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1、食管癌死亡病例分析,胸外科 秦凤鸣 2013年4月,死亡病例讨论模式,讨论由护士长牵头负责,在医生的死亡病例讨论后进行。讨论时由责任护士报告病人情况和医生讨论的情况,由参与抢救的护士报告抢救过程,全体护士从护理角度展开讨论,发现问题并提出改进措施,由护士长作总结。开展死亡病例护理讨论可以提高护士的预见能力、应变能力和抢救技能,有利于护理人才的培养和整体急救水平、护理质量的提高。,，。,2013-4-1至2013-4-11科内共进行了4例死亡病例护理讨论，其中男3例，女1例；年龄5975岁。经抢救死亡3人，自动回家1人。 4例均死于食管癌术后呕血，全身功能衰竭。 现将病例汇报如下：,37床 李爱
2、荣 女 59岁 住院号5038855,入院日期：2013-04-01 18:23 死亡时间: 2013-04-02 11:15 主诉：食管癌术后9月余，支架置入1月余，呕血3小时。 患者9月前因吞咽困难入院，胃镜示食管癌，完善检查，术前准备后在全麻下行食管癌根治术，术后平稳。出院后再次出现吞咽困难，胃镜示吻合口狭窄，多次行胃镜扩张。1月前在胃镜下支架置入，进食普通饭顺利。,患者老年女性，神志清，痛苦貌，3小时前，患者进食流质后，突然出现频繁呕血，色鲜红，量约200ML，伴有头晕，乏力。急症入院后给予胸外科特级护理，通知病重，禁饮食，心电监护，持续吸氧。完善相关检，（急查血RT，PT，尿RT，大
3、生化血型）抑酸，化痰，止血，营养药物治疗。2013.4.2.5:00频繁出现呕血，给予止血，输血，对症处理，于2013.4.2.11:45抢救无效，死亡。,死亡原因：食管癌术后上消化道大出血，吻合口主动脉瘘可能。,13床 诸庆信 男 66岁 住院号5080363,入院日期： 2013-03-13 08：12 死亡日期: 2013-04-07 14:21 主诉：吞咽不畅1月余。 患者1月前因吞咽不畅入院，胃镜示食管癌，完善检查术前准备后于2013.3.16在全麻下经左胸后外侧切口第六肋间进胸行食管癌根治术，术后平稳。,患者老年男性，神志清，精神略差，营养差。2013.4.7 10:40大便时出现
4、呕血，色鲜红，量约20ML，大便柏油样，立即给予止血，补液治疗。12:50再次大便时出现呕血，量约200，立即入监护室给予胸外科一级护理，通知病危，禁饮食，心电监护，持续吸氧。完善相关检，（急查血RT，血型）抑酸，止血，补液治疗。患者频繁出现呕血，给予输血，对症处理，于2013.4.7.14:21 抢救无效，死亡。,死亡原因：失血性休克，食管癌术后上消化道大出血。,33床 王义荣 男 60岁 住院号5084379,入院日期 2013-04-11 14:10 出院日期 2013-04-11 18:28 主诉：食管癌术后20天，出现呕血2小时。 患者于20天在我科行食管癌根治术，术后平稳出院。,患
5、者老年男性，神志清，贫血面容，表情淡漠。2小时前，患者进食流质后，突然出现频繁呕血，色鲜红，量约200ML，急症入院后给予胸外科一级护理，禁饮食，心电监护，持续吸氧。完善相关检，（急查血RT，PT，尿RT，大生化血型）抑酸，化痰，止血，营养药物治疗。2013.4.11 15:00频繁出现呕血，给予止血，输血，对症处理，16:43通知病危，于2013.4.11.18:28自动出院。,死亡原因：食管癌术后上消化道大出血。,32床 罗庆柱 男 75岁 住院号5083123,入院日期： 2013-03-08 16：03 死亡日期: 2013-04-11 21:26 主诉：食管癌术后1月 ，食管吻合口瘘
6、 患者因吞咽不适2月，于2012-12-19以食管癌入院，行食管癌根治术，术后10天被确诊吻合口瘘，于2013-01-22转济南千佛山医院治疗，病情好转后转回我院继续治疗。,患者老年男性，神志清，精神略差，营养差，高血压糖尿病史6年，2013-04-11 14:00呕血入监护室，精神萎靡，面色苍白，给予胸外科一级护理，通知病重，禁饮食，心电监护，持续吸氧。完善相关检，（急查血RT，电解质，肝肾功，血型）抑酸，化痰，止血，营养药物治疗。2013.4.11.19:50频繁出现呕血，给予止血，输血，对症处理，于2013.4.11.1121:26抢救无效，死亡。,死亡原因：食管癌术后上消化道大出血，吻
7、合口主动脉瘘可能。,围绕患者的护理问题、护理效果及临终时护理的各项内容进行讨论,相关知识点的学习,呕血,指屈氏韧带以上的食管，胃，十二指肠，胰管和胆道引起的出血，或全身性疾病所致急性上消化道出血，是内外科常见的急症，呕血均为上消化道出血。,咯血,指喉以下的呼吸道出血，经口腔咯出，咯血需于呕血，鼻咽部或口腔内出血相鉴别，大多数咯血均有呼吸道疾病或心血管疾病而引起，但咯血量常不与疾病的严重度成正比，一旦发生大咯血极易导致呼吸到窒息，抢救不急时常可危机生命。,临床表现 咯血与呕血的鉴别,急救与护理,1保持呼吸道通畅 必要时给予吸氧。 2控制失血性休克，给予止血药物，迅速建立静脉通道，选择大而直的血管
8、，最好选择套管针，准备三通管，使用止血药时确保输血补液通畅。 3病情观察 仔细观察病情变化 包括神志，生命体征，粘膜颜色及温度变化，及时准确的记录出血频次，持续时间 颜色性质和咯血量。,4体位 病变部位明确 取患侧卧位，防止出血顺位流入健侧肺，防止发生吸入性肺炎，或堵塞健肺气道，加重呼吸困难和窒息，出血停止时，也可取半卧位，减少下肢及腹腔血液回流，降低肺循环压力有利于肺血管收缩。 5镇静与休息 患者需绝对卧床休息，减少搬动，必要时可是当应用镇静剂，但要慎用，以防出现呼吸衰竭，少量咯血与呕血应适当休息，减少活动。,6给予心理护理 咯血与呕血患者每天不间断咳嗽，呕血 严重时出现呼吸困难，尤其是大咯
9、血窒息患者 可能产生焦虑 紧张 恐惧等各种心理问题，如疾病反复发作经久不愈可使其丧失治疗的信心 甚至轻生的念头护士应耐心解释和安慰患者，解除顾虑，消除紧张恐惧的心理，保持并方案经尽量减少探视 定时消毒病房，定时通风换气，保持室内空气新鲜，及时倾倒咯出的血液，及时更换血迹污染的衣物及被服，减少对患者的不良刺激。,7饮食 少量多餐 食用富有营养 富含维生素的温凉半流质， 禁用刺激性食物和饮料，大出血期间禁食水，保持排便通畅，防止便秘，以防用力排便导致再次咯血，保持口腔清洁餐后漱口。 8咯血窒息急救 如患者突然出现咯血停止或减少，面色苍白 胸闷 烦躁 恐惧或神情呆滞 喉头作响 大汗淋漓 皮肤发绀等一
10、侧或双侧呼吸音消失，则首先考虑窒息先兆，一旦发生立即予以急救措施 ，建立通畅气道有四种方法：,：,1）体位引流 患者取患侧卧位，头低脚高位，床位抬高四十五度，迅速排出积血，如牙关紧闭 则用开口器撬开，清理口腔 咽部积血，并适当拍背，以利于积血的排出。 2） 气管插管 将有侧孔的较粗鼻导管迅速插入气管内，边进边吸，深度要达到隆突以上。,3） 硬质气管镜插入气管内吸引血凝块。 4 ）气管切开 在紧急情况下可做气管切开从套管内吸出积血，通畅气道。 给予高流量吸氧 如有呼吸抑制者应给予吸氧。 其他处理 有急性心力衰竭者给予强心剂 若心跳停止 立即心肺复苏 急查动脉血气分析，根据血气结果纠正酸中毒积极电
11、解质紊乱。有出血性休克者按休克患者实施救治与护理。,有呼吸道疾病史,咯血前有喉痒,胸闷,咳嗽等症状,咯血为鲜红色,且含有泡沫,呈碱性,少量咯血时可无生命体征改变,大量咯血(一次咯血300ml)可出现血压下降,脉搏细速,面色苍白,血氧饱和度下降等体征,咯血多伴有原发病体征,如血液病患者可同时伴有皮肤及关节等部位出血现象,心脏病患者可有心浊音界扩大和心脏震颤,杂音及心音改变等,特别是有二尖瓣区心音改变,支气管扩张,肺癌,肺脓肿的患者,可有杵状指,听诊肺部有呼吸音改变,如局限性罗音或浊音界等。,临终护理,为临终病人及其家属提供一种全面的照料,包括生理、心理、社会等方面,使临终病人生命得到尊重,症状得
12、到控制,生命质量得到提高,家属的身心健康得到维护和增强，使病人在临终时能够无痛苦、安宁、舒适地走完人生的最后旅程。,提问,主要护理诊断？,护理诊断：,1.体液不足（合作性问题）出血 2.组织灌注量不足（血容量减少） 3.活动无耐力（贫血） 4.恐惧 （大出血） 5.潜在并发症（合作性问题）：休克 6.知识缺乏。 （感染 体温过低 气体交换受损 清理呼吸道无效低效性呼吸型态）,护理措施,1、安静卧床，保温、防止着凉或过热，血压下降，避免不必要的搬动，呕血时应立即将病人头偏向一侧，以免血液呛入气管而造成窒息。必要时给予吸氧。,2.迅速建立静脉通路，可选用打针头。必要时行深静脉置管。立即配血备用，尽快补充血容量。输液开始易快，应避免输液输血过多过快引起的急性肺水肿，,3.积极采取止血治疗。常用止血药：去甲肾上腺素，垂体后叶素，血凝酶，生长抑素等。 4.检测生命体征：随时监测和记录血压，心率，脉搏，呼吸，血氧饱和度，尿量等。并注意观察呕血和便血的量，次数和性状必要时检测中心静脉压。,5.迅速做好各种标本的采集和送检。 6.加强保暖，避免受凉，有利于末梢血液循环。 7.保持安静，对于烦躁不安或情绪紧张的患者可给予镇静剂。肝病患者禁用吗啡或巴比妥盐类。,
