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1、1,医学研究的质量控制,2,一.概述,1.抽样误差（机遇）：由于抽样导致的差异，是机遇所致，是客观存在，难以避免。可以通过扩大样本量、改进抽样技术等方法来减少。 2.系统误差（偏倚）：由于某种或某些因素的影响，使得研究结果与真实情况之间存在系统的差别（倾向性偏大或偏小）。可在研究的全过程产生。,3,4,从科研结论的效果来看，真实性分为：,1.内部真实性：即科研结论可以推论到靶人群的范围。 2.外部真实性：一项结论能够应用到其他人群的外延性。 例如：退伍军人高血压治疗效果的研究。,5,二.常见的偏倚,Meittinen 建议： 选择偏倚（selection bias） 研究设计阶段 信息偏倚（i
2、nformation bias） 研究实施阶段 混杂偏倚（confounding bias） 设计和资料分析阶段,6,（一）选择偏倚,1.定义：是由于不正确的选择了研究对象 组成试验组和对照组，使从研究开始的时候两组研究对象就存在除研究因素以外的其他因素的分布不均衡性，因而导致研究结果与真实情况之间产生差异。,7,2.选择偏倚的类型,（1）入院率偏倚（又称Berkson bias） 由于具有某种因素和不具有某种因素的患者入院率不同，导致该因素与研究疾病之间形成虚假的联系。,8,两类调查对象估计药物与疾病关联强度的比较 可疑药物 临床疾病 比值比（OR） 以社区病人为基础 以医院病人为基础 p
3、水杨酸类 过敏 1.15 0.18 0.02* 水杨酸类 疲乏 2.09 0.72 0.02* 缓泻药 运动骨骼系疾病 1.53 5.07 0.06 缓泻药 关节炎类风湿病 1.48 5.00 0.01* 安眠药 循环系疾病 6.38 3.72 0.32 维生素类 过敏 1.76 0.00 0.01* 维生素类 外伤 0.61 1.92 0.11 心脏病类 循环系疾病 30.65 19.17 0.47 心脏病类 关节炎类风湿病 3.46 49.92 0.01 * 1977年加拿大临床流行病学家对几种疾病与可疑药物关系的病例对照研究的比较,9,相对危险度与关联的强度 相对危险度 关联的强度 0.
4、9-1.0 1.0-1.1 无 0.7-0.8 1.2-1.4 弱 0.4-0.6 1.5-2.9 中等 0.1-0.3 3.0-9.9 强 0.1 10- 很强,10,11,12,2.选择偏倚的类型,（2）错误分类偏倚 由于疾病的诊断标准不明确，错误的将病例判断为非病例，将非病例判断为病例，产生错误分类偏倚，影响结果的真实性。,13,2.选择偏倚的类型,（3）检出征候偏倚 当某一因素与某种疾病无因果联系，但因该因素能促使类似该疾病的症状或体征出现，使具有该症状或体征的患者急于就诊，结果接受检查的机会增多，使其中患该病的病人检出率增高，形成该因素与该疾病有关的假象。,14,子宫内膜癌与雌激素关
5、联的病例对照研究 OR=（54159）/（4029）=7.40,15,16,2.选择偏倚的类型,（4）无应答偏倚 因各种原因不回答所提出问题的人称为无应答者。 无应答者可能在某些重要的特征或暴露方面与应答者有区别。无应答者超过一定比例，将会影响结果的真实性。,17,造成无应答的原因： 不了解研究目的； 调查内容不当，过于繁琐，涉及隐私； 对象的文化程度较低，高龄，不能正确理解研究内容； 对象重病，外出。 例：Taylor对美国铁路系统男性职工冠心病患病情况调查。,18,2.选择偏倚的类型,（5）志愿者偏倚 来自特殊群体的志愿者，其心理因素或躯体与非志愿者有差别，且对研究的依从性优于一般人群，以
6、志愿者为研究人群所获得的暴露结局会明显不同于非志愿者，从而影响结果的真实性。,19,2.选择偏倚的类型,（6）失访偏倚 在前瞻性研究中，由于研究时间较长，研究对象中有人不能坚持而退出队列或迁居或死亡或因药物的副作用而停止治疗，结果当观察终止时，能够分析结果的人数远少于进入观察时的人数。这种现象对研究结果的影响称为失访偏倚。,20,行为型别与冠心病的关联研究 对象 患冠心病 未患冠心病 合计 A型行为组 40 160 200 B型行为组 20 180 200 RR=2 .0 失访对行为型别与冠心病关联的影响 对象 患冠心病 未患冠心病 合计 A型行为组 32（40-8） 144（160-16）
7、176（200-24） B型行为组 18（20-2） 162（180-18） 180（200-20） RR=1.8,21,2.选择偏倚的类型,（7）患病率和发病率偏倚（又称Neyman bias奈曼偏倚） 在病例对照研究和现况研究中选择的是现患病例，在队列研究中选择的是新发病例，两类病例疾病状况有差异，所得到的某因素和某病的关联就会出现偏倚。 另外， 在病例对照研究和现况研究中某病的幸存者因疾病或其它因素改变了生活习惯，从而降低了某危险因素暴露水平，而队列研究不存在这种情况，这两类病例所得到的某因素与某疾病的关联必然有差异。,22,冠心病的存活病例改变了病前生活习惯，根据病例对照研究所得胆固醇
8、水平与冠心病无明显关联的结论是不真实的。,23,2.选择偏倚的类型,（8）易感性偏倚 在前瞻性临床试验中，观察对象可能因为各种主客观因素的不同，暴露于危险因素的概率不同，使得各比较组对所研究疾病的易感性有差异，从而夸大或缩小了暴露因素与疾病的关联强度，产生易感性偏倚。,24,Stern 报告，在口服避孕药的妇女中，子宫颈发育异常的频率比使用避孕工具的妇女高 提示口服避孕药是子宫异常发育的危险因素。（） 观察麻疹在成人和婴儿中的发病率，由于婴儿普遍对麻疹易感，无论观察何种暴露因素都会出现婴儿组发病率高的现象典型的易感性偏倚 健康工人效应,25,2.选择偏倚的类型,（9）成员偏倚 组成观察组的成员
9、与一般人群在健康状况方面等有差异所导致的系统误差。 例如：加拿大体育锻炼与心肌梗死关系的队列研究和美国的随机对照研究,26,体育锻炼与心肌梗死复发的队列研究 参加规律体育锻炼 心梗复发 无心梗复发 合计 是 7 59 66 否 18 46 64 合 计 25 105 130 相对危险度=0.38 体育锻炼能减少心肌梗死的复发 体育锻炼与心肌梗死复发的随机对照研究 随机参加耐力训练 心梗复发 无心梗复发 合计 是 28 359 387 否 21 345 366 合 计 49 704 753 相对危险度=1.26 否定了体育锻炼对心肌梗死复发有保护作用的错误结论。,27,2.选择偏倚的类型,（10
10、）排除偏倚 未按照同样的原则或比例从研究组和对照组中排除某些研究对象所引起的偏倚。,28,2.选择偏倚的类型,（11）非同期对照偏倚 研究中采用了不同期的病例作为对照从而产生的系统误差。 例；历史对照 猩红热的治愈率增高,29,2.选择偏倚的类型,（12）迁移性偏倚 在队列研究或干预性研究中，当病人从原来所在的队列或观察组迁移到另一队列或观察组，称为迁移性偏倚。 例：劳动强度与心血管疾病关系的队列研究,30,（13）异地对照偏倚：不同地点不同医疗机构的病人进行对照所产生的偏倚。 例：非随机化同期对照实验 （14）领先时间偏倚 某病自临床表现出现并被诊断、治疗后平均存活期2年。在健康人群筛检，使
11、病人在出现症状前3个月被检出、诊断、治疗，平均存活期2年3个月 筛检能延长生存期3个月，即领先时间偏倚。,31,3.选择性偏倚的控制方法,（1）随机分配 （2）设立对照：设立两个或多个对照 （3）严格诊断标准：纳入标准和排除标准 （4）提高应答率： 无应答率或失访率超过10%，研究结 果的推论应慎重。,32,对失访或无应答的处理： 1.如可能，在无应答或失访者中进行随机抽样调查，将结果与应答者比较，若结论一致，表明失访或无应答对结论硬性不大，否则选择偏倚较大。 2.在资料分析时， 实验组无应答或失访者 无效或阳性事件发生者， 对照组无应答或失访者 有效或阴性事件发生者。 统计分析如结果相近或无
12、显著差异，则无应答或失访对研究结果无明显影响。,33,（二）信息偏倚,1.定义： 在资料收集阶段，由于观察和测量方法上有缺陷，使各比较组所获得的信息产生系统误差，即为信息偏倚。,34,2.信息偏倚的类型,（1）诊断怀疑偏倚 研究人员事先已经知道研究对象的暴露史，怀疑他们已经患某病，于是对暴露者和非暴露者在询问暴露史、疾病史和做各种检查时采取了不可比的做法，这样，各比较组的资料就会出现系统误差。,35,诊断怀疑偏倚多见于队列研究和临床试验，病例对照研究也可见到。在诊断亚临床病例，鉴别是否存在药物的毒副作用和主要靠临床印象作出诊断的疾病，尤其容易发生这种偏倚。,36,2.信息偏倚的类型,（2）暴露
13、怀疑偏倚 当研究者认为某病与某因素有关联时，在对暴露组和非暴露组进行调查时，主观的采用不同的调查方法或调查的深度与广度存在差异，从而产生的系统误差。 多见于病例对照研究询问病史。,37,2.信息偏倚的类型,（3）回忆偏倚 指各比较组间在回忆过去的暴露史或既往史时，其完整性或准确性存在系统误差。,38,回忆偏倚产生的原因：,调查询问的事件或因素发生的频率很低，未给研究对象留下深刻的印象。 调查的事件较久远，研究对象记忆模糊或遗忘。 病例组的病人因患病反复思索过去的暴露史，以致夸大了暴露史，而对照组对调查不重视，未认真回忆暴露史，导致两组提供的暴露史的准确性和完整性差异较大。 由于某种原因，有的研究对象故意夸大或降低致病因素的暴露水平,39,白血病患儿母孕期x线照射史比较 x线照射史
