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1、原发性醛固原发性醛固原发性醛固原发性醛固吕朝晖吕朝晖吕朝晖吕朝晖解放军总解放军总医医全军内分全军内分泌泌全军内分全军内分泌泌固酮增多症固酮增多症固酮增多症固酮增多症晖晖晖晖医医院内分泌科院内分泌科泌泌专科中心专科中心泌泌代谢病重点实验室代谢病重点实验室内内简介 筛查试验 确 诊 确 诊 分 型 并发症 治 疗容容1954年 原年 原醛醛 Jerome W. Conn，Michigan Jerome W. Conn，Michigan查病房时见到一例“典型的例，一位34岁女性患者，伴难治性高血压严重低血钾，伴碱中毒严重低血钾，伴碱中毒 怀疑患者可能患“原发性醛 经周密检查，与外科医师合腺有一直径
2、4 cm、切面为金酮的腺瘤 ( ldd酮的腺瘤 (aldosterone-prodConn JW 1955 P醛醛症的发现症的发现n 大学内科教授在n 大学内科教授在的失钾性肾炎”病伴醛固酮增多症”合作，发现右肾上金黄色的产生醛固did)ducing adenoma)Primary aldosteronism: a new clinical syndrome. J Lab Clin Med, 45: 3-17Jerome W. Conn MD - 1907-1994原发性醛醛固酮原发性醛醛固酮增增醛固酮不适当的分泌增醛固酮不适当的分泌增对自主性分泌），而且醛固酮长期不适当的高血压、钠潴留、钾不
3、适和病情足够严重时发生害；病因常常为肾上腺腺瘤生，GRA（Glucocorticaldosteronism）罕见增增增多症，增多症，What ?增高（相对于PRA具有相增高（相对于PRA具有相且不为钠负荷所抑制；高分泌导致PRA抑制、高适当的排泌（病程足够长生低血钾）以及心血管损瘤、单侧或双侧肾上腺增coid-remediable 患病率显著高患病率显著高于于 以往认为，高血压见，约 0.52.0%； 近年研究显示 51 近年研究显示 51者为PA； 难治性高血压患者于于以往的认识以往的认识压人群中PA并不常3 0% 的高血压患3.0% 的高血压患者中高达 20%低血钾低血钾的的 早年认为，低
4、血钾临床特点； 近年研究显示93有低血钾； APA患者中可达5的的发生率发生率钾是原醛必不可少的37.0%的原醛患者伴50%，IHA仅为17%诊断原醛诊断原醛症症 患病率高 更高的心血管疾病 可治性疾病症症的意义的意义病并发症和病死率内内 简介筛查试验 确 诊 确 诊 分 型 并发症 治 疗容容筛选人筛选人群群 中度（2级：160-179/100-180/110 mmHg）高血压 难治性或顽固性高血压 伴有低血钾（自发性或利尿 伴肾上腺意外瘤高血压 伴有早发高血压或脑血管意 原发性醛固酮增多症患者所群群，WHO ?109 mmHg）重度（3级： 尿剂介导）的高血压意外的年轻（15骤骤，HOW
5、?制钠盐摄入 坐位采血5 ng/dl ( 416 pmol/L ) ？g(p)ARR 结果解结果解读读 停用利尿剂(包括安体舒通 停用-阻滞剂、-甲基类钙拮抗剂，非甾体类消 2 周 2 周 应用对ARR比值影响较小缓释异搏定90-120肼苯达嗪盐酸派唑嗪、甲磺酸多读读：干扰因素：干扰因素通、氨苯蝶啶) 4周基多巴、可乐定和双氢吡啶消炎药, ACEIs and ARBs 的药物控制血压0 mg 2次/日多沙唑嗪、盐酸特拉唑嗪从高血压人群从高血压人群1981：Hiramatsu等发表“一种检出产利用 血浆醛固酮 / 肾素 比的高血压患者中检出9例A9 例中仅 3 例有低血钾9 例中仅 3 例有低血
6、钾以肾上腺静脉造影及闪烁位检查将漏诊多数直径 1肾上腺增生因而，在此队列患者中原5% 以上中筛查原醛症中筛查原醛症生醛固酮腺瘤(APA)的筛查试验”比值，在348例“未加选择”APA：患病率 2.6 %烁扫描确诊APA，这两项定1 cm 以下的APA及双侧性原醛症的真实患病率可能在研究者国家人种A各家报道各家报道 ARR 切切割割Nishizaka MKUSABlacksStowasser MAusWhitesPulatero MItaWhitesYoung WFUSAWhites/blacksYoung WFUSAWhites/blacksLoh KCSingaporeAsiansFarde
7、lla CEChilleWhitesFerrari PAusWhitesOliviero OItaWhitesHirohara DJapAsiansARR体位停用干扰药物纠正低血钾割割值值(Aldo: ng/dl PRA: ng/ml/h)20SittingYesNo stated30Upright 2hYesYes40Upright 2hYesYes20Upright 2hYesYes20Upright 2hYesYes20Upright 2hYesYes25Upright 2hYesYes75SupineYesNo stated50Upright 2hYesNo stated32Uprig
8、ht 2hNoYes在高血压患者中筛选在高血压患者中筛选PA 立位 ARR 24 (ng/dl立位 ARR 24 (ng/dl 敏感性 93 % ，特异性敏感性 93 % ，特异性 9 9ROC 曲线下面积 0.97ROC 曲线下面积 0.97对象：2005.7 2006.2对象：2005.7 2006.2( (男男：321321，女女：166166，( (男男：321321，女女：166166，上A，国人，国人ARR值的探讨值的探讨：ng/mL/h) 为切割点：ng/mL/h) 为切割点9 94 %4 %共 521 例住院高血压病人入选487例共 521 例住院高血压病人入选487例，年龄年
9、龄：1313 8484岁岁) )，年龄年龄：1313 8484岁岁) )海瑞金医院高血压科，上海市高血压研究所例住院高血压患者中在高血压患者中筛选在高血压患者中筛选PA487 例住院高血压患者中： 58例 ARR 24 者：经氟氢考立位ARR假阳性：14%（8/58 427例ARR 24 者：20例肾上 427例ARR 24 者：20例肾上醛症8例立位ARR假阴性：1.9%（8/42 另2例临床提示原醛且重度血脉取血提示醛固酮瘤脉取血(AVS)提示醛固酮瘤，共确诊原醛共确诊原醛60例，患病例，患病率率A，国人，国人ARR值的探讨值的探讨考的松抑制试验(FST)确诊 50 例8）上腺CT有异常，
10、经FST证实为原上腺CT有异常，经FST证实为原27）压升高者：未行FST，肾上腺静手术病理证实手术病理证实率率 12 %上海瑞金医院高血压科，上海市高血压研究所内内 简介 筛查试验确 诊确 诊 分 型 并发症 治 疗容容口服钠盐 口服钠盐口服钠盐 200 mmol/日（日（6 g/测定醛固酮，期间注意补钾测定醛固酮，期间注意补钾 结果判断：结果判断：24h 尿醛固酮尿醛固酮 12g （324h 尿醛固酮尿醛固酮 14g （3J Clin 负荷试验/日）日）3天，第三天留取天，第三天留取24h尿，使其维持在正常范围尿，使其维持在正常范围10 g （27 nmol）排除原醛症）排除原醛症33.3
11、 nmol）Mayo Clinic；38.8 nmol）Cleveland ClinicEndocrinol Metab, September 2008, 93(9):32663281静脉盐水患者卧位至少1 h，然后静液500 ml /h，4 h后再测量心率结果判断：血浆醛固酮排除原醛症；血浆醛固酮5 ng/dl 血浆醛固酮 10Mulatero P, Milan A, FRayner BL. Cardiovas负荷试验静脉滴注0. 9%氯化钠溶量血醛固酮，监测血压和10 ng/dl 确定原醛症；0 ng/dl 可疑Fallo F, et al. J Clin EndocrinolMetab,
12、 2006, 91 : 2618 2623sc J S Afr , 2002 ,13 :166 170静脉盐水负荷静脉盐负荷可以导致体恶性高血压、充血性心性；加重低血钾醛固酮的测定方法不同大差别Mulatero P, Milan A, FRayner BL. Cardiovas试验：局限性体液容量的急剧增加，对心力衰竭患者有一定危险同，临界值的设定也有很Fallo F, et al. J Clin EndocrinolMetab, 2006, 91 : 2618 2623sc J S Afr , 2002 ,13 :166 170开博通或卡 试验前和口服25或 2 h 分别抽血，测 正常人血醛
13、固酮应 原醛症患者仍为高J Clin E托普利试验50 mg 卡托普利后1 h 测PRA 、 PA 和F；应能被抑制 ( 30%)；高PA，PRA被抑制Endocrinol Metab, September 2008, 93(9):32663281开搏通或卡 对原醛症确诊试验中,卡托验的诊断有效性相当； 耐受性更好、试验过程中 适用于盐水滴注抑制试验亚临床心力衰竭患者； 本试验不存在盐摄入时的食,可用于门诊患者,是安托普利试验托普利试验和盐水滴注抑制试中血压较稳定,无骤升和骤降；验禁用的患者,如严重高血压和的个体差异,不需摄入标准化饮安全、高效的确诊试验之一氟氢可的松 氟氢可的松 0.1 mg
14、 期间不限制钠盐的摄 4天后测定立位血浆并同时满足以下条件1. 立位 PRA 6 ng/dlg件须低于8时内内 简介 筛查试验 确 诊 确 诊分 型 并发症 治 疗容容原发性醛固酮原发性醛固酮增增1. 肾上腺皮质腺瘤（APA，a肾腺皮质腺瘤，2. 双侧肾上腺皮质增生（特醛hyperaldosteronism ）3. 糖皮质激素可抑制性醛固酮suppressible hyperaldosteron4. 原发性肾上腺增生症（PAH5. 对肾素有反应的醛固酮分泌producing - renin responsibl6. 肾上腺皮质癌（ aldosteron7. 异位醛固酮分泌（少数卵巢增增多症：分
15、型多症：分型ldosterone - producing adenoma）pg醛症, IHA, idopathic 酮症（GSHA， glucocorticoid nism ）H，primary adrenal hyperplasia）泌腺瘤（AP-RA，aldosterone e adenoma）e producing carcinoma）巢恶性肿瘤）原醛症类原醛症类Y型的变迁型的变迁Young JR, et al. Endocrinology,2003,144:2208-2213标准体标准体平卧过夜试验日晨8:平卧过夜，试验日晨8:态下采血，立位活动后肾素活性及醛固酮水平结果判断：立位血浆
16、醛结果判断：立位血浆醛或较后者增幅小于30%可能性大注意事项：同时测定血位试验位试验00静息平卧和空腹状00静息、平卧和空腹状后4小时再次采血测定血浆平醛固酮水平低于卧位水平醛固酮水平低于卧位水平%，结果为阳性提示腺瘤血浆皮质醇Fonts RG, et al. Am J Hypertens, 1991, 4: 786-791速尿激速尿激平卧过夜试验日晨8平卧过夜，试验日晨8态下采血，肌肉注射速过 50 mg），立位活动血浆肾素活性及醛固酮结果判断：立位血浆醛或较后者增幅小于30示腺瘤可能性大发试验发试验:00静息平卧和空腹状:00静息、平卧和空腹状速尿40 mg（最大量不超动后2小时再次采血测
17、定酮水平醛固酮水平低于卧位水平33.3 %，结果为阳性提标准体位试验标准体位试验和和对醛固酮瘤对醛固酮瘤 1999 2003年 69例醛固酮瘤（ 19992003年 69例醛固酮瘤（均年龄：42.6岁，病程：4.6年标准体位试验 ：42例，阳性速尿激发试验：39例，阳性组别例数卧位醛组别例数卧位醛固固速尿激发试验速尿激发试验397014标准体位试验标准体位试验426962醛固酮：pmol/L醛固酮：pmol/L和和速尿激发试验速尿激发试验的诊断价值的诊断价值（单侧）男女 3039平（单侧），男：女=30：39，平年，肾上腺肿瘤直径：2.1 cm性率 85.7%（36/42）率 84.6%（33
18、/39）固固酮立位醛固酮增加值酮立位醛固酮增加值44074237240182270801368105189于晓静，吕朝晖等. 中华内分泌代谢杂志 2006，22：454-455醛固酮瘤的定醛固酮瘤的定 B超 B超 CT MRI MRI 碘化胆固 肾上腺静 肾上腺静位诊断的改进位诊断的改进固醇扫描静脉分段取血静脉分段取血正常肾正常肾上上上上腺腺醛固酮瘤-醛固酮瘤-肾肾结节样增生结节样增生-肾肾肾肾上腺上腺肾肾上腺上腺肾上腺静肾上腺静脉脉 分型诊断的金标准脉脉分段取血分段取血肾上腺静脉分段肾上腺静脉分段 插管在清晨89 时开始,在数字插管在清晨89 时开始,在数字减减腔静脉、左右肾上腺静脉内,推腔
19、静脉、左右肾上腺静脉内,推注注残留液体,然后采血测醛固酮及残留液体,然后采血测醛固酮及皮皮 为了避免站立位对醛固酮分泌的为了避免站立位对醛固酮分泌的影影查结果的干扰，患者在插管前保查结果的干扰，患者在插管前保持持保持卧位，在上午11 时半之前保持卧位，在上午11 时半之前操操 测定内容: 血样取自双侧肾上腺测定内容: 血样取自双侧肾上腺静静测定血浆醛固酮和皮质醇水平；测定血浆醛固酮和皮质醇水平； 判别标准:病变侧与病变对侧醛判别标准:病变侧与病变对侧醛固固侧与病变对侧醛固酮与皮质醇之于2.0 者,提示病变侧肾上腺优侧与病变对侧醛固酮与皮质醇之于2.0 者,提示病变侧肾上腺优势势之为增生之为增生
20、张张取血：操作步骤取血：操作步骤减减影(DSA) 引导下进行, 插管至下影(DSA) 引导下进行, 插管至下注注少量造影剂证实后，先抽弃导管内少量造影剂证实后，先抽弃导管内皮皮质醇；质醇；影影响以及醛固酮分泌昼夜节律对检响以及醛固酮分泌昼夜节律对检持持卧位8 h 以上。整个过程中患者卧位8 h 以上。整个过程中患者操操作结束；作结束；静静脉及肾静脉水平下的下腔静脉处, 脉及肾静脉水平下的下腔静脉处, 固固酮之比(Aside/ Acontra) 及病变酮之比(Aside/ Acontra) 及病变比(A/ C) side/ (A/ C) contra大比(A/ C) side/ (A/ C) c
21、ontra大势势分泌醛固酮,即一侧肾上腺腺瘤,反分泌醛固酮,即一侧肾上腺腺瘤,反张张炜等炜等. 中国实用内科杂志，中国实用内科杂志，2004，24（3）：）：152-154内内 简介 筛查试验 确 诊 确 诊 分 型并发症 治 疗容容原醛症高血压原醛症高血压 19852002年年 112例醛固酮例醛固酮瘤瘤男男女女 4864平均年龄平均年龄男男：女女=48：64，平均年龄平均年龄病程：病程：5.5年（年（1月月21年年）肾上腺肿瘤直径：肾上腺肿瘤直径：2.1 cm 高血压特点高血压特点： 高血压特点高血压特点：患病率为患病率为100 %，均为持，均为持续续压增高）；压增高）； 大多数为中重度高
22、血压：大多数为中重度高血压：134 手术前降压药物疗效差（手术前降压药物疗效差（常常心血管并发症心血管并发症瘤瘤（单侧（单侧111例，双侧例，双侧1例），例），龄龄40 8岁岁（1867）龄龄：40.8岁岁（1867）续续性高血压（少数呈阵发性血性高血压（少数呈阵发性血14.3 % 1级级7.5 % 2 级级48.2 % 3 级级常常需需2 种以上降压药物治疗）种以上降压药物治疗）吕朝晖等. 解放军医学杂志 2003，28：419-421原醛症高血压原醛症高血压 31.3 %(31.3 %(男男1919 例例、女女1616 31.331.3 %(%(男男1919 例例、女女1616 1.8 %
23、(2 例) 发生心1.8 %(2 例) 发生心肌肌心绞痛和心力衰竭心绞痛和心力衰竭 4.5 %(5 例) 发生脑4.5 %(5 例) 发生脑卒卒梗死梗死1 1 例例梗死梗死1 1 例例 蛋白尿和肾功能不全蛋白尿和肾功能不全分分%(3 例)，3 例肾功能%(3 例)，3 例肾功能不不例为女性,其中1 例女例为女性,其中1 例女性性不良不良。不良不良 所有发生心脑血管并所有发生心脑血管并发发3 例肾功能不全患者3 例肾功能不全患者则则心血管并发症心血管并发症6 6 例例) )出现血管并发症出现血管并发症6 6 例例) )出现血管并发症出现血管并发症肌肌梗死，其余为心肌肥厚,无梗死，其余为心肌肥厚,
24、无卒卒中，其中脑出血4 例、脑中，其中脑出血4 例、脑分分别为22.3 %(25 例)和2.7 别为22.3 %(25 例)和2.7 不不全患者中2例为男性、1 全患者中2例为男性、1 性性患者合并先天性右肾发育患者合并先天性右肾发育发发症的患者均不伴有蛋白尿，症的患者均不伴有蛋白尿，则则均伴有蛋白尿均伴有蛋白尿吕朝晖等. 解放军医学杂志 2003，28：419-421内内 简介 筛查试验 确 诊 确 诊 分 型 并发症治 疗容容治疗治疗 APA和UAH患者可肾上腺腺切除获得 如果失去手术机会也可以使用MR拮进展进展可通过腹腔镜下单侧得治愈会或患者拒绝手术，抗剂治疗治疗 BAHBAH的主要治疗
25、方法为药物的主要治疗方法为药物的主要治疗方法为药物的主要治疗方法为药物 药物主要为安体舒通 ，药物主要为安体舒通 ，在在验性治疗,每日320 40验性治疗,每日320 400 0压、低血钾缓解进一步压、低血钾缓解进一步证证 安体舒通在降低PA患者安体舒通在降低PA患者血血管管醛固酮血症对心肌和血醛固酮血症对心肌和血管管肌梗死发生率，此作用肌梗死发生率，此作用是是 安体舒通治疗有一定的安体舒通治疗有一定的不不和雄激素受体的部分拮和雄激素受体的部分拮抗抗乳房发育乳房发育阳痿阳痿性欲减性欲减乳房发育乳房发育、阳痿阳痿、性欲减性欲减 近来依普利酮( epleren近来依普利酮( eplereno o固
26、酮受体而避免了上述固酮受体而避免了上述不不进展进展物治疗物治疗，手术治疗效果差手术治疗效果差；物治疗物治疗手术治疗效果差手术治疗效果差；在在临床上常常行安体舒通试临床上常常行安体舒通试0 0 mg，历时12周，若高血mg，历时12周，若高血证证实PA的诊断；实PA的诊断；血血压的同时，还能改善由于高压的同时，还能改善由于高管的毒性管的毒性降低力衰降低力衰管的毒性管的毒性，降低降低心心力衰力衰竭和心竭和心是是独立于降压作用之外；独立于降压作用之外；不不良反应，主要是由于对孕酮良反应，主要是由于对孕酮抗抗作用，临床上可表现为男性作用，临床上可表现为男性减退减退，女性女性月经紊乱月经紊乱；减退减退，女性女性月经紊乱月经紊乱；o one)由于其选择性作用于醛ne)由于其选择性作用于醛不不良反应。良反应。醛固酮拮抗剂在醛固酮拮抗剂在心心选择性拮抗剂依普利联合ACE I 应用，提如何避免高血钾病例选择联合用药心心血管病中的应用血管病中的应用利酮，长期安全性提高疗效总总 原醛症的患病率：原醛症的患病率： ARR 筛选价值筛选价值 确诊：盐负荷、确诊：盐负荷、影影 IHA、正常血钾、正常血钾者者 心血心血管并发症管并发症管并发症管并发症结结513%影影像和静脉分段取血像和静脉分段取血者者更多见更多见谢谢 谢谢谢谢!
