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1、社区管理规范 （老年保健、慢病、精防）,洪山区疾控中心 姚建渝,内容,一 老年人健康管理规范 二 高血压患者健康管理规范 三 糖尿病患者健康管理规范 四 重型精神病患者健康管理规范,1 服务对象 2 服务内容 3 服务流程 4 服务要求 5 考核指标 6 考核办法,老年人健康管理服务规范,服务对象： 辖区内65岁及以上常住居民,老年人健康管理规范,服务内容 每年为老年人提供一次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导。 （1）生活方式和健康状况评估。通过问诊及老年人健康状态自评了解其基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治疗及目
2、前用药和生活自理能力等情况。 （2）体格检查。包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。 （3）辅助检查。包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心电图检测。 （4）健康指导。告知健康体检结果并进行相应健康指导。,老年人健康管理规范,1.对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者健康管理。 2.对体检中发现有异常的老年人建议定期复查。 3.进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意
3、外伤害预防和自救等健康指导。 4.告知或预约下一次健康管理服务的时间。,老年人健康管理规范,服务流程,老年人健康管理规范,服务要求 （1）开展老年人健康管理服务的社区卫生服务中心应当具备服务内容所需的基本设备和条件。 （2）加强与村（居）委会、派出所等相关部门的联系，掌握辖区内老年人口信息变化。加强宣传，告知服务内容，使更多的老年人愿意接受服务。 （3）每次健康检查后及时将相关信息记入健康档案。具体内容详见城乡居民健康档案管理服务规范健康体检表。对于已纳入相应慢病健康管理的老年人，本次健康管理服务可作为一次随访服务。 （4）积极应用中医药方法为老年人提供养生保健、疾病防治等健康指导,老年人健康
4、管理规范,考核指标 （1）老年人健康管理率接受健康管理人数/年内辖区内65岁及以上常住居民数100。（50%） （2）健康体检表完整率抽查填写完整的健康体检表数/抽查的健康体检表数100。（ 90%）,老年人健康管理规范,考核办法 查阅65岁以上老年人花名册，老年人健康管理计划、体检记录和体检表，计算健康管理率。抽查10份体检表检查完整性和真实性，计算体检表完整率。,高血压健康管理,高血压患者健康管理服务规范,服务对象 辖区内35岁及以上原发性高血压患者。,高血压患者健康管理服务规范,服务内容 （一）高血压筛查 机会性筛查： 1.就医：对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到社区卫生服务
5、中心（站）就诊时为其测量血压。对去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。对可疑继发性高血压患者及时转诊。 2.重点人群筛查： 在村委会和居委会的协助下，社区卫生服务中心（站）在社区建立免费血压测量点，定期为社区内35岁及以上居民免费测量血压。 3.人群健康档案建立 4.健康体检 5.收集辖区内已确诊患者 建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。,高血压患者健康管理服务规范,服务内容 高血压管理 一、登记和建档 1.对辖区已确诊的原发性高血压患者进行登记，填写社区高血压患者登记表；建立高血压患者专病档案，填写高血压患者专病档案
6、表 。 2.对建档的高血压病人进行随访管理。乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）每年要提供至少4次面对面的随访，填写高血压患者随访服务记录表,随访方式,1.门诊随访：就医 2.家庭随访：入户 3.电话随访：对能进行自我管理的患者，且本次随访没有检查项目的。 4.集体随访：定期开展讲座,社区随访,随访内容,1、了解患者病情 测量血压并评估是否存在危急症状，如出现收缩压180mmHg和（或）舒张压110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧
7、急转诊者，社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。 2、若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。 3、测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。 4、询问患者症状和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。 5、了解患者服药情况。,随访内容,6、根据患者血压控制情况和症状体征，对患者进行评估和分类干预 对血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。 对第一次出现血压控制不满意，即收缩压140和（或）舒张压90mmHg，或药物不良反应的患者。结合其服药依从性，督促其规律服药。必要时由临床医生增加现用药物剂量
8、、更换或增加不同类的降压药物，过2周随访。 对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况并记录。 4 、对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。,（三）健康体检 对原发性高血压患者，每年进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。具体内容参照城乡居民健康健康档案管理服务规范健康
9、体检表。,三、服务流程 （一）高血压筛查流程图,（二）高血压患者随访流程图,四、服务要求,（一）高血压患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，社区卫生服务中心（站）医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。 （二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。 （三）社区卫生服务中心（站）可通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。对于血压值为130139mmHg/8589mmHg的正常高值人群，建议每半年测量1次血压。 （四）要参考中国高血压防治指南，定期对社区工作人员进行规范培训，有利于对高血压患者进行健康管理。 （五）加
10、强社区宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服务。 （六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案并输机管理。,五、考核指标,（一）高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患病总人数100。（50%） 辖区高血压患病总人数估算=辖区常住人口总数72.2% （18岁以上人口比例）18.8%（18岁以上人口高血压的发病率） （二）高血压患者规范管理率=按照要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数100。（ 60%） （三）管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数100。（30%）,考核办法,查门诊日志、高危人群登记本。查高血压患
11、者花名册和健康档案、电子输入人数，核实实际管理人数。查随访记录（纸质和信息化记录），查体检表，核实体检人数，计算规范管理率。并随机抽查10份进行电话质控。查信息系统最近一次血压控制情况计算血压控制率。,糖尿病患者健康管理规范,一、服务对象 辖区内35岁及以上糖尿病患者。,服务内容,（一）筛查 1.收集现有已确诊的糖尿病患者信息 2.对45岁以上的患者免费测血糖筛查 3.对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。,（二）糖尿病管理,（二）、登记和建档 1.对已确诊的糖尿病患者进行登记，填写武汉市社区糖尿病患者登记表，建立糖尿
12、病病人专病档案，填写糖尿病病人健康档案表,（三）随访评估,对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。 （1）测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如出现血糖16.7mmol/L或血糖3.9mmol/L；收缩压180mmHg和/或舒张压110mmHg；有意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（心率超过100次/分钟）；体温超过39摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于
13、紧急转诊者，社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。 （2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。 （3）测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。 （4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。 （5）了解患者服药情况。,随访评估,（三）分类干预 （1）对血糖控制满意（空腹血糖值7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。 （2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或
14、增加不同类的降糖药物，2周内随访。 （3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。 （4）对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。,（二）糖尿病管理,二、患者随访管理 （一）方式：1.门诊随访 2.家庭随访 3.电话随访 4.集体随访 （二）内容 1.了解患者病情，评估治疗情况。 同时评估是否存在危急症状，如出现血糖16.7mmol/L或血糖3.9mmol/L；收缩压180mmHg和/或舒张压110mmHg；有
15、意识改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（每分钟心率超过100次/分钟）；体温超过39度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期同时血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。,随访内容,2.了解行为改变情况。（包括生活方式，吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等） 3.了解患者就诊和药物使用情况。 4.血糖、血压及并发症相关指标的检查和监测。 5.测量体重，计算体质指数（BMI），检查足
16、背动脉搏动。 6.了解、检查患者自我管理的情况。 7.根据患者血糖控制情况和症状体征，对患者进行分类干预。,糖尿病随访内容,8.对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。 9. 建议2型糖尿病患者每年至少应进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。 内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力、足背动脉搏动检查，具体内容参照城乡居民健康档案管理服务规范健康体检表。,三、服务流程,四、服务要求,（一）2型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照健康管理要求接受随访的患者，社区卫生服务中心（站）应主动与患者联系，保证管理的连续性。 （二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。 （三）社区卫生服务中心（站）要通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现2型糖尿病患者，掌握辖区内居民型糖尿病的患
