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1、病历修改：医务人员怎样算做到合理合法对修改病历的认识，目前还没有可以依托的相关管理文件，很多医务人员可能不十分清楚怎样的病历修改才算既合法又合理。在此围绕此话题说几点看法。修改病历现象普遍存在围绕修改病历情况的讨论在医院从未间断过，因为在实际工作中，几乎没有医院不修改病历。特别是在医院评审、评优活动前，为了达到理想的甲级病案率，个别医院病历的返修率达到100%。无章无序的修改不能保证病历质量。近年来，因发现病历书写内容与诊治实际情况不符而引发诉讼的案例大量增加。患者可能说不清医疗技术问题的是与非，但是由于他们亲身接受诊治和明白基本过程，所以当患者对医疗服务工作有疑义而通过复印和检查病历发现记录
2、内容与事实不符时，患者及家属就会将承受治疗损害后果的痛苦转化为发现医师失实记录的愤怒，医疗纠纷多数会升级为诉讼。住院病历允许合理修改允许修改病历有行业文件支持。病历书写基本规范是第一个由卫生部颁发的关于病历书写的指令性工作文件，其中第7条和第8条分别规定：实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。文件还规定修改错字应当用双线画在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。可见，修改病历是被允许的。但是，文件允许的正确修改是针对文字错误进行的，如果在病历书写过程中发生了与书写水平有
3、关的文字错误，如错字、别字、漏字、语句不通，标点符号、部分内容如页码缺失等，比如将王姓写成网，患者本身不姓网，应该改回正确的王。记录错误有时还会发生在男、女性别，左、右、上、下部位等多种情况上。比如左侧卵巢病变，手术切除的是左侧病变，记录错写成右侧，因为治疗时并没有将右侧病变当成左侧病变错治，就可以对错误的文字表述进行修改。违背规范的病历修改时有发生我们在对病历质量检查中发现，很多修改不仅超出了文字错误的范围，还远离了临床实际诊疗情况，包括入院时因忽略而没有发现的体征直接在入院记录中补写;没有为患者测血压却有血压数据，治疗中发生损害不给予诊断、不记入病历;主任在外地出差，却写有该主任的查房记录
4、等等。为了掩饰医疗行为错误而进行的病历修改，无疑属违法行为。我们认为，病历修改的原则和方式必须进行管理和控制，而明确修改方法是规范管理病历修改问题的前提。修改病历必须有内容和时间的限制，必须在一定的条件和原则控制基础上进行。具体细节建议在业内讨论，以下几点是应该做到的基本要求。第一，医务人员对患者检查、治疗、护理等全部医疗服务工作即工作行为必须客观记录，包括诊断思维，治疗方案的实施，效果观察，诊治方案和患者知情同意的交流，患者病情的变化和转归等。这部分内容发生错误，既不允许直接修改，也不允许用画双横线的方式修改，要让人能看出错误是什么时间和如何发生的，原因和责任，上级医师有无把关，问题发现、处
5、置和补救是否及时有效，主管部门有无失职等。可以允许医疗诊治工作在一定范围内发生偏差，但要及时发现和改正，保证患者诊治工作的最终效果。第二，允许修改但严禁篡改和伪造。特别强调要按照临床实际工作情况进行记录，医务人员所有的临床行为，包括检查、诊断、治疗、护理，如何做的就如何记录。第三，修改病历必须有最终时间限制。无论有什么原因，无论病历质量如何，在患者出院和病历送入病案库存档后，住院病历即成为病案资料，都要原样保留，不允许再修改。尽快制定书写记录规范细则关于规范病历修改行为，还有很多需要解决和制定的细节问题。以诊断为例，目前只有初步诊断和最后诊断两种书写格式，如果入院诊断错误，应该如何改正和书写清
6、楚?入院时遗漏和在住院过程中新发生的疾病如何书写?应在诊断书写格式中增加更正诊断和补充诊断，在病程记录中增加更正诊断记录和补充诊断记录。所有这些细节要求，应在统一的规定下进行规范。病历质量是医疗质量的基础环节。 病历书写基本规范是指导、规范、管理医务人员临床工作行为的主要工作文件，其中的管理要求主要是参照诊断学和其他管理文件而制定的，远不能适应高速发展的现代医疗工作，需要重新研究、制定。据了解，卫生部已将该工作列入2009年医政工作要点内容，期待尽快完成。病历书写知识主要内容 病历书写的基本要求 知情告知书的选用 处方书写要求 病历的书写权限 门急诊病历：具有执业医师资格的经治医师书写 入院病
7、历：实习医生、见习期住院医师书写，上级医师修改签字（仅供教学使用） 入院记录：具有执业医师资格的经治医师书写 首次病程录：具有执业医师资格的经治医师书写 医嘱单：必须有执业资格人员书写 出院记录会诊单：必须有主治以上人员签字 手术记录：主刀书写，或第一助手书写主刀签字确认 各种特殊诊疗记录：由具有执业资格的实施者书写 各种记录书写、修改的基本要求 时间要求：一般到时，急诊到分。入院病历、入院记录、手术记录、院感调查表24内小时；抢救记录在抢救结束后6小时内据实补记；首次病程录 8小时内；主治查房记录48小时；修改、麻醉随访记录72小时内，病情阶段小结1个月等等。 书写修改要求（1）自我修改用蓝
8、墨水笔加双横线；（2）上级医师修改用红墨水笔加双横线；并在签名的右下角注明修改时间。（3）非执业医师(实习、进修、轮转医师）书写的各项记录，应当经过执业医师修改并签名（4）上级医师有权力和义务修改下级执业医师书写的各种记录。（5）原则上谁决定谁修改 医嘱记录基本要求（一） 医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。时间具体到分钟. 一般情况，医师不得下达口头医嘱。因抢救危急患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当及时据实补记医嘱。 医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红墨水笔在医嘱内容第二字后重叠书写“取消”字样，并在停止栏内注明取消日期、时间并签名。 每项医嘱应顶格书写；一
9、行不够另起一行时，前面应空一格；若只余下剂量和用法，则与末尾排齐写于第二行。 若数条医嘱时间相同，签名者只需第一行及最后一行采用封头、封尾签名。 医嘱记录基本要求（二） 长期医嘱：有效时间24小时以上，医师注明停止时间后即失效。 临时医嘱：临时医嘱有效时间24小时以内。指定执行的临时医嘱，应严格在指定时间内执行。 每项医嘱执行后均应及时注明执行时间并签名。 医嘱记录基本要求（三） 转科、手术、分娩或整理医嘱时，在最后一项医嘱的下面画一红横线，表示停止执行以上医嘱。转科、手术、分娩以后医嘱应紧接红横线下书写，不另起一页； 重整医嘱时，应保留最后空行用蓝黑墨水笔书写“重整医嘱”并在日期、时间栏内写
10、明当天日期、时间。 长期医嘱单超过两张应及时整理。重整医嘱应抄录有效的长期医嘱起始日期和时间，由整理医师审核签名。 一级护理 （一）适用范围 1、病危、病重、各种大手术后及需要严格卧床休息者。 2、各种内出血或外伤、高热、昏迷、休克、肝肾功能衰竭者。 3、瘫痪、惊厥、子痫、晚期癌症以及早产儿。 （二）护理要求 1、严格卧床休息，协助生活护理。 2、严密观察病情，每15-30分钟巡视病人一次，定时测量生命体征，制定护理计划，观察用药后反应及效果，做好各项护理记录。 3、加强基础护理，防止发生并发症。 4、增加营养，鼓励病人进食。 5、注意思想动态变化，做好心理护理。 二级护理 （一）适用范围 1
11、、病情较重，大手术后病情稳定，骨牵引，石膏固定者。 2、年老体弱或慢性病活动受限者。 3、一般手术后或轻型先兆子痫等。 护理要求 1、病人卧床休息，根据病情协助床上活动。 2、注意观察病情和特殊治疗后的反应及效果，每12小时巡视病人一次。 3、做好基础护理，防止发生并发症。 三级护理 （一）适用范围 1、轻症病人，一般慢性病，手术前检查准备阶段，正常孕妇等。 2、各种疾病恢复期或将出院的病人。 护理要求 1、保持环境安静，充分休息，合理饮食，每日巡视2次。 2、每日测量体温、脉博、呼吸12次。 3、进行健康教育。 病历首页的填写要求 1、凡是栏目中有的需要在填数字，没有内容可填的，要在内划短横
12、线 2、职业：必须填写具体工作类别：如车工、建筑工、纺织工、教师、公务员等，不能笼统填写为工人、干部 3、身份证：入院时要询问身份证号码，除极个别因外伤昏迷无法采取的，必须填写 工作单位和户口所在地：城市填到街道、楼栋、门牌，农村要填到行政村 入院诊断：指病人入院后主治医师首次查房所确定的诊断 医院感染名称：指在医院内获得的感染性疾病名称，不包括入院时已存在的感染 抢救次数：如果病人有数次抢救，最后依次抢救失败死亡，则前几次记为成功次数，最后一次为失败次数。 首次病程记录 1.首次病程录由经治医师或值班医师(执业医师)书写。 2.书写首次病程记录应当在患者入院8小时内完成，急诊、抢救患者应在治
13、疗、抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间及补记时间。 3.首次病程录需另页书写，书写时首先注明书写日期和时间，同行适中位置标明“首次病程录”。 4.首次病程录的内容包括摘要记录病例特点、诊断依据及诊断、主要鉴别诊断、诊疗计划及措施等。 上级医师查房记录 1. 患者入院48小时内要有主治以上医师查房记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病史和体征的补充、诊断及依据、鉴别诊断和诊疗计划等。 2.对疑难、危重抢救病例，科主任或具有副主任及以上医师应加强查房。 3.书写上级医师查房记录时，应在记录日期和时间后用红墨水笔或印章注明哪一级医师查房。 4.上级医师的查房记录必须由查房医师本
14、人审阅签名 日常病程记录 1.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。 2.由经治医师书写，也可以由非执业医师书写，但必须有上级医生及时作必要的修改、补充并签名。 3.书写日常病程记录时，首先标明记录日期和时间，另起一行记录具体内容。 4.对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病或恢复期患者，至少5天记录一次病程记录。 抢救记录 1.抢救记录不另列专页，紧接病程记录书写。 2.抢救记录的内容应包括病情变化情况、抢救时间及措施、抢救结果、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。 3.因抢救危重患者未能及时书写的各种记录，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间及补记时间，书写应具体到分钟。 4.抢救无效患者死亡的，其最后一次抢救记录用红墨水笔书写。 5.抢救记录由经治医师书写，上级医师可以根据情况补充、修改、审签。
