或无自主呼吸,心率60,A气道 气管吸引-如胎粪污 染且新生儿无活力 B呼吸 90%100%氧正 压通气（PPV） 每钟呼吸4060 次观察胸部起伏 C循坏 90次/min胸外按压伴 随人工呼吸30次/min 按压深度为前后胸径 的1/3,特点和新意,表达简洁 突出“快” 强调“序” 倒金字塔规律 回撤箭头 三级护理,前流程图翻译后箭头纵横交错,其中图框达21个。 新
4、图流程方向是从上至下一个方向,主要含2个评价框(八边形)和4个动作框(四边形)。 含信息量未减少,相反还有增加, 全图设计科学、简练、明了、层次感强,易学易记,便于学习和推广。 新流程图是针对所有的初生儿,并非只对窒息儿。 复苏者的评估和识别能力极重要。 最初评估指标中,肌张力较重要, 肌张力消失往往提示严重缺氧,需紧急处理,且肌张力好坏很易看出,比数呼吸心率来得快, 再评估要先看肤色而不是肌张力,510 s很快转红说明复苏有效, 心率则是切换各种复苏措施者客观指征。,哪些婴儿需要复苏,10%的新生儿在出生时需要 一些帮助才能开始呼吸,1%需要使用各种复苏手段 才能存活,90%的新生儿毫无困难
5、地就能 完成宫内到宫外环境的过渡,复苏前快速评估5项指标约需5s。 ABC三步(流程图前3个动作框),每步清楚标明只占30s,整个过程90s做完,不能拖延。 每步完成后再评价决定是否切换至下一步。,流程图箭头清楚表达了复苏动作的顺序。 先A(airway,建通呼吸道,有指征需气管插管),后B(breathing,建立呼吸,指复苏囊+面罩或+气管插管正压通气), 再C(circulation,促进循环,指胸外按压,常需配合气管插管通气), 最后D(drug,用药)。,评价婴儿出生后的反应 保暖 体位 吸净 檫干 触觉刺激（必要时）供氧 气囊和面罩 气管插管 通气 胸外按压 用药,复苏迅速有效,新
6、流程图中标有回撤箭头。 清楚表明了依据指征。 复苏措施既应升级,也应降级。,新方案的18点技术改进,1.先评价,快速评估,羊水清?,足月妊娠？,有哭声或呼吸?,肌张力好?,2.清除胎粪,清除胎粪,羊水中的胎粪？,新生儿有活力？,吸引气管内胎粪,继续进行初步复苏的其它部分： 清理口鼻腔分泌物 擦干全身，给予刺激，重新摆正体位,否,是,是,否,新生儿活力,呼吸好,肌张力正常,心率100次/min,3. 气管内吸引胎粪,新生儿有无活力(vigorous)来决定是否要插管吸引。 不再强调由助手紧箍其胸部限制其啼哭吸净后再松手。 前版是根据胎粪稀薄或黏稠程度来决定,黏稠的(相当于度胎粪污染)需插管吸引。
7、 吸引时不主张经气管插管导入更细的吸痰管冲吸,而是一致采用胎粪吸引管直接吸出。,4. 胎粪吸引管,专用于吸引胎粪. 该管是一次性的. 两端分别连接已插入的气管插管和负引管. 负压在100200 mm Hg,有指压口可控制压力, 边吸边退插管,直至整个插管拖出. 清除胎粪快而彻底. 需要时可换管重插再如上步骤拖吸,直至彻底.,5. 大孔吸管,吸引口咽部羊水和胎粪用1214 F大孔吸管,而非前版所载的10 F吸管. 这样吸引起来快而充分,掌握得好，很安全.,6. 体位,鼻吸气位：不再强调头低足高位,而是平卧位但头略后仰(即背部垫高12 cm). 最利于复苏儿呼吸道的充分开放和自由呼吸. 头部俯屈或
8、仰伸过度均不对,会折曲呼吸道,有碍复苏的顺利进行.,7. 先吸后擦干,原版“先擦干后吸” 改为 “先吸后擦干”。 因未吸净口鼻咽前去擦干身体会造成一种刺激,可能引发新生儿喘气而将口腔黏液误吸入呼吸道。,8. 胸外按压,chest compression统一称胸外按压,曾有chest massage胸外按摩的提法是不正确的,新版中已弃用。,9. 胸外按压指征,前版是HR60次/min,或6080次/min无增快。 现简化为一条,当HR60次/min时就开始胸外按压。,10. 胸外按压停止指征,前版是HR80次/min, 现改为HR60次/min停止按压, 只需记住60次/min,就可同时掌握这两
9、个指征,既便于教学,又不违背现场复苏的有效性。,11. 胸外按压深度,前版表述为按下12 cm, 现改为前后胸径(56 cm)的1/3, 更具直观性和可操作性。,12. 胸外按压部位,前版表述为胸骨中下1/3交界处,乳头线下方2 cm,过于精确而使复苏者却步。 现只表诉为胸骨下1/3处,乳头线下方,虽然粗略,但易于接受和掌握,有利于复苏操作。,指法拇（A）和双指法（B）,胸外按压的位置,13. 胸外按压频率,前版是120次/min 现改为90次/min 因胸外按压必然配合正压通气,规定3次按压后给1次通气,如此周而复始,但频率过快会使通气不足,现赞成采用较慢的频率,往往需要两人操作,配合默契,
10、按压时停止通气,通气时停止按压,不可各顾各。,14. 正压通气频率,胸外按压与正压通气频率仍是31,若无胸外按压仅正压通气时频率为4060次/min,较符合生理情况。 有胸外按压时改为30次/min(前版是40次/min)。,15.气管插管指征,胎粪存在,且婴儿无活力; 需长时间正压通气; 气囊-面罩通气效果不佳; 需要胸外按压者 需用肾上腺素; 特殊指征:早产儿注入表面活性物质、膈疝。,16.气管插管方法,管子的顶端插入气管内正确位置,管子放置正确，其顶端将会在气管中央、声门与气管隆突连线中点上,17.复苏用药,复苏用药,肾上腺素 碳酸氢钠 扩容剂,肾上腺素,在30秒人工呼吸和又30秒胸外按
11、压配合人工呼吸后，心率仍低于60次/分钟，就需要使用 途径 气管套管、脐静脉 浓度 1:10,000 剂量 0.10.3 ml/kg 注射速率 迅速尽可能快,18.扩容剂首选,扩容剂,推荐溶液 生理盐水 推荐剂量 10 ml/kg 推荐途径 脐静脉 推荐注射速率 510分钟,特殊情况,复苏并发症和导致特殊情况; 接受复苏的新生儿多器官损害的监察; 早产儿特殊问题; 有关复苏的伦理问题等 有极少数超未成熟儿(胎龄23周、体质量400 g和先天畸形)国外在伦理上才不予复苏。,保温:28周的早产儿生后先不擦干即用塑料袋或塑料保鲜膜(食品用防热)包裹,再放在常规的辐射热台上可显著改善体温。故推荐极低出生体质量儿仍有低体温危险,认为在辐射热暖台使用塑料袋或塑料保鲜膜包裹比常规技术保温。 避免高温:缺血时及缺血后高体温与脑损伤有关,需要复苏的新生儿应以达到体温正常为目的,应避免需要复苏新生儿的医源性体温过高。,谢谢！,
