妊娠期并发症妇女的护理（一）

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1、概 念,妊娠不满28周，胎儿体重不足1000g而终止妊娠者，称流产。流产发生在12周以前者称早期流产；发生于12周至不足28周者称晚期流产。早期流产多见。,流 产 （abortion）,病 因,遗传基因缺陷：引起早期流产的主要原因（染色体 数目，结 构的异常） 母体方面的因素： 全身性疾病 生殖器官疾病 内分泌功能失调 妊娠期腹部手术或创伤 胎盘内分泌功能不足 环境因素 孕妇接触影响生殖功能的有毒物质,流 产,病 理,流产发生时，常常是胚胎或胎儿先死亡，然后底蜕膜出血；或先胎盘后出血形成胎盘后血肿，继而促进子宫收缩，排出胚胎或胎儿。,流 产,临床表现: 停经后阴道流血和下腹疼痛,临床 类型 常

2、见类型：先兆流产 难免流产 不完全流产 完全流产 特殊类型 稽留流产 习惯性流产 流产感染,流 产,临床表现,先兆流产： 妊娠28周前，出现少量阴道流血，常为暗红色或血性白带，无妊娠物排出，可继后发生下腹痛或腰背痛。,妇检： 宫颈口未扩张，妊娠产物未排出，子宫大小与妊娠月份相符。尿妊娠试验阳性。,难免流产： 流产已不可避免，一般由先兆流产发展而来，阴道流血量增多，腹痛加剧。,妇检： 宫颈口已经扩张，有时可见宫颈口内有胚胎组织或胎囊堵塞；子宫大小与妊娠月份相符或略小。,不全流产： 妊娠产物已经部分排出体外，尚有部分残留在宫腔内，由难免流产发展而来。,妇检： 宫颈口已经扩张，在宫颈外口可见胎盘组织

3、或部分妊娠产物排出在阴道内，子宫小于妊娠月份。尿妊娠试验阴性。,完全流产 妊娠产物已经完全排出，阴道流血逐渐停止，腹痛逐渐消失。,妇检： 宫颈口已关闭，子宫接近正常大小，尿妊娠试验阴性。,流产的发展过程,先兆流产,继续妊娠,难免流产,完全流产,不完全流产,特殊类型流产的临床表现,稽留流产： 胚胎或胎儿在子宫腔内死亡已经超过2个月，但仍未自然排出者。 在孕早期，子宫不再增大反而缩小，早孕反映消失； 在孕中期，腹部不见增大，胎动消失。 妇检： 宫颈口未开，子宫小于妊娠月份，无胎心。,习惯性流产 自然流产连续发生3次或3次以上者。每次流产往往发生在同一妊娠月份，流产经过与一般流产相同。,诱因 早期：

4、黄体功能不健，甲状腺功能低下，染色体异常； 晚期：宫颈内口松弛，子宫肌瘤，子宫畸形。,流产感染 流产过程中由于阴道流血时间长，有残留组织留于宫腔内或非法堕胎等，有可能引起宫腔感染，严重时感染可扩大到盆腔、腹腔甚至全身，并发盆腔炎，腹膜炎、败血症、感染性休克等。,处理原则,1.先兆流产：保胎治疗。黄体酮20mg，每日或隔日肌注一次。 2.难免流产：一经确诊，立即促使宫腔内容物排出，防止大出血及感染。 3.不全流产：一经确诊，立即清除宫腔内残留组织。 4.完全流产：一般不需特殊处理。 5.稽留流产：一经确诊，应尽早排空子宫腔，防止凝血功能障碍。 6.习惯性流产：针对病因，预防为主。,病 史,询问末

5、次月经的时间，有无早孕反应及其出现时间，既往有无流产史。,流 产,身体评估Physical Examination,症状： 阴道出血的时间、量、颜色、腹痛的时间、部 位、性质及程度。 体征： 观察生命体征变化，评估有无休克症状；妇科检 查了解子宫大小、宫颈口是否开大、有无组织物 堵塞。 辅助检查：化验检查；尿妊娠试验检查；B超检查,流 产,心理社会评估Psychosocial Aspects,评估孕妇及家属对事件的看法、心理感受和情绪反应，评估家庭成员对孕妇的心理支持是否有力。,流 产,护理诊断 Nursing diagnosis,有组织灌注量改变的危险：与出血有关 有感染的危险：与出血致机体

6、抵抗力下降、宫 腔手术有关。 躯体移动障碍：与先兆流产需卧床休息有关。 预感性悲哀：与可能失去胎儿有关。,流 产,护理目标Nursing Planning,孕妇出血得到控制，维持正常生命体征。 孕妇无感染发生。 孕妇悲哀反应减轻，积极配合治疗，维 持较高的自尊。,流 产,护理措施 Nursing implementation,先兆流产应绝对卧床休息。 建议合理饮食，加强营养，提高机体抵抗力 建立良好的护患关系，鼓励孕妇进行开放性沟通 观察阴道流血量及腹痛情况。 监测体温，定期检查血常规。 加强会阴护理：每日2次会阴擦洗。 如需手术治疗时，及时做好术前准备及术中、术后护理 健康教育，使孕妇及家属

7、对流产有正确的认识，指导下 一次妊娠,流 产,概 念,当受精卵在子宫腔以外着床称为异位妊娠，习称宫外孕。临床以输卵管妊娠最为多见。,异位妊娠,异位妊娠发生部位,输卵管妊娠：最常见，占异位妊娠95; 卵巢妊娠; 腹腔妊娠; 阔韧带妊娠; 宫颈妊娠; 残角子宫妊娠。,病 因,输卵管病变 输卵管发育不良或功能异常 受精卵游走 其他,异位妊娠,病 理,输卵管妊娠流产 输卵管妊娠破裂 陈旧性宫外孕 继发腹腔妊娠,异位妊娠,输卵管妊娠流产,多见于输卵管壶腹部妊娠 多在输卵管妊娠812周发病 受精卵种植在输卵管粘膜皱襞内，形成不完整蜕膜，发展至囊胚与管壁分离 如囊胚完全剥离输卵管妊娠完全流产 如囊胚剥离不完

8、全输卵管妊娠不全流产 输卵管肌壁薄、收缩力差，不易止血腹腔内出血,输卵管妊娠流产,多见于输卵管壶腹部妊娠 多在输卵管妊娠812周发病 受精卵种植在输卵管粘膜皱襞内，形成不完整蜕膜，发展至囊胚与管壁分离 如囊胚完全剥离输卵管妊娠完全流产 如囊胚剥离不完全输卵管妊娠不全流产 输卵管肌壁薄、收缩力差，不易止血腹腔内出血,输卵管妊娠破裂,多见于输卵管峡部及间质部妊娠 发病多在输卵管妊娠6周左右 受精卵着床于输卵管粘膜皱襞间，绒毛侵蚀肌层及浆膜，最后穿破浆膜破裂 因输卵管肌层、间质部血运丰富，出血量多易休克,陈旧性宫外孕,输卵管妊娠流产或破裂，也可能内出血自然停止，胚胎死亡或吸收 或反复内出血，形成盆腔

9、血肿，后机化变硬与周围组织粘连,继发性腹腔妊娠,输卵管妊娠流产或破裂，囊胚可排出至腹腔内或阔韧带内，胚胎可死亡或继续生长发育形成继发性腹腔妊娠或阔韧带内妊娠,输卵管妊娠的子宫变化,输卵管妊娠与正常妊娠一样，滋养细胞产生HCG，黄体雌孕激素分泌增加子宫内膜蜕膜反应 如胚胎死亡，蜕膜自宫壁剥离，可有阴道流血或蜕膜管型排出，排出组织或刮宫内膜组织送病理无绒毛为特点,临床表现,生理方面 心理社会方面: 恐惧,担心,焦虑 自尊的问题,异位妊娠,生理方面,症状: 停经 腹痛 阴道流血 晕厥、休克 腹部包块,异位妊娠,体征: 一般状况 腹部检查 盆腔检查,症状,停经史 （68周），约有2030%的病人问不出

10、停经史。 腹痛 主要症状，输卵管妊娠流产或破裂时，突发一侧下腹痛伴恶心、呕吐；血液积聚于子宫直肠陷凹时，出现肛门坠胀感。但如未流产或破裂时，多为一侧下腹隐痛或酸胀感；如出血后局限，则表现为一侧下腹痛，如出血增多可扩散至全腹，刺激膈肌可引起肩胛部放散性痛。 阴道流血 胚胎死亡后常有不规则阴道流血 晕厥与休克 由于腹腔内急性出血及剧烈腹痛引起,体征,一般情况：腹腔内出血多时，患者呈贫血貌，脉快而细弱，血压下降甚至休克。体温一般不高，出血时间长，因腹腔内血液吸收可发热，但不超过38C。 腹部检查：一侧下腹可有压痛和反跳痛，腹肌紧张不明显，出血多时可有移动性浊音（叩诊）。 盆腔检查：子宫稍大而软，内出

11、血多时子宫有漂浮感；但输卵管妊娠未流产或破裂时，在子宫侧方可触及小包块及轻压痛，流产或破裂后，因内出血，有后穹隆饱满及触痛，宫颈举摆痛；因一侧出血，形成血性包块。,辅助检查,妊娠试验：只要胚胎存活或滋养细胞有活力时，血HCG升高，尿HCG阳性，较灵敏且假阴性少。但只能考虑为妊娠，不能确定宫内或宫外。 超声检查：子宫稍大但宫腔内无妊娠囊，在宫旁有胎芽或胎心即可确诊；如输卵管妊娠流产或破裂后则在宫旁可见一低回声区；内出血多时子宫直肠陷凹和腹腔有液性暗区。 阴道后穹隆穿刺：抽出暗红色不凝固血。只能说明有腹腔内出血、未抽出血不能排除腹腔内出血 子宫内膜病理检查：用于流血量多的患者。,处理原则,以手术治

12、疗为主，非手术治疗为辅。 手术治疗：输卵管切除术 保守型手术 非手术治疗： 中医治疗：宫外孕、号方 化学药物治疗,异位妊娠,非手术治疗,适应症：早期异位妊娠，要求保留生育能力的年轻患者 条件：输卵管妊娠病灶直径不超过3cm；输卵管妊娠未破裂或流产；无明显内出血；血-HCG3000U/L。 方法：化疗，抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死、脱落、吸收。可全身用药也可局部用药。常用氨甲喋呤和5-氟尿嘧啶 中药：宫外孕、号方。丹参、赤芍、桃仁、三棱、莪术。,护理评估 Nursing Assessment,病史 History 身体评估 Physical Examination 心理社会评估 P

13、sychosocial Aspects,异位妊娠,病 史History,询问有无停经史，停经时间的长短，有无发生宫外孕的高危因素，如既往输卵管手术史、盆腔炎、宫外孕、放置节育环等。,异位妊娠,身体评估 Physical Examination,症状：评估阴道出血量，询问孕妇出血时是否伴有下腹部 疼痛，有无头晕、四肢厥冷等症状。 体征：检查贫血貌，有无低血压、脉搏细速、面色苍白、 四肢厥冷等休克体征，腹部有无压痛、反跳痛、包 块，扣诊有无移动性浊音，妇科检查：阴道流血的 量、色、阴道后穹隆是否饱满，子宫大小、质地， 宫颈有无举痛等。 辅助检查:阴道后穹隆穿刺有无暗红色、不凝固血液抽出 B超检查，

14、尿妊娠试验,异位妊娠,心理社会评估 Psychosocial Aspects,孕妇及家属对出血有无恐惧感，孕妇及家庭对此次妊娠的态度。有无失去胎儿的悲伤和自责，是否存在自尊紊乱、对未来的受孕能力表示担心等。,异位妊娠,护理诊断 Nursing diagnosis,潜在并发症：出血性休克。 恐惧：与担心生命安危有关。 预感性悲哀：与即将失去胎儿有关。 自尊紊乱：与担心未来受孕力有关。,异位妊娠,护理措施 Nursing implementation,对未确诊的孕妇，应用辅助检查，以协助诊断。 进行心理护理。 注意观察生命体征的变化。 保守治疗。 一旦手术治疗，应在短时间内做好术前准备。 急性内出

15、血孕妇的护理。 健康教育指导。,异位妊娠,概 念,妊娠高血压综合征(PIH，简称妊高征），是妊娠期特有的疾病。表现为妊娠20周以后发生高血压、蛋白尿和水肿，严重时出现头痛、眼花、恶心、呕吐，甚至抽搐、昏迷。,妊娠高血压综合征 （pregnancy-induced hypertension syndrome),病因,至今尚未彻底阐明。 1. 高危因素 （1） 初产妇、孕妇年龄40岁 （2） 多胎妊娠 （3） 妊娠期高血压病史及家族史 （4） 慢性高血压、肾炎、糖尿病等病史 （5） 抗磷脂综合征 （6） 血管紧张素基因T235阳性 （7） 营养不良 （8） 低社会经济状况,病因,2. 病因学说 （

16、1）免疫学说：同种异体移植 不发生排斥反应 同种异体抗原，影响血管重铸 母胎免疫失衡，封闭抗体 蜕膜细胞对NK细胞的抑制作用 夫妻、母婴HLA-DR4 出现频率,病因,（2） 胎盘浅着床 （3） 血管内皮细胞受损 （4） 遗传因素 （5） 营养缺乏 （6） 胰岛素抵抗,病 理,妊高征的基本病理变化： 全身小动脉痉挛 主要脏器的病理变化,妊娠高血压综合征,1、基本病变: 全身小动脉痉挛 由于小动脉痉挛，造成管腔狭窄，周围阻力增大，内皮细胞损伤，通透性增加，体液和蛋白质渗漏。全身各器官组织因缺血和缺氧而受到损害。脑水肿、抽搐、昏迷、脑溢血、心肾功能衰竭、肺水肿、出血和梗死，胎盘早期剥离,2. 主要脏器病理生理变化 （1）脑 脑血管痉挛，通透性增加，脑水肿、 充血、贫血、血栓形成及出血等。 （2）肾脏 肾小球血管壁内皮细胞肿胀、血 流阻滞。肾小球梗死，内皮下有纤维样物质 沉积，使肾小球前小动脉极度狭窄。 （3）肝脏 出血 坏死 （4）心血管 心肌缺血、间质水肿、点状出 血或坏死