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1、,第二节 骨、关节创伤,骨折概论,主要内容,上肢骨折及关节脱位,下肢骨折及关节脱位,骨骺损伤,脊柱、骨盆骨折及关节脱位,第一节 骨 折,脊柱骨折可并发脊髓或末尾马尾神经损伤，病情严重者可致截瘫，甚至危及生命；治疗不当的单纯压缩骨折，可遗留慢性腰痛。 脊柱遭受暴力突然使脊柱过度弯曲（伸展者少见），由于外力与支重的关系使受应力的椎体发生骨折；易发生于脊柱活动较大的胸椎下段和腰椎上段。以单个椎体多见。据骨折的严重程度分两型：单纯压缩性骨折和爆裂骨折。 颈椎骨折：颈部疼痛、活动障碍，甚至高位截瘫，或者休克； 胸腰椎损伤：主要症状为局部疼痛，站立及翻身困难，可出现腹痛、腹胀甚至出现肠麻痹症状。 脊柱骨折
2、的危害性不仅在于骨折累及的结构，而在于其累及脊髓所致的并发症。平片检查可提供基础的影像学信息，CT及 MR检查是不可缺少的检查方法。,（一）临床表现,第一节 骨 折,在观察时应注意以下及点： 1、正常顺列、生理曲度是否有改变， 2、椎体形态、高度，附件结构是否完整 3、椎旁软组织是否正常。 4、对颈椎要注意必要的画线测量。,X线是首选的方法，有助于较全面了解损伤部位。 椎体压缩呈楔形，前缘骨皮质嵌压。由于断端嵌入，所以不仅不见骨折线，反而可见横形不规则线状致密带。有时，椎体前上方有分离的骨碎片。其上下椎间隙一般保持正常。 严重时常并发脊椎后突成角、侧移，甚至发生椎体错位，由于压迫脊髓而引起截瘫
3、。常并发棘间韧带撕裂，使棘突间隙增宽，也可并发棘突撕脱骨折。横突也可发生骨折。 脊柱解剖结构复杂，与脊髓、神经根关系密切，外伤后处置不当可引起多种并发症。 单纯拍平片往往不能充分显示病变的全部细节，有可能遗漏重要病变，因此，脊柱外伤的病人最佳检查方法是平片加CT加MRI。,（二）X线表现,影像学的诊断可参照以下脊柱骨折三柱分类法： 前柱-椎体和椎间盘的前2/3 中柱-椎体和椎间盘的后1/3 后柱-椎弓、黄韧带、棘间韧带及椎管内结构。 根据三柱划分，脊柱骨折可分为六型： （1）挤压骨折（楔形骨折)： （4）机遇骨折： （2）不完全爆裂骨折： （5）屈曲-分离损伤 ： （3）完全爆裂骨折： （6）
4、传输骨折（移动性损伤 ）：,（二）X线表现,颈椎骨折有其特殊性，在影像学可分为： （1）颈椎屈曲型损伤： 前方半脱位（过屈型扭伤）；双侧脊椎关节脱位；单纯性压缩性骨折 。 （2）颈椎垂直压缩型损伤： 环椎侧块、前、后弓骨 又名Jefferson骨折 爆裂型骨折 （3）颈椎过伸型损伤： 过伸性脱位；损伤性枢椎椎弓骨折。 （4）齿状突骨折可分为三型： 齿状突尖端撕脱骨折、齿状突基部骨折、枢椎体上部骨折。,（二）X线表现,CT可作为常规检查，也可以作为首选。横断位扫描结合骨三维成像，可以了解椎体的骨折类型，累及的范围，有无碎骨片挤入椎管内，并测量骨性椎管的狭窄有无或程度。但CT片上不能显示出脊髓损伤
5、情况，为此必要时应作MRI检查。,（三）CT表现,（四）MRI表现,MRI在脊柱外伤中不作首选，目前不能作为急诊检查。只有在CT提示椎管内损伤，如硬脊膜外血肿、脊髓损伤或截断、骨碎片嵌入等，以及脊柱相关的韧带损伤时，可选用。应常规做T1WI、T2WI或脂肪抑制成像。,脊柱的骨折X线表现 A.第11胸椎压缩性骨折；B.第1腰椎压缩性骨折；C.第5骶骨骨折,三柱划分示意图,挤压骨折示意图及CT横断位图像,不完全爆裂骨折示意图及CT横断位图像,完全爆裂骨折示意图及CT横断位图像,特殊类型示意图 A.机遇骨折；B.屈曲分离损伤；C.传输骨折,环椎骨折CT表现 CT横断位：环椎侧块、后弓骨折,硬膜外血肿
6、的MRI表现,腰4椎体椎弓峡部骨折，“狗脖子”。,腰2椎体爆裂性骨折：压缩楔变，前后径加大，前缘见骨折碎片，后缘向椎管内凸出，致局部椎管狭窄变形。,腰1椎体爆裂骨折，胸12椎体前脱位，局部脊柱后突畸形，椎管狭窄变形。,腰1椎体压缩性骨折（前中部楔变后缘高度改变不明显），椎体中央见横行的白色压缩带。,第五颈椎前脱位，椎管狭窄变形，椎后小关节结构紊乱，建议CT检查助诊。,胸12椎体爆裂骨折，上位椎体向前下及左侧移位明显。提示三柱骨折及全部韧带结构断裂，脊髓横断。,脊椎骨折,颈6椎体轻度前脱位，椎后线失常，平片椎后小关节结构显示不佳，可考虑CT扫描助诊。,同一患者CT矢状位重建片显示：颈6关节突骨折
7、，颈7椎体压缩并前上缘小块撕脱骨折。,轴位 CT图像显示颈7左侧椎板骨折,严重的上胸椎骨折脱位患者的检查经历：颈胸段脊柱平片显示困难，因患者不能配合摆位，颈椎侧位只显示了5个椎体。1,CT轴位片显示上位椎体前脱位及椎板，横突，肋骨骨折。,CT矢状位重建显示胸2椎体三柱骨折及并胸1以上脊柱前下方脱位。,外伤后颈痛，四肢不全性瘫痪，平片未见明确骨折及脱位征象。,轴位及冠状位重建片显示寰枢椎旋转性半脱位：齿状突与寰椎侧块间距明显不对称。,CT检查：,第一节 骨 折,局部疼痛、肿胀，会阴部、腹股沟部或腰部可出现皮下瘀斑，下肢活动和翻身困难，患侧下肢可有短缩畸形为主要表现，半数以上伴有合并症或多发伤，最
8、严重的是创伤性失血性休克及盆腔脏器合并伤，死亡率高。,（一）临床表现,骨盆骨折：指发生在组成骨盆的骶骨、尾骨、髋骨、耻骨、坐骨等部位的骨折。,X线检查未发现骨折时应进行CT检查，结合CT三维重建成像，了解骨折部位及骨折线的累及部位、移位情况，以及一些合并症。CT可在多个平面上清晰显示骶髂关节及其周围骨折，或髋臼骨折的移位情况。,骨盆骨折根据受力来源可分为： 1.压缩型 2.分离型 3.中间型 依据骨盆环稳定性分类： 稳定性骨折，不稳定骨折。,（二）X线表现,（三）CT表现,骨盆骨折影像学表现 A.B.C骨盆正位X线片：A.压缩型：耻骨骨折与坐骨骨折，左骶髂关节损伤； B.分离型：两侧坐骨支骨折
9、；C.中间型：左坐骨支骨折；D.CT横断位 左髂骨骨折,耻骨联合分离并骶骨骨折、耻骨联合并双侧骶髂关节关节分离 髂骨翼及耻骨支骨折及修复,第一节 骨 折,以肋骨局部肿胀疼痛，深呼吸、咳嗽或喷嚏时疼痛加剧，局部压痛明显等。胸廓挤压试验征阳性，或有骨擦音、骨擦感和肋骨异常移动。,五、肋骨骨折,（一）临床表现,在胸部外伤中，主要包括肋骨骨折和胸骨骨折，其中超过半数均可发生肋骨骨折。断端向内移位，可伤及肋间血管、胸膜和肺，产生血胸和/或气胸。,横断位可显示骨折情况，准确定位尚需结合定位像、骨三维重建或胸部摄片。显示第1或第2肋骨骨折合并的锁骨或肩胛骨骨折、合并胸内脏损伤、支气管或气管断裂、下胸部肋骨骨
10、折可能合并腹内脏器损伤等。能显示胸壁浮动伤，在伴有肺挫伤，CT显示为肺内实变影，或合并有肺不张改变。,多为横断形，亦有斜行，可单发或多发，大多为一侧性。多发生在第47肋，肋弓部常见。可合并有气胸或血胸/血气胸等改变。,五、肋骨骨折,（二）X线表现,（三）CT表现,左肋骨骨折X线表现 左第6肋骨后支骨折，合并左侧中等量血胸,左侧多发肋骨骨折X线表现 左侧第四、五、六、七、八肋骨肋弓部骨折合并肺挫裂伤,左侧多发肋骨骨折CT重建,（六）骨骺损伤,骨骺损伤为干、骺愈合之前骨骺部发生的创伤。 Salte-Harris分型： 型：骨骺与干骺端完全分离，整个骺板的所有层都断裂。此型骨折多发于婴幼儿期，预后良
11、好； 型：骨骺分离加干骺端骨折，骨折线通过骺板的薄弱区再向干骺端延伸，引起干骺端小撕脱骨折片，最常见； 型：为骨骺骨折延伸至干骺端，骨折波及关节面，可部分与干骺端分离，骺移位整复良好者，预后良好，此型不常见； 型：为骨折线从关节面开始，穿过骨骺、骺板和干骺端的骨折。由于横跨骺板断裂，其内出血机化形成纤维桥。纤维桥进一步骨化形成骨桥。常影响骨发育或引起畸形； 型：骺板的压缩性损伤，由于强大的垂直挤压暴力，使骺板部分或全部的软骨细胞压缩而严重破坏。此型损伤虽少见，预后不好，可导致骺板早闭或骨发育畸形。,骨骺损伤的Salter-Harris分型示意图,距小腿关节骨骺损伤X线表现 Salter-Har
12、ris型：骨折线从关节面开始，从内踝侧 穿过骨骺、骺板和干骺端。,1.X线表现 骨骺移位、分离，骺板增宽，先期钙化带模糊或消失。 不能清楚显示无移位的骨折、二次骨化中心未骨化的骺软骨的损伤。 2.CT表现 显示结构重叠的骨折移位的情况。CT重建图像可清楚显示骺板的骨桥。 3.MRI表现 清楚显示骨骺损伤，在T2WI上骺板表现为高信号，骺板急性断裂表现为局灶线性低信号。干骺端及骨骺骨折在T1WI上为线性低信号，在T2WI上为高信号影。骺板纤维桥和骨桥表现为连接骨骺和干骺端跨越骺板的低信号区。,（六）骨骺损伤,第二节 关节脱位,关节脱位（dislocation of joint）是指损伤引起构成关
13、节各骨之关节面相互之间失去了正常解剖关系，又称脱臼。关节脱位可分为外伤性脱位、病理性脱位、先天性脱位和习惯性脱位。,外伤性关节脱位：常见脱位关节有疼痛、压痛、肿胀、关节畸形和关节功能障碍。 关节脱位有时会合并关节附近骨折，关节内积血、关节软骨骨折和韧带肌腱撕裂。关节脱位还可造成邻近血管神经损伤，后果较严重，晚期甚至发生骨缺血坏死和骨性关节炎。陈旧关节脱位不及时复位，常造成畸形关节纤维愈合、骨化性肌炎、骨性融合、功能丧失等。,（一）临床表现,常规应用X线摄片，绝大部分脱位可明确诊断，但某些轻微半脱位的诊断不明确时，常需作准确的关节测量或拍摄健侧片对比才能得出结论。 X线片不易显示或解剖关系复杂的
14、关节脱位，如寰枢关节脱位等脊柱脱位、足部脱位等，CT扫描并三维重建观察脱位骨关节的位置关系。 关节内积血、关节软骨骨折和韧带肌腱撕裂时，选用MRI全面评价损伤程度。,（二）影像学检查,第二节 关节脱位,1.X线表现 （1）前脱位： 喙突下型；盂下型；锁骨下型 （2）后脱位： 2.CT和MRI表现 CT扫描易显示骨片撕脱的位置和大小，三维重建显示脱位各骨的位置。 MRI对隐匿骨折和骨髓水肿非常敏感，可发现X线片不易显示的骨折、软骨损伤、韧带损伤、肩袖撕裂和关节囊积液等。,临床多见于青壮年和老年人，临床上可出现肩关节疼痛、活动障碍和方肩征。肩关节脱位可分为肩关节半脱位、前脱位、后脱位。前脱位最常见
15、。,（一）肩关节脱位,肩关节脱位X线表现 A.喙突下型：示肱骨头向前下移位于喙突下方，肩胛盂空虚； B.盂下型并肱骨大结节撕脱骨折：示肱骨头向前下移位于肩胛盂下方，伴肱骨大结节见撕脱骨片影，肩胛盂空虚 C.后上脱位,C,X线表现：正位片可见肩锁关节间隙增宽或锁骨外侧端向上移位。不易确诊时拍摄健侧片对照，必要时取两手提携重物摄片则更易显示。,肩锁关节属微动关节。正常关节间隙宽度约0.5cm，周围有喙锁韧带和肩锁韧带加固。外伤性肩锁关节脱位较少见，常因重物过度牵引手臂或直接暴力引起。,（二）肩锁关节脱位,X线表现： 后脱位 侧位：尺、桡骨近端向肱骨远端的后上方移位，关节对位关系丧失； 正位：尺、桡
16、骨近端和肱骨远端重叠； 侧方脱位 正位：尺、桡骨近端向肱骨远端的侧方移位，关节对位关系丧失； 侧位：尺、桡骨近端和肱骨远端相互重叠。,肘关节脱位相当常见，以儿童和青少年居多。可分为后脱位和侧方脱位。多见于摔倒时手掌着地导致尺、桡骨向肱骨下端的后上方移位，引起肘关节后脱位。,（三）肘关节脱位,肘关节脱位X线表现 A.正位片：尺骨鹰嘴和桡骨小头向肱骨远端外侧移位，对位不良；B.肘关节侧位片：示尺骨鹰嘴和桡骨小头向肱骨远端后上方移位，对应关节丧失。,肘关节脱位,肘关节脱位,肘关节脱位,远侧尺桡关节属微动关节，关节接触面较小，外伤后多形成半脱位。 X线表现：为远侧尺桡关节间隙增宽，超过2mm以上，侧位片尺骨向背侧移位。关节间隙宽度变异较大，必要时应与健侧作对比，还需注意是否合并桡骨下段骨折，即Galeazzi骨折。,（四）远侧尺桡关节脱位,X线表现： 月骨脱位 月骨周围脱位 经舟骨月骨周围脱位 腕骨间关节前脱位,腕关节脱位包括：桡腕关节脱位、腕骨脱位和腕掌关节脱位，
