第二章__以人为中心的健康服务剖析.

《第二章__以人为中心的健康服务剖析.》由会员分享，可在线阅读，更多相关《第二章__以人为中心的健康服务剖析.（39页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、以人为中心的健康服务,概述 以人为中心应诊的主要任务与原则 以人为中心的接诊技巧 以人为中心健康服务的实施,内 容,第一节 概述,一、医学模式的转变与医生关注中心的转移 二、以病人为中心健康服务的基本点,第一节 概述,医学模式的转变与医生关注中心的转移,医学模式的转变是历史的必然 当一种医学模式对其领域内发生的变化不能做出合理解释与适当处理时，就会被另一种更有生命力的医学模式所取代。,神灵主义 医学模式,生物 医学模式,自然哲学 医学模式,机械论 医学模式,生物-心理-社会 医学模式,第一节 概述,医学模式的转变与医生关注中心的转移,医生关注中心的转移是医学模式转变的结果,关注病人,关注病人,

2、关注疾病,生物医学模式的不足和缺陷 成为导致过度医疗的因素之一 忽视了病人的需要 限制和封闭了医生的思维 医患关系淡漠，病人依从性低下 忽视了预防的作用 生物-心理-社会医学模式对生物医学模式的补充和发展 生物-心理-社会医学模式要求医生关注病人,第一节 概述,医学模式的转变与医生关注中心的转移,医生关注中心的转移是医学模式转变的结果,失眠患者,生物 医学模式,生物-心理-社会 医学模式,？,？,试比较两种模式诊治此患者的差异？,第一节 概述,以病人为中心健康服务的基本点,进入病人的世界 例：一名因严重妊娠剧吐而多次终止妊娠的孕妇，在全科医生的关注和照料下，成为了一位母亲 注重研究病人范畴 病

3、人：病灶、病感、社会功能异常三个要素同时具备 疾病、病患、病人是三个不同的概念,理解和接受病人的患病体验 一般的患病体验： 患病体验与患病的严重程度；病人愤怒的投射；恐惧和焦虑；对健康充满羡慕感；疾患可以损害理性的本能；容易被激怒 疼痛和痛苦 疼痛不等于痛苦，痛苦包括肉体、精神和道德三方面 理解病患对病人的意义 显微镜看可能病灶 肉眼看患病体验 望远镜看社会背景,一、以人为中心应诊中的四项任务 二、以人为中心健康服务应诊的原则,第二节 以人为中心应诊的主要任务与原则,以人为中心应诊中的四项任务,第一项 确认并处理现患问题,诊断假说 就诊原因,现患问题的性质 问题对病人的影响 病人的看法、顾虑和

4、期望,生物层面 心理层面 社会层面,图1 以生物-心理-社会医学模式确认现患问题,第二节 以人为中心应诊的 主要任务与原则,以人为中心应诊中的四项任务,第一项 确认并处理现患问题,制定处理计划 1.与病人充分交流，达成对问题的共识 2.与病人讨论处理计划细节 3.鼓励病人承担实施计划的责任,图2 以生物-心理-社会医学模式制定处理现患问题的计划,从生物、心理、社会三维的层面，动员个人、家庭和社区的资源，解决病人目前存在的问题,第二节 以人为中心应诊的 主要任务与原则,第二节 以人为中心应诊的 主要任务与原则,以人为中心应诊中的四项任务,第二项 管理慢性活动性问题,慢性疾病的早期阶段照顾,管理中

5、的慢性疾病保健,对晚期慢性病人的照顾,全科医生对慢性病人照顾和管理的几个阶段,对病人表现出的疾病早期症状或高危因素进行干预。如：尽快诊断、制订出有关的宣传教育计划等。,实施照顾计划，重点关注病人对计划的依从性程度。如：记录健康档案、基于依从性调整照顾计划等。,阐明疾病的发展结果，教育病人和家庭接受现实；评价病人每日照顾需求；预先建立指导计划。 合理选择照顾模式,第二节 以人为中心应诊的 主要任务与原则,以人为中心应诊中的四项任务,第二项 管理慢性活动性问题,晚期慢性病人的照顾模式,治疗的 照顾模式,减缓的 照顾模式,救济的 照顾模式,目标：在可能的情况下解决健康问题，尽量减少残疾程度、最大程度

6、地恢复功能。,目标：不是治愈主要的疾病，而是通过预防病人情况恶化而保持病情稳定的状态。,目标：不是保持稳定的状态，而是减少疼痛或其他不适，避免病人功能状态的下降。,第二节 以人为中心应诊的 主要任务与原则,以人为中心应诊中的四项任务,第三项 提供机会性预防,将临床预防知识与医疗实践相结合是以人为中心健康服务的主要内容之一，因此全科医生接诊每一位必须体现预防观念，按照三级预防的要求，利用各种与病人接触的机会提供预防服务。,第二节 以人为中心应诊的 主要任务与原则,以人为中心应诊中的四项任务,第三项 提供机会性预防,案例分析,一名家庭主妇（32岁）感到背部疼痛2天就诊。一般情况：32岁，身高1.6

7、5m，体重80kg。查体：右侧腰部、脊柱侧面肌群有触痛，神经检查正常，直腿抬高试验结果阳性。 诊断：下背部功能性的损伤。,对此患者如何处理 ？,普通医生,全科医生,第二节 以人为中心应诊的 主要任务与原则,以人为中心应诊中的四项任务,第三项 提供机会性预防,案例分析,普通 医生,全科 医生,针对症状、体征进行 保守治疗，直至治愈,针对症状、体征进行 保守治疗,+,与病人探讨进行治疗 的方案如休息、冷敷和 使用止痛药 教妇女抱孩子及其它 重物的正确姿势 探讨体重和背部疼痛 的关系，建议减肥,第二节 以人为中心应诊的 主要任务与原则,以人为中心应诊中的四项任务,第四项 改善病人的就医和尊医行为,改

8、善病人的就医行为,改善病人的尊医行为,在什么情况下就医或不就医？ 就医时选择什么级别或层次的医疗机构？,按医嘱服药 按预约复诊 执行推荐的预防措施等,第二节 以人为中心应诊的 主要任务与原则,以人为中心健康服务应诊的原则,对病人充分的理解和认识 认识病人的尊严 理解病人的需要 了解病人角色 对病人就医背景的了解 产生就医行为的原因及影响因素 如：身心原因、社会原因、无病性接触 病人的就医背景 对病人的心理需求和对疾病反应的了解,第三节 以人为中心的接诊技巧,卡尔加里-剑桥咨询观察指南 积极倾听的技能 开放式的问诊方法 以人为中心的医患关系 建立以人为中心的病患模型 编织安全网,第三节 以人为中

9、心的接诊技巧,卡尔加里-剑桥 咨询观察指南,结构 问诊开始 收集信息 建立关系 说明与确定方案 问诊结束,框架,问诊开始,收集信息,建立关系,说明与确定方案,问诊结束,建立最初的友好关系 明确患者求诊的原因,问询 了解患者的看法 提供咨询框架,发展友好关系 患者参与,提供正确数量和类型的信息 帮助患者准确地回忆和理解 达成共识：结合患者的看法 确定方案：共同作出的决定,卡尔加里-剑桥咨询观察指南,第三节 以人为中心的接诊技巧,积极倾听的技能,为什么要倾听？,拉近医患之间的心理距离 提高满意度 建立和谐医患关系的前提条件 人性化服务的标志,第三节 以人为中心的接诊技巧,积极倾听的技能,如何倾听？

10、,等待时间 问诊时要给患者留出90秒的讲话时间。 引导问题 尽量使用中性词语：嗯、是的、我明白了、继续等 合理使用非语言表达技能：姿势、目光接触、表情、声调等 抓住语言和非语言的线索：关注正在进行的事情、用耳朵与眼睛,第三节 以人为中心的接诊技巧,积极倾听的技能,如何倾听？,具体策略 倾听第一个问题，允许患者讲出其他经历，避免过早打断患者的陈述 总结患者的不适，检查你所听到和理解的内容是否正确。 询问其他不适 把患者的不适按优先程度进行排序 常用语 一般：您希望首先讨论什么？ 最困扰您的是什么？等 时间紧张或很晚时：抱歉，我弄得太晚了；好，让我们来看今天我们能做些什么？等,第三节 以人为中心的

11、接诊技巧,开放式的问诊方法,问诊方法,封闭式 问诊,开放式 问诊,问诊有明确的对象和目的，通常只需一个词来回答（如是或不是，好或不好，.)。 例如: 您是否出现过头晕? 此法不足: 容易误导病人,使病人对疾病的回忆仅局限在医生感兴趣的问题上,会忽视病人的主观需求。,将患者引导到一个询问的领域，而非关注内容。 例如：跟我讲一讲您头晕的情况好吗？ 涉及的方面：问题发生的自然过程；问题涉及的范围；病人的因果观和健康信念模式；病人对医生的期望和病人的需要,第三节 以人为中心的接诊技巧,开放式的问诊方法,开放式问诊的优点 鼓励患者讲述更完整的经历； 避免封闭式问题无的放矢的做法 给医生留有倾听和思考的时

12、间和空间 医生无须总要想出下一个问题 有利于更有效地进行诊断分析 有助于病患框架的探查 为医疗咨询建立一个参与模式,第三节 以人为中心的接诊技巧,以人为中心的医患关系,以人为中心的医患关系,第三节 以人为中心的接诊技巧,建立以人为中心 的病患模型,患者描述不适,收集信息,两个框架平行探询,病人框架 想法、关注点、期望、调查、感觉、思想、影响,疾病框架 医生的议程、症状、迹象、调查、潜在的病理学,以患者能够理解和接受的语言进行说明和确定方案,鉴别诊断,综 合 以患者能够理解和接受的语言进行说明和确定方案,以人为中心的病患模型,第三节 以人为中心的接诊技巧,编织安全网,编制安全网的主要目的： 检查

13、接诊过程中有无遗漏问题； 说明可能的非预期结果 制定应急预案,医生需自问的问题： 如果我是对的，我期望会发生什么？ 如果我是错的，我期望会发生什么？ 可能发生的最坏结果是什么？ 我应该做什么？ 等等,第四节 以人为中心健康服务的实施,以病人为中心与以疾病为中心健康服务的区别,主要体现在以下几个方面： 人格化的环境设施 以病人为中心的医患交流 尊重病人权利 提供个体化服务 关注病人的需求与患病感受 关注病患与家庭间的相互影响,第四节 以人为中心健康服务的实施,关注病人与疾病的区别,人格化的环境设施,如： 诊室里灯光柔和、整洁卫生、安静优雅 提供健康教育资料、报纸、杂志等 提供专供儿童游戏的地方

14、医生的办公桌为圆桌 医生与病人不隔着桌子做两边，层90度做着 计算机与医生和病人等距离摆放 提供专为病人查体换衣服的房间,第四节 以人为中心健康服务的实施,关注病人与疾病的区别,以病人为中心的医患交流,要点： 不要忽略“客套”：微笑、问好、打招呼 交流中保持目光接触：流露你的同情、关心和理解 要善于倾听：多听、少说 不要看起来很急：不要看手表或把手放在门把上,第四节 以人为中心健康服务的实施,关注病人与疾病的区别,以病人为中心的医患交流,案例,有 效,无 效,医 生,高血压病人,交流与沟通,结果？,第四节 以人为中心健康服务的实施,关注病人与疾病的区别,案例,无效的交流与沟通,Doctor：王

15、师傅，你服了我给你开的降压药了吗？ Patient：是的，每天都服药。,结果？,第四节 以人为中心健康服务的实施,关注病人与疾病的区别,案例,有效的交流与沟通,Doctor：王师傅，能告诉我你是怎样控制血压的？ Patient：不再吃咸菜了，媳妇做饭也不咸了。还服你开的降压药。 Doctor：你是怎么服的药？ Patient：一天两次。 Doctor：还服别的药吗？ Patient：没有。 Doctor：你今天早晨服药了吗？ Patient：没有。因为我以为看医生之前不用服药。,结果？,Doctor：昨天呢？ Patient：早上服了，但下午太忙忘了。 Doctor：每天下午服药有点困难，是吗

16、？ Patient：是的，我的日程安排总是不固定。 Doctor：在运动方面，准备做些什么？ Patient：想过这个问题，还没有开始。你认为运动那么重要吗？,第四节 以人为中心健康服务的实施,关注病人与疾病的区别,高血压病人,有效的交流与沟通,结果？,无效的交流与沟通,因为血压控制不好，医生 提高了药物剂量并且增加 了另外一种降压药。病人 很沮丧。,医生肯定了病人限制食盐摄入的做法，选择了一个能够适合病人日程安排的服药方法，解释为什么应该每天服药，强调了规律体育锻炼对降低血压的作用，然后把双方都同意的降压计划记录下来。,第四节 以人为中心健康服务的实施,关注病人与疾病的区别,尊重病人权利,让病人参与到医疗实践中来 做符合病人权益的决策 用诚实和守信来维护医生的尊严,第四节 以人为中心健康服务的实施,