头晕的诊断流程建议 (2)

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1、头晕的诊断流程建议 头晕诊断流程建议专家组 中华内科杂志 2009(第5期),背 景,欧洲研究报道约30%的普通人群中有过中重度的头晕，其中25%为眩晕 人群中前庭性眩晕的患病率为5-10%，年患病率为5.2%，年发病率为1.5% 我国的研究报道10岁以上人群的眩晕总体患病率为4.1% 65岁以上人群就医的首位原因，18%因头晕而活动减少,Neuhauser HK, von Brevern M, Radtke A, et al. Epidemiology of vestibular vertigo: a neurotologic survey of the general population

2、. Neurology, 2005,65:898-904. 徐霞，行宽，邢光前等. 江苏省10 岁人群的眩晕流行病学调查研究.中华耳科学杂志，2006，4：250-253.,眩晕为当前临床上的常见症状,国内: 占神经科门诊病人的5%10%，住院病人的6.7%； 占耳鼻咽喉科门诊病人的7%。 （由1998由上海医科大学史玉泉教授提供） 法国: 每7个法国人中就有1位在他一生之中至少有过1次眩晕发作, 眩晕居该国病人就诊原因中的第三位（仅次于发热和头痛）。 （2000年由法国巴黎神经耳科诊治中心Toupet教授提供）,眩晕的诊疗和预防值得进一步关注,眩晕发作常呈反复突发性，给病人的日常生活、学习、

3、就业、工作和社交活动带来较大影响； 所致的人身或工作事故亦间有所闻； 眩晕的病情多较复杂，可由多学科、多系统疾病所引起，且较多临床医生对其诊治尚存在一定困难； 眩晕也可为某些颅脑重病（如出血、肿瘤）的临床症状之一，稍有不慎又易导致误诊； 大多数眩晕是可以防治的。,眩晕的发病率估计还会上升,由于： 一、先天性原因， 二、后天性原因： 1、病源性原因， 2、医源性原因， 3、声源性原因， 眩晕的发病率估计还会上升。,头晕的概念,眩晕 特异性症状，感觉环境在旋转，各方向皆有，头活动后加重 失衡 不稳或不安全感，无旋转，站立和行走困难 头重脚轻 头或环境有“游泳”、漂浮、晕或摇摆感 4. 晕厥前（pr

4、esyncope） 一过性、马上要失去知觉、晕倒的感觉,Drachman DA，Hart CW. An approach to the dizzy patient. Neurology,1972, 22: 323334,头晕的诊断,病史最重要 结构性问询 适当引导 区分90%的眩晕与非眩晕的头晕，70-80%的头晕病因 几乎所有眩晕都不是很紧急的情况，应花时间充分问询 眩晕病史要点 症状特点 耳科症状 神经系统症状 非眩晕的头晕病史要点 个人史、系统疾病、精神状况,正确引导和问询症状,“你觉得好像就要晕倒吗?” 晕厥前 “你觉得行走或坐时有不稳吗?” 失衡 “你觉得紧张或有不好的事情要发生吗?

5、” 精神性 “你觉得周围在转吗?” 眩晕,诊断：病史要点,患者头晕/眩晕到底是什么感觉或异常，真是眩晕吗 发病形式 病程 伴随症状与体征（耳鸣、听力下降、头痛、复视、麻木、吞咽困难等） 促发、加重、缓解因素 如果为发作性：事件顺序、发病时活动情况、先兆、严重程度等 个人史（疾病、药物、外伤）,头晕/眩晕检查：体检和辅助检查,检查要点 注意生命体征、脑神经、听力、共济运动 眩晕者常规查Dix-Hallpike 前庭功能 神经影像必须有针对性。 无选择性的诊断阳性率低（1%），不推荐作为常规；要了解检查的局限性（CT对后颅窝）和非特异性（腔隙梗死、颈椎骨质增生） 大量错误诊断的源头！,Labugu

6、en RH. Initial evaluation of vertigo. Am Fam Physician, 2006, 73:244-251.3. Colledge N, Lewis S, Mead G, et al. Magnetic resonance brain imaging in people with dizziness: a comparison with non-dizzy people. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2002,72:587-589. Hoffman RM, Einstadter D, Kroenke K. Evaluati

7、ng dizziness. Am J Med, 1999, 107: 468-478,诊断与鉴别诊断要点,全面地分析临床表现、再结合患者的各种特点进行综合评估，绝不能仅仅依赖于临床主诉或症状 完全依赖对症状的区分可能并不能引导正确的诊断 重视对症状持续时间、诱发因素及伴随其他症状的分析 应本着科学严谨的态度，予以症状性而非病因性诊断，尤其应注意将患者及时转诊到神经科、耳科等有关专科予以明确诊断和随访，不能随意地予以病因性诊断，导致患者躯体和心理疾病负担增加和医疗资源浪费,头晕的主要病因,了解头晕的常见病因，才能掌握这些疾病的主要临床特征、才能在日常医疗工作中保持正确的诊断思路、才不会因不能区分

8、常见病与罕见病而导致诊断延误或过度的诊断性检查 眩晕约占所有头晕的半数，其中前庭周围性者明显多于前庭中枢性者，是后者的45倍。,Lawson J, Fitzgerald J, Birchall J, et al. Diagnosis of geriatric patients with severe dizziness. J Am Geriatr Soc. 1999,47:12-17. Labuguen RH. Initial evaluation of vertigo. Am Fam Physician, 2006, 73:244-251 Halmagyi GM, Cremer PD. As

9、sessment and treatment of dizziness. J Neurol Neurosurg Psychiatry，2000，68;129134,头晕的主要病因,前庭周围性眩晕：BPPV（约占1/2）、前庭神经元炎（占约1/4）和梅尼埃病是最主要病因，可能占了前庭周围性眩晕的绝大部分。 前庭中枢性眩晕：多样但均少见，包括血管性、外伤、肿瘤、脱髓鞘、神经退行性疾病等。 要注意除偏头痛外，前庭中枢性眩晕几乎都伴随有其他神经系统症状和体征，很少仅以眩晕或头晕为唯一表现,Sloane PD, Coeytaux RR, Beck RS, et al. Dizziness: state

10、of the science. Ann Intern Med, 2001, 134:823-832. 施国文，熊昕丽，林岩，等. 后循环梗死的临床表现分析. 中华内科杂志，2008，47：393-396. Bath AP，Walsh RM，Ranalli P, et l. Experience from a multidisciplinary “dizzy“ clinic. Am J Otol，2000，21：92-97. Kroenke K, Hoffman RM, Einstadter D. How common are various causes of dizziness? A cri

11、tical review. South Med J, 2000,93：160,1989年125例急诊头晕患者的病因诊断分析,神经科头晕门诊200例患者的病因分析 NEUROLOGY 2001;56:436,5353例神经科头晕门诊患者的病因分析 Brandt 2005,加拿大多仑多大学神经-耳科联合头晕门诊经验,812例中,女性63.2%,平均年龄49.6岁;男性36.8%,平均年龄51.9岁 病因: 周围性64.7%, 中枢性8.2%, 精神9.0%, 不明原因13.3%, 混合性4.9%,812例患者的病因分析,前庭周围,前庭中枢,上海仁济医院神经科头晕门诊： 1477例连续患者的病因分析

12、,%,BPPV,精神,系统疾病,VBI,MD,不明原因,VN,How Common Are Various Causes of Dizziness? A Critical Review,Background 虽然头晕是全科和专科中常见的症状, 但不同病因所导致头晕的频率却无很好的研究. Methods 在 MEDLINE检索到12篇有关连续头晕患者病因分析的文章。 研究人群来自全科门诊 (n = 2), 急诊 (n = 4) 和专科门诊 (n = 6). 用9个标准评估研究的质量. Results 周围性占44%，中枢性11%、精神性16%、其他26%，不明13%. 严重病因相对少见，如脑卒中

13、6%，心律失常1.5%，脑肿瘤不到1%. Conclusions 70%以上头晕患者的病因是周围性或精神性。鉴于严重病因者少见，故仅需对少数患者进行有关诊断性检查.,South Med J 2000，93(2),病因 范围% 平均% 前庭周围性 BPPV 4-44 16 前庭神经元炎 3-23 9 美尼埃病 0-10 4 其他 0-30 12 前庭中枢性 卒中 0-20 6 肿瘤 0-6 1 其他 0-12 3 精神 精神障碍 2-26 16 过度换气 0-24 4 非前庭非精神性 晕厥前 0-16 6 失衡 0-15 4 其他 0-53 16 不明 0-37 14,头晕病因概念与诊断的演变,

14、增加 BPPV：第一位 偏头痛:儿童，老人等位症，常见 减少 VBI：PCI，无法诊断非正常非缺血状态，极少单独表现 颈性眩晕：外伤，疼痛，深感觉异常，缺乏共识,偏头痛与眩晕,200例连续的头晕患者中,38%被诊断有偏头痛,而在200例骨科患者中只为24% 72例单纯眩晕者中,61%被诊断为偏头痛;骨科对照患者中只为10% 偏头痛患者中,28-30%有头晕,25-26%有眩晕 45%儿童患者有晕动症,对照人群只为5% 头晕和眩晕与偏头痛特异相关,远高于紧张型头痛,Neuhauser H, Leopold M, von Brevern M, et al. Neurology2001;56:436

15、41.,血流速度快=VBI？,TCD,头晕/眩晕,X片/CT/MRI,缺乏证据的理论假设,骨质增生=颈椎病？,颈椎检查对诊断椎基底动脉供血不足有价值吗? KR Adams, MW Yung, M Lye and GH Whitehouse 比较32例临床诊断的继发于颈椎骨质增生的VBI与32例同年龄同性别对照的颈椎放射学表现.平均年龄77.6岁. 未见两组有放射学表现的差异,包括椎间盘间隙狭窄和骨刺的程度. 因此,没有理由将颈椎检查作为诊断VBI的常规. Age 15, 57-59,颈椎病不是VBI的主要病因,颈椎骨质增生不是PCI的主要原因 以往认为转头/颈使骨赘压迫椎动脉，导致PCI，由于

16、前庭神经核对缺血敏感，故而产生头晕/眩晕。这是典型的以假设或经验代替证据的传统医学的模式，也是导致当前VBI诊断混乱的重要原因。 而大量的临床研究则证明与老化有关的颈椎骨质增生绝不是PCI的主要危险因素。,因 为： PCI患者除有颈椎骨质增生外，更有动脉粥样硬化，无法确定是骨赘而非动脉粥样硬化致病。 在有或无PCI的中老年人群间，颈椎骨质增生的程度并无显著差别，只有血管性危险因素的不同。,病理研究证明椎动脉起始段是粥样硬化的好发部位，而椎骨内段的狭窄/闭塞并不严重。 有研究证明：在203例连续的椎动脉动态造影中，仅2例有因骨赘引起的动脉侧方移位。,对1018例有各种血管危险因素的患者进行转颈后的多普勒超声检查，发现5%有颅外段椎动脉受压； 其中136例有后循环症状者中也仅9%有受压；这136例中，28例转头时出现症状，受压也只4例； 882例没有症状者与108例没有转头时出现症状的有后循环症状者间的受压比率无差异。(4.3%对7.4%),对1108例有各种心脑血管危险因素的患者进