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1、,腹 痛,定义,腹痛是指胃脘以下，耻骨毛际以上的部位发生疼痛为主要表现的一种病证。 本节主要讨论内科腹痛，外科、妇科所致的腹痛不包括在内。,文献简介,内经最早提出腹痛的病名。素问气交变大论云：“岁土太过，雨湿流行，肾水受邪，民病腹痛。”并提出腹痛由邪气客于胃肠引起。 汉代张仲景金贵要略腹满寒疝宿食病脉证治对腹痛的辨证论治论述全面，“病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实证，可下之。舌黄未下者，下之黄自去”，对热壅气滞、阳虚寒盛、寒邪上冲的腹痛分别用厚朴三物汤、附子粳米汤和大建中汤治疗，开创了腹痛论治的先河。 隋代巢元方诸病源候论腹痛病诸侯始将腹痛作为独立病证，对其病因、证候进行详细表述，“凡腹急痛，
2、此里之有病”，“由脏腑虚，寒冷之气客于肠胃膜原之间，结聚不散，正气与邪气交争，相击故痛”。,西医疾病,西医学中的急、慢性胰腺炎、胃肠痉挛、不完全性肠梗阻、结核性腹膜炎、腹型过敏性紫癜、肠易激综合征、消化不良性腹痛等疾病，以腹痛为主要表现者，可参照本节辨证论治。,病因病机,腹痛多因外感时邪，饮食不节，情志失调及禀赋不足，导致气机郁滞，脉络痹阻或经脉失养，而致不通则痛或不荣则痛。 （一）病因 1、外感时邪 外感六淫，如风、寒、暑、热、湿等邪气，侵入腹中，均可引起腹痛。,（一）病因,1、外感时邪 风寒 寒凝气滞 经脉受阻 不通则痛 暑热 湿热 湿热壅滞 传导失职 腑气不通则腹痛 寒邪不解,（一）病因
3、,2、饮食不节 暴饮暴食，伤及脾胃，食滞内停； 恣食肥甘厚腻辛辣，酿生湿热，蕴蓄肠胃； 误食馊腐，饮食不洁，或过食生冷，寒湿内停等，均可损伤脾胃，阻遏脾阳，气机失调，腑气通降不利发生腹痛。 饥饱不调，损伤脾胃，气血生化不足，脏腑经络失于濡养，亦可致腹痛,（一）病因,3、情志失调 抑郁恼怒，肝失调达，气机不畅，气滞而痛； 忧思伤脾，或肝郁克脾，肝脾不和，气机不利，腑气失于通降而发生腹痛； 气滞日久，血行不畅，气血郁于腹中，脉络不通，而致腹痛。,（一）病因,4、跌仆手术 跌仆损伤，络脉瘀阻，或腹部手术，均可损伤腹部脉络，或导致出血，形成瘀血，致气血运行不畅而形成腹痛。 5、阳气素虚 素体脾阳不振，
4、或过服寒凉之品，损伤脾阳，渐致脾阳衰惫，气血不足，不能温养脏腑，而致腹痛； 久病肾阳不足，脏腑虚寒，失于温煦而致腹痛。,病因病机,（二）病机 腹痛的病变脏腑主要在脾、胃、肝、大小肠，并与足少阳、足三阴、手足阳明、冲、任、带脉等相关。 基本病机为气机郁滞，脉络痹阻，不通则痛；或经脉失养，不荣则痛。 腹痛的病理性质有寒热、虚实之分。 病理因素主要有寒凝、热郁、食积、气滞、血瘀。,病因病机,（二）病机 外感寒热，内伤饮食、情志，以及跌仆等原因，皆可导致脏腑气机不利，气血运行不畅，经脉阻滞而出现实痛； 气血不足，阳气虚弱，则脏腑经脉失于温养，气血运行无力而成虚痛。 若急性腹痛，治疗不及时或不当，气血逆
5、乱，可致厥脱之变； 若湿热蕴结肠胃，蛔虫内扰，或术后气滞血瘀，可致腑气不通；气滞血瘀日久，可变生积聚。,诊断与鉴别诊断,（一）诊断 1、主要表现为胃脘以下，耻骨毛际以上部位的疼痛。急性腹痛，疼痛较剧；慢性腹痛一般不甚剧烈。内科腹痛腹部按之柔软，压痛较轻，无肌紧张及反跳痛。 2、起病有急有缓，其痛发或加剧常与饮食、情志、受凉等因素有关。 血、尿、大便常规检查，血尿淀粉酶测定，电子胃镜、肠镜、腹腔镜，腹部X线、CT、B超等检查有利于明确诊断。,（二）鉴别诊断,1、胃痛 胃痛病位在心下胃脘之处，常伴有烧心、泛酸、恶心、嗳气等症状； 腹痛部位在胃脘以下，多伴有便秘、泄泻、腹胀等症状。 胃处腹中，与肠相
6、连，腹痛常伴有胃痛的症状，胃痛有时也有腹痛的表现，如两症同时出现时，须辨明以何者为主。,（二）鉴别诊断,2、其他内科疾病中的腹痛 许多内科疾病常伴有腹痛的症状，但均以其本病特征为主。 如痢疾之腹痛，与里急后重、下痢赤白脓血并见； 霍乱之腹痛，伴有吐泻交作； 积聚之腹痛，以腹中包块为特征； 鼓胀之腹痛，以腹部外形胀大为特点等； 而腹痛病证，以腹部疼痛为主要表现。 有些内科疾病常以腹痛为初起见症，应特别注意。,（二）鉴别诊断,外科、妇科腹痛 内科腹痛亦可有发热症状，但一般常先发热后腹痛，疼痛不剧，压痛不明显，腹部柔软，痛无定处； 外科腹痛多先腹痛后发热，疼痛剧烈，痛有定处，压痛明显，伴有肌紧张和反
7、跳痛。 女性患者应与妇科腹痛相鉴别，妇科腹痛多在小腹，与经、带、胎、产有关，如痛经、流产、异位妊娠、输卵管破裂、卵巢囊肿蒂扭转等，应及时进行妇科检查及B超辅助检查，以明确诊断。,辨证论治,（一）辨证要点 1、辨腹痛性质 实痛：一般痛势急剧，痛时拒按。其中， 寒痛腹痛拘急，暴作，痛无间断，遇冷加剧； 热痛腹痛急迫，痛处灼热，腹胀便秘； 气滞腹痛胀满，时轻时重，痛处不定； 血瘀腹部刺痛，痛无休止，痛处不移，痛处拒按，入夜尤甚； 伤食脘腹胀满，疼痛拒按，嗳腐吞酸，呕恶厌食。,（一）辨证要点,虚痛：一般痛势绵绵，喜柔喜按，时缓时急，痛而无形，饥饿痛增。 2、辨腹痛部位 大腹疼痛，多为脾胃、大小肠受病；
8、 脐腹疼痛，多为小肠病变或虫积； 胁腹、少腹疼痛，多为厥阴肝经受病； 小腹疼痛，多为膀胱病变。,（三）分证论治,1、寒邪内阻 症状：腹痛拘急，急迫剧烈，得温痛减，遇寒痛甚，恶寒身冷，手足不温，口淡不渴，小便清长，大便尚调。舌苔白腻，脉沉紧。 治法：温里散寒，理气止痛。 方药：良附丸合正气天香散。 常用高良姜、干姜、紫苏温中散寒；乌药、香附、陈皮理气止痛。,临床应用,腹中雷鸣切痛，胸胁逆满，呕吐，为寒气上逆者，附子粳米汤温中降逆； 腹中冷痛，身体疼痛，内外皆寒者，用乌头桂枝汤温里散寒； 少腹拘急冷痛，寒滞肝脉者，用暖肝煎温肝散寒； 腹痛拘急，大便不通，寒实积聚者，用大黄附子汤以泻寒积； 脐中痛不
9、可忍，喜按喜温，手足厥逆，脉微欲绝者，为肾阳内侵，宜通脉四逆汤以温通肾阳。,（三）分证论治,2、湿热壅滞 症状：腹部疼痛，胀满拒按，大便秘结，或黏滞不爽，胸闷不舒，烦渴引饮，身热汗出，小便短赤。舌质红，苔黄燥或黄腻，脉滑数。 治法：通腑泄热，行气导滞。 方药：大承气汤。 常用大黄苦寒泄热，攻下燥屎；芒硝咸寒润燥，软坚破结；枳实、厚朴苦辛行气，燥湿破滞。,临床应用,若燥结不甚，湿热较重，大便不爽者，可去芒硝，加栀子、黄芩，合厚朴、枳实破气导滞，消痞除满。 痛引两胁，可加柴胡、白芍、郁金、青皮、陈皮以疏肝止痛； 若少阳阳明合病，腹痛剧烈，寒热往来，恶心呕吐，大便秘结者，可用大柴胡汤； 若小腹右侧疼
10、痛，为肠痈者（阑尾炎），可用大黄牡丹汤。,（三）分证论治,3、饮食停滞 症状：脘腹胀满，疼痛拒按，嗳腐吞酸，厌食，或恶心呕吐，痛而欲泻，泻后痛减，大便臭秽如败卵，或大便秘结。舌苔厚腻，脉滑。 治法：消食导滞，理气止痛。 方药：枳实导滞丸。 常用大黄、枳实、神曲消食导滞；黄芩、黄连、泽泻清热化湿；白术、茯苓健脾和胃；可加木香、莱菔子、槟榔以助消食理气之力。,临床应用,食滞较轻可用保和丸消食导滞； 若为寒食积滞者，去黄连、黄芩，加干姜以温中散寒； 恶心呕吐加陈皮、姜半夏降逆止呕。,（三）分证论治,4、气机郁滞 症状：腹部疼痛，胀满不舒，痛无定处，攻窜两胁，常痛引少腹，时聚时散，得嗳气、矢气则舒，遇
11、忧思恼怒则剧。舌苔薄白，脉弦。 治法：疏肝解郁，理气止痛。 方药：柴胡疏肝散。 常用柴胡、枳壳、香附、陈皮疏肝理气；芍药、甘草缓急止痛；川芎行气活血。,临床应用,气滞较重，伴胁肋胀痛，加川楝子、郁金； 若痛引少腹睾丸者，加橘核、荔枝核、川楝子； 若腹痛肠鸣，气滞腹泻者，可用痛泻要方； 若少腹绞痛，阴囊寒疝者，可用天台乌药散； 肝郁日久化热者，加牡丹皮、川楝子以清肝泄热。,（三）分证论治,5、瘀血阻滞 症状：腹部疼痛，病位固定不移，痛势较剧，痛如针刺，甚则腹部包块，经久不愈。舌质紫黯，脉细涩。 治法：活血化瘀，和络止痛。 方药：少腹逐瘀汤。 常用当归、川芎、赤芍养血活血；蒲黄、五灵脂、没药、延胡
12、索化瘀止痛；小茴香、肉桂、干姜温经止痛。,临床应用,腹部术后作痛加泽兰、红花； 跌仆损伤作痛加丹参、王不留行，或吞服三七粉、云南白药； 下焦蓄血，大便色黑，可用核桃承气汤； 胁下积块，疼痛拒按，可用膈下逐瘀汤。,（三）分证论治,6、中脏虚寒 症状：腹痛绵绵，时作时止，喜温喜按，饥饿劳累后加重，得食休息后减轻，神疲乏力，气短懒言，形寒肢冷，胃纳不佳，面色无华，大便溏薄。舌质淡，苔薄白，脉沉细。 治法：温中补虚，缓急止痛。 方药：小建中汤。 常用桂枝、饴糖、生姜、大枣温中补虚；芍药、甘草缓急止痛；可加黄芪、茯苓、人参、白术等助益气健脾之力。,临床应用,疼痛不止加吴茱萸、干姜、川椒、乌药温里散寒止痛
13、； 若腹中大寒痛，呕吐肢冷，可用大建中汤温中散寒； 若腹痛下利，脉微肢冷，脾肾阳虚者，可用附子理中汤； 若大肠虚寒，积冷便秘者，可用温脾汤； 若中气大虚，少气懒言，可用补中益气汤。,预防调护,本病的预防要注意增强体质，讲究饮食卫生，注意起居有节，增强抗病能力。 在饮食方面要避免不洁食物，注意饮食节制，勿过嗜辛热肥甘食物。 注意起居有常，劳逸结合，顺应四时变化，以免正气损伤，体质虚弱，邪气乘袭。,结 语,腹痛以脏腑气机不利，脏腑失养，经脉气血阻滞，不通则痛为基本病机。 病位在腹，有脐腹、胁腹、少腹之分，病变脏腑涉及肝、胆、脾、胃、肾、膀胱、大小肠等。 以寒热虚实为辨证纲领，临床应根据不同证候，分
14、辨寒热的轻重，虚实的多少，气血的深浅，以“通”为治则，实则攻之，虚则补之，热者寒之，滞者通之，随病机兼夹变化，或寒热并用，或攻补兼施，灵活遣方用药。,腹痛证型：,寒邪内阻良附丸合正气天香散； 湿热壅滞大承气汤； 饮食停滞枳实导滞丸； 气机郁滞柴胡疏肝散； 瘀血阻滞少腹逐瘀汤； 中脏虚寒小建中汤。,临证要点,1、寒凝血滞用温通 温通法能温运脏腑、祛除里寒，促进气血流畅，燥湿通络。临证需与其他药物配合使用。 一是配理气药，如良附丸中高良姜与香附同用，温中与理气相辅相成，用于寒凝而致气滞引起的腹痛。 二是配养阴补血药，刚柔相济，温通止痛，如当归四逆汤中桂枝、细辛与当归、白芍同用，小建中汤中桂枝与白芍
15、同用。,临证要点,三是配活血祛瘀药，如少腹逐瘀汤，在活血化瘀的同时使用小茴香、干姜、肉桂等辛香温热之品。 四是配补气药，温阳与补气相得益彰，如附子理中汤，既用党参、白术，又用附子、干姜。 五是配甘缓药，常用甘草、大枣、饴糖等味甘之品，既制约辛燥温热太过，又可缓急止痛。,临证要点,2、急腹症可用清热通腑法 运用清热通腑法治疗急、慢性胰腺炎等急腹症取得良好成效。 清热解毒药可苦寒泻热解毒，通腑药则泻热通便，荡涤肠胃，共奏清热散结、通腑泻热的功效。 对于不完全性肠梗阻患者，可予调胃承气汤加减，加用木香、槟榔等理气之品，达理气通腑之效。 本法应用，中病即止，不可过用，以免伤阴太过。 虚证腹痛不可妄用清热通腑法，以免损耗正气，使虚者更虚。,临证要点,3、蛔虫引起的腹痛当用驱虫、安蛔、健脾 蛔虫、绦虫、钩虫等肠道寄生虫均能引起腹痛。 蛔虫寄生于肠道时，驱虫、安蛔并举，驱虫用化虫丸，安蛔可用乌梅丸等辨证加减。,本节结束,
