《腹部损伤第八版课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《腹部损伤第八版课件（65页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、概论 Introduction,腹部占体表面积大，无骨架保护故腹部损伤较为常见。尤其是现代交通日益发展，其损伤愈来愈多。,发生率 平时 0.4%1.8% 战时 5%8%,死亡率 闭合性单发脏器伤 5%8% 多发脏器伤 14%20% 损伤脏器越多死亡率越高,分 类,闭合性 开放性,按是否穿透腹壁、腹腔是否与外界相通，分为：,闭合性损伤,多因腹部受到坠落、碰撞、冲击、挤压、拳打脚踢等钝性暴力所致,特点是腹壁或内脏损伤，而未见有皮肤破损，故称闭合伤，容易漏诊，因此更有重要的临床意义,常见受损内脏依次是：脾、肾、小肠、肝、肠系膜等,开放性损伤,主要由刀刃、枪弹、弹片等各种锐性器具或火器引起,腹部可见皮
2、肤破损,常见受损内脏依次是肝、小肠、胃、结肠、大血管等,开放伤,伤口穿透腹膜 穿透伤 伤口未穿透腹膜非穿透伤,临床表现,单纯腹壁损伤 实质脏器损伤 空腔脏器损伤,症状、体征轻，压痛局限范围不会扩大，没有胃肠道症状。 腹内脏器挫伤：症状、体征轻,临床表现单纯腹壁损伤：,临床表现,腹内空腔脏器损伤：胃肠道、胆道、膀胱 弥漫性腹膜炎(peritonitis)为主，压痛、反跳痛、肌紧张 消化道症状（恶心、呕吐、便血、呕血） 气腹肠麻痹腹胀 可出现感染性休克 最突出的是腹膜刺激征 腹内混合性脏器损伤：内出血加腹膜炎,腹膜刺激征 空腔脏器破裂的主要表现 压痛最明显处通常是损伤脏器所在部位 其程度因空腔脏器
3、内容物不同而异：胃 液、胆汁、胰液刺激最强，肠液次之， 血液尿液等最轻,腹内实质性脏器损伤：肝脾胰肾、大血管 腹腔内及腹膜后出血症状为主 可出现失血性休克（hemorrhagic shock) 血性腹膜炎 腹膜刺激征较轻 胰管、肝内胆管同时损伤除外,临床表现,腹 痛 实质性 休 克 空腔性 脏器伤 脏器伤 腹膜刺激征,1、有无内脏损伤 2、什么样的脏器损伤 3、是否为多发性损伤（应特别注意） 4、遇到诊断困难采取的措施,诊 断（Diagnosis) 病史及体格检查是诊断的主要依据,诊断（Diagnosis),1、有无内脏损伤（病情危重诊断和抢救应同时进行） 可能因病情的早期、损伤小或合并其他伤
4、情，为了防止漏，必须注意： （1）重视全身情况 T、P、R、BP及神智 （2）详细了解受伤史 尤其是致伤条件 （3）全面而重点的体格检查 肝浊、肠鸣 （4）必要的化验 血、尿常规、淀粉酶,下列情况之一考虑脏器损伤：,1、早期出现休克（失血性） 2、持续性的腹剧痛，进行性加重、伴有消化道症状 3、有明显的腹膜刺激征 4、有气腹表现者 5、有移动性浊音 6、便血、呕血、或血尿 7、直肠指诊前壁压痛、波动感、指带血,2、什么样的脏器损伤 哪一类的脏器损伤： 实质性的-休克为主 空腔性的-腹膜炎为主 消化道症状、气腹-空腔性 排尿困难、血尿-泌尿系 下位肋骨骨折、肩痛-肝、脾破裂,诊断（Diagnos
5、is),膈面腹膜刺激表现同侧肩部牵涉痛 -上腹脏器损伤，肝脾破裂可能 骨盆骨折者-直肠、膀胱、尿道损伤可能,诊断（Diagnosis),3、是否为多发性损伤（应特别注意） 包括:（1）一脏器多处破裂 （2）腹内一个以上脏器受损 （3）腹内损伤合并腹外损伤 （4）腹外损伤累及腹内脏器,诊断（Diagnosis),开放性腹部损伤要注意：, 伤口（入口或出口）可能不在腹部 伤口大小与伤情严重程度不一定呈正比 伤口与伤道不一定呈直线关系 有些腹壁切线伤虽未穿透腹膜，并不排除 存在内脏损伤的可能,诊断（Diagnosis),4、遇到诊断困难采取的措施 （1）进行其他的辅助检查（情况允许） （2）进行严密
6、的观查内容 （3）剖腹探查,诊断（Diagnosis),4、遇到诊断困难采取的措施 （1）进行其他的辅助检查（情况允许） 诊断性腹穿或腹腔灌洗术 90%+ 比较理想，简单，不搬动，没有并发症,诊断性腹腔穿刺 简单有效，准确率高 多像限穿刺 注意抽出物判断,腹腔穿刺物为血性，放置数分钟，观察是否凝固，只有穿出不凝血性物才说明腹腔内有出血，如抽出的血液很快凝固，多为穿刺中刺入血管或血肿。如穿刺抽出其它腹液，注意鉴别其性质，对诊断很有帮助,诊断性腹腔灌洗术,它是在腹腔穿刺阴性而又怀疑腹内脏器伤时应用，准确率在95%以上。且可留管连续动态观察，有助于及时诊断，但现在临床上使用甚少。有腹腔炎者禁用,诊断
7、（Diagnosis),其他辅助检查： X线检查：KUB-膈下游离气体胸片肋骨骨拆 B超检查 既方便、又可靠 CT、MRI、选择性血管造影、诊断性腹腔镜检查,诊断（Diagnosis),4、遇到诊断困难采取的措施 （2）进行严密的观查内容： A、每1530分钟测定P、R、BP B、每30分钟检查腹部体征（ST） C、每3060分钟测HB、RBC等 D、必要时重复腹穿,严密观察时应做到,三不： (1)不随意搬动，以免加重病情 (2)不注射止痛剂以免掩盖伤情 (3)不给饮食，以免加重污染 三要: (1)积极补液，防治休克 (2)注射抗生素，防治感染 (3)胃肠减压,诊断（Diagnosis),4、
8、遇到诊断困难采取的措施 （3）剖腹探查(Exploratory Laparotomy)： 通过上述方法未能确诊，又不能排除脏器损伤，观察时病情恶化，腹痛加重，腹胀加重，全身情况变差、休克，且经积极治疗不见好转，应立即剖腹探查。 既使探查阴性也无可非议。,剖腹探查指征,（1）全身情况恶化，休克表现、体温或白细胞升高、红细胞计数进行性下降； （2）腹痛或腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大者； （3）肠鸣音逐渐减弱、消失或腹部逐渐膨隆； （4）膈下有游离气体，肝浊音界缩小或消失，或出现移动性浊音；,剖腹探查指征,（5）积极救治休克而情况不见好转或继续恶化者； （6）消化道出血者； （7）腹腔穿刺抽出气
9、体、不凝血、胆汁、胃肠内容物等； （8）直肠指诊有明显触痛。,开放伤,诊断较容易 只要肯定为穿透伤或疑有内脏伤者应尽早进行剖腹探查,处 理,处 理 原 则,外伤的总原则：先救命，后治伤。先处理对生命 威胁最大的损伤。因此抢救顺序 为：胸（大血管）腹颅骨 腹内脏器损伤：实质性脏器 在积极抗休克的同 时手术治疗；空腔性脏器 先抗 休克后手术治疗。 手术中：先止血，后探查；先污染重；后 污染轻；全面探查，注意复合伤,常见内脏损伤的特征 和处理原则,脾 破 裂,发病率高，最易损伤，病理脾更容易破裂 分三种类型 （1）被膜下破裂 被膜未破 （2）中央型破裂 被膜未破，可形成血肿 （3）真性脾破裂 占85
10、%，被膜破裂,脾破裂分级 级：脾被膜下破裂或真性破裂， 脾裂伤长度5cm，深度 1cm; 级：脾裂伤长度5cm，深度1cm， 但脾门未累及; 级：脾破裂累及脾门或脾部分离断； 级：脾广泛破裂或脾蒂，脾静脉 主干受损。 临床表现及诊断：典型失血性休克表现,特别要注意的情况及治疗：,血流动力学稳定，B超CT示裂伤表浅局限，无合并伤可严密观察下非手术治疗 -级脾损伤可行保脾手术。-级脾损伤及病理性脾破裂行脾切除手术 脾切除手术后凶险感染 现多行自体脾移植 overwhelming postsplenectomy infection,OPSI 延迟性脾破裂,延 迟 性 脾 破 裂,特点：被膜下血肿，在
11、某些微弱的外力下，突然转 变为真性脾破裂，导致治疗中措手不及的局 面，常发生在外伤后12周，应当给予高度 警惕。称之为延迟型脾破裂。 治疗：一经诊断，立即手术。通常行脾切除术。儿 童也采取脾修补术及脾移植。 近几年来也有非手术保脾疗法。,处 理,总原则 先救命 后保脾 以往脾切除术作为脾破裂标准治疗原则,保守治疗 儿童成功机会大，成人多数仍需手术,适应症： 血液动力学稳定 左季肋部局限伤，腹膜刺激症不明显 影象学提示血肿包裹在脾内 无活动性出血征象 具有随时中转手术条件 能排除腹内其他脏器伤可能,手术疗法：脾切除、保脾手术,分原位处理 保脾手术 全脾切除脾切后自体移植,凝固止血,缝合修补,部分
12、切除,肝 破 裂,特点： 发病率占各种腹部损伤的2030%，开放性腹部损伤中最常见，右肝损伤比左肝多，肝硬化时，更易损伤。 病理类型及临床表现与脾破裂极为相似。 但因肝破裂后可能有胆汁溢入腹腔，因此腹痛和腹膜刺激征比脾破裂更为明显。 血液可通过胆管进入十二指肠而出现黑便或呕血。 中央型破裂形成肝脓肿,处 理,手术原则,有效止血，彻底清创，缝扎或修复胆管，充分引流。,手术治疗,单纯缝合 清创切除 动脉结扎 肝切开止血引流 填塞止血 血管修补,小 肠 损 伤,受伤的机会比较多。有明显的腹膜炎， 一般出现较早。少数病人有气腹。 有消化道症状。 中毒症状，后期出现感染性休克。 一经确诊，立即手术。修补
13、和/或肠切除 吻合加引流。,小肠切除吻合指征,裂口较大或边缘挫伤严重 在短距离内有多处裂口 缝合后可产生狭窄 肠系膜血管伤影响肠壁血运者,胰 腺 伤,有腹部外伤病史 有腹膜刺激症状 腹穿阳性 46小时血淀粉酶高 B超、CT,发病率低，死亡率高，处理复杂。,处 理,清创止血引流 保留胰腺功能 处理合并伤 胰腺部分切除,胃 损 伤,出血和腹膜刺激征 行修补术 广泛伤 行胃部分切除,十 二 指 肠 伤,多伴有腹内脏器伤 易漏诊 腹膜后的伤：感染 腹膜刺激征不明显 腹腔内的伤：腹膜炎 修补、切除、引流,多见于第二、三段，早期体征不明显，易漏诊,结 肠 伤,壁薄 血供差 不易愈合 肠内细菌多 易感染 升降结肠后壁伤：腹膜后感染 右半结肠伤：可一期修补 左半结肠伤：造口,直 肠 伤,在腹膜外的： 空腔蜂窝织炎 在腹腔内的： 腹膜刺激征,处 理,一期缝合伤口 乙状结肠造瘘 骶前引流 远端直肠灌洗,腹膜后血肿,多系高处坠落伤、挤压、车祸等所致腹膜后脏器损伤、骨盆或下段脊柱骨折和腹膜后血管损伤引起。 治疗： 积极防治休克和感染 手术治疗,优秀外科医生应具备 鹰的眼睛 狮子样的心 女子般的手,
