严干新讲稿中文

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1、室性早搏诱发的心肌病：机制，临床特征及中西医结合治疗,严干新 （Gan-Xin Yan） Professor, Lankenau Institute for Medical Research Main Line Health 心脏中心 Jefferson Medical University,室性早搏与心肌病：谁在前？（是鸡生蛋还是蛋生鸡？） 在美国45-64岁人群，6.2%人有室性早搏 （resting ECGs) (Massing et al, J American Cardiology 2006;98:1609-1612: 15070, follow-up10 years) 近期的临床观

2、察与基础研究 室性早搏心肌病的临床特征 频发室性早搏： 多少为“频发”？ 频发室性早搏需多长时间可诱发心肌病 病人有特殊的危险因素吗？ 室性早搏的起源与形态重要吗？ 室性早搏诱发心肌病的可能机制 室性早搏诱发的心肌病的治疗 治疗的适应症 以及如何治疗？,先前的认识,Kennedy （ N Engl J Med 1985;312:1937 ）以及 Gaita （J Am Coll Cardiol 2001;38:36470.）等人的临床研究认为，在心功能正常及无临床症状的情况下，有频发（每24小时多于1000个）室性早搏 的人在10年的随访期并不比正常人群有较高心脏病发病率。所以先前认为，室性早

3、搏 是“良性”的。 然而，新近的临床证据及基础研究表明 室性早搏并非那么“良性”！,提示室性早搏诱发的心肌病：单纯除掉室性早搏可逆转心肌病,病例1： 26岁女性以心悸，易疲劳以及心功能低下入院；2D 心脏彩超显示扩张性心肌病及LVEF：43%； 心脏监示：小时有到个室性早搏。室性早搏起源于右室流出道间隔部的室性早搏(左束支传导阻滞 , inferior axis)。,Chugh et al JCE 2000; 11: 328-329,病例1续：进行射频消融治疗后， 室性早搏的数目显著减少 （每天1100 至1800个）。6个月后随访，该女性心悸及易疲劳的临床症状消失，扩大的左心室回复正常，LV

4、EF：58%。,Chugh et al JCE 2000; 11: 328-329,病例2： 34岁女性以心悸, 易疲劳以及头晕入院；2D 心脏彩超显示扩张性心肌病及LVEF：40%；心脏监示：小时有40300个室性早搏。室性早搏起源于左室侧间隔部的室性早搏(右束支传导阻滞 , superior axis)。,Blaauw et al Neth Heart J 2010;18:493-8,病例2续：进行射频消融治疗后， 室性早搏的数目显著减少。 2个月后随访， LVEF：45%。 6个月后随访，该女性心悸及易疲劳的临床症状消失，扩大的左心室回复正常，LVEF：59%。,抗心律失常药物的作用,早

5、在80年代，90年代初，就有一系列临床证据提示抗心律失常药物如索他洛尔和胺碘酮抑制室性早搏对左心室功能有所改善。（Trobaugh Am J Cardiol 1984;54:1263-1266； Hohnloser,Am Heart J 1992;123:1220-1224; Singh Am J Cardiol 1989;64:943-945； Singh N Engl J Med 1995；333：77-82； Massie Circulation 1996;93:2128-2134）。 1998年，Duffee等人注意到10位有“特发性”扩张性心肌病及4位缺血性心脏病的病人，LVEF40

6、%，频发室性早搏 （多于20000/天）。随访后，有4位左心室功能在室性早搏减少后有明显改善， 其中3位服用胺碘酮，另一位服用beta受体阻断剂。（Mayo Clin Proc 1998；73：430-433）。,频发室性早搏： 多少才叫“频”？ 10%? Or 20% of QRS数?,一般来说，左室功能与室性早搏数成负相关,Niwano 等人的研究：239人，心功能正常，室性早搏多于1000/天，随访5.6 1.7年：,Heart 2009;95:12301237,频发室性早搏需多长时间可诱发心肌病? （对于正常心功能的人）,4-8 年？ 室性早搏导致心肌病只发生在一小部分人； 室性早搏越

7、频发， 风险越高； 室性早搏 20000/天似乎是一个坎.,左束支传导阻滞型室性早搏与右束支传导阻滞型室性早搏有差异吗？,Gertie et al: Europace 2008: 10, 9981003,室性早搏诱发心肌病的可能机制,首先，不应把室性早搏诱发心肌病当作心动过速性心肌病 ， 因为即使是频发的室性早搏,对心率也没有显著的改变（Takemoto et al, J Am Coll Cardiol 2005;45:125965; Niwano et al, heart, Heart 2009;95:12301237). 单纯性房性早搏可诱发扩张性心肌病吗？,右心室起搏启示: DAVID试

8、验 (The Dual Chamber and VVI Implantable Defibrillator Trial (JAMA 2002;288(24):3115-3123) Pacing (RV pacing) versus Ventricular Backup Pacing in Patients With ICD,506例患者, 入选患者置入ICD, 多数患者NYHA分级为2级或以下， LVEF 40%），但没有起搏临床指征，且心室间传导相对正常；分2组：VVI - 40 bpm （n = 256）及 DDDR-70 bpm （n = 250）； 患者研究终点指标包括死亡率和因心衰恶

9、化而住院的主要联合终点 。,DAVID试验显示右室起搏即使优化房室传导时间，与患者死亡以及住院率的复合终点指标的上升相关。,对于DDDR-70这一组如果再细分为: 右室起搏少于 40% 右室起搏在 41%-100% 之间 结论是：右室起搏少于 40% 的患者预后要好 DAVID II 试验显示右心房起搏通过自身AV传导至右室并不增加病死率或心力衰竭住院率。,DAVID试验的启示,11 条犬分2组：4条犬为对照组；另7条犬为右室起搏模拟室性早搏组；观察4星期。,右室起搏模拟室性早搏可诱发扩张性心肌病,AKOUM et al: PACE 2011;34:291295,4星期后，右室起搏模拟室性早搏

10、组的犬，左室扩大，功能下降,AKOUM et al: PACE 2011;34:291295,那么心室起搏与室性早搏有异同呢？,说是动物医院里，大象问老马医生，我装起搏器没几个月就气短，那兔子老鼠自从装起搏器后，活蹦乱跳的， 为什么？老马回答：这得问人类，这玩意是他们设计的。他们自己装这玩意后，也好不到那里去。,T波的主要未解之谜包括 (严干新,2010 南昌):为什么正常的T波要与QRS波群的主方向相一致？其细胞学基础及生理意义是什么？ 假如T波的方向由于病理或人为因素而改变，心脏的博动功能会改变吗？(3)为什么正常T波的大小及QTc间期长短与动物的体重(或其他相关联的因素)成正比？,我认为

11、，一个正T波，即其方向与QRS波群的主方向相一致，是具有一定厚度心室功能所必需!,任何情况下的改变, 如心室起搏，室性早搏， 甚至完全左束支传导阻滞以及预激综合症可导致扩张性左室心肌病及功能下降.,QRS 增宽 T波与QRS波群的主方向相反,非同步收缩及 正常复极顺序的反转,室壁张力及心肌耗氧增加 (BNP上升) ,慢性缺血,扩张性左室心肌病,在正常情况下，心室内层先除极而后复极，相反，心室外膜后除极而先复极。这个除极与复极顺序有利于一定室壁厚度中空腔体的舒张。 这种正常复极顺序的反转导致心室等容舒张时间及心房压增加。,Zhu, and Yan et al: European Heart Jo

12、urnal 2009;30:372-380,心脏再同步化（CRT）的启示,心脏再同步化（CRT）试验 MADIT CRT (N Engl J Med 2009; 361:1329-1338),心脏再同步化（CRT）试验: LBBB vs RBBB MADIT CRT (Circulation 2011; 123:1061-1072),右束支传导阻滞,左束支传导阻滞,室性早搏诱发的心肌病的治疗 （首先要排除其它原因引起的心肌病）,射频消融治疗：左室功能下降怀疑由频发（20%？）室性早搏引起(欧美心律学会专家共识,Heart Rhythm 2009;6:886-933)；成功率大约为82%。 有症

13、状但左室功能正常的患者？ 药物治疗：有症状者，要尽可能排除病因，原则上应给予治疗。（1） beta 受体阻断剂；有左室功能下降者可加ACEI 或 ARB；（2）第三类抗心律失常药，如索他洛尔及胺碘酮等； ；（3）中药抗心律失常药如稳心颗粒， 可单独使用，或与西药抗心律失常药合用，以减小西药的副作用。 无症状者且左室功能正常，但室性早搏非常频发（20%或 20000/天）的患者，要排除可能病因或不良的生活习惯，并定期随访包括定期心脏超声。另外，可先使用副作用小的抗心律失常药如beta 受体阻断剂或稳心颗粒。,步长稳心颗粒低浓度下轻度延长动作电位 (QT), 较高浓度下减少Tp-e,心内膜动作电位

14、,心电图,稳心颗粒抑制晚(Late)钠电流,对照,C2,C3,步长稳心颗粒抗心律失常作用,延长心肌有效不应期 (纳,钾通道阻滞); 抑制触发活动(抑制晚钠电流); 较高浓度下减少跨心室壁复极离散度 (抑制晚钠电流)； 改善心率变化而引起的复极波动； 所以稳心颗粒在剂量合适的情况下，可能对折返性及触发性室性早搏都有抑制作用。,问题 1,患者男、67岁，既往冠心病, 冠脉LAD PTCA+Stent, 心室功能正常; 2年后随访显示NYHA2级, 心脏超声: LVEF:45%; 左室轻微扩大; Holter:频发室性早搏 (8000 to 10000/天), 但无心悸的症状.该患者药物包括 bet

15、a 受体阻断剂。下一步怎么办？,运动试验 胺碘酮 定期随访包括定期心脏超声 冠脉造影,问题 2,心脏冠脉造影发现冠脉Stent通畅。其它冠脉无明显改变,下列哪一个抗心律失常药不合适:,胺碘酮 Sotalol(索他洛尔) 雷诺嗪 (ranolazine ) Propaferone (心律平 ),患者服用索他洛尔后， 效果不好，室性早搏仍频发;然后改用胺碘酮,室性早搏明显减少，但胺碘酮副作用大。当胺碘酮用量减至每天100mg时,室性早搏又明显增多。加稳心颗粒后,室性早搏减至 1000/天. 6月后随访,左心室功能恢复正常, NYHA1级。,稳心颗粒对室性早搏有显著性抑制作用，尤其是对非器质性心脏病

16、合并室性早搏的疗效更加明显 稳心颗粒治疗室性早搏的疗效及安全性(杨杰孚.Chin J Cardiol,June 2004,Vol.32:265-266),显效:室性早搏减少90 有效：室性早搏减少50,稳心颗粒治疗频发性早搏试验 稳心颗粒治疗心律失常的临床观察(西安交通大学牛小麟. Chinese Journal of Integrative Medicine),稳心颗粒治疗早搏循证研究,将来的课题：病人有特殊的危险因素而加速室性早搏诱发的心肌病吗？比如缺血性心脏病，以及肥厚性心脏病。如果是的话，我们就应该更加重视室性早搏的治疗。,Thank You,乳头肌短轴baseline,2019/10/16,tg_zh,40,心内膜起搏5分钟后,2019/10/16,tg_zh,41,抗心律失常药物治疗成功的病例 （2）,28名儿童（17男11女）：多于5%室性早搏；4名儿童 （2男2女）有左室功能低下； 随访2.1 1.0年： 2名儿童室性早搏