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1、咯血的CT诊断,卫生部北京医院放射科 潘纪戍,前言,咯血的定义是起源于下呼吸道的出血。 是一种常见的临床症状，也往往是一些支气管肺部疾病具警告性的重要症状。 即使是少量咯血可以是存在严重支气管肺部疾病的信号；而中等量咯血就可能致人于死地，对大量咯血病例进行保守治疗后的死亡率高达50%-100%。 多种病因可引起咯血，医生不仅要发现咯血的来源和部位，还要评估咯血的病因，以便进行及时的治疗。 标准的诊断过程包括胸片，纤维支气管镜，胸部CT和胸主动脉造影。 近年来CT技术有了很大进展，特别是多排CT的发展带来了全面、快速的无创性评价全胸的工具， CT在检出咯血的定位和病因诊断上具有重要意义。,前言,
2、对于大量咯血的病例要考虑对出血血管作栓塞治疗。 在做介入治疗前，快速的识别出血的部位和原因，用无创性的影像学方法辨认出血的血管是非常重要的。 CT在识别和描绘有无支气管动脉或/和非支气管性体动脉供应病变上非常有用，它直接提供了作介入治疗的方法、途径和信息。,病理生理,肺由包括肺动脉和支气管动脉两者的双重动脉系统供应，肺动脉供应99%肺部的动脉血，并参与气体交换，支气管动脉负责提供气道支持结构和肺动脉本身的营养，正常时不参与气体交换。 在组织学上可见两者通过吻合使体毛细血管和肺毛细血管发生联系。 高压的体动脉和较低压的肺动脉之间的薄壁毛细血管交通可发生血管舒张和扩张。 如慢性肺栓塞或血管病减少了
3、病变远侧肺动脉的灌注时可导致支气管动脉血量的增加，而压力增加后薄壁的吻合血管容易破裂，血液进入肺泡和支气管而形成咯血。,病理生理,在慢性炎症时常释放生成血管的生长因子，导致新血管形成和血管的再塑及来自体血管的侧枝供应的增加。这种新形成的侧枝血管较易破碎和有漏洞，易于破裂。因此诸如支气管扩张，慢性支气管炎和慢性坏死性感染（特别是结核和霉菌性肺病）等感染都可以可导致体动脉血流增加，肿瘤性疾病也可发生新血管形成。 咯血大部分来自支气管动脉，也可来自非支气管性体动脉或肺动脉本身。,引起咯血的病因,咯血的病因多种多样，有关咯血病因的流行病学调查存在较明显差异，这主要和研究的年代、地区、人口组成、检查方法
4、等有关。 例如30多年前结核和支气管扩张曾是咯血最常见的病因，由于结核发病率的下降及肺癌发病率的增加，现在大部分国家的报告中肺癌已占了很大比例。 咯血的病因存在地域性差异，在欧美等发达国家中，支气管扩张和肺癌是最常见的病因，结核已较少见；但在亚洲、非洲等发展中国家中，结核则仍是一种重要的病因。 咯血的病因与年龄也有一定关系，在儿童、青少年中主要是结核，而在大于40岁的成人，并有长期吸烟史者中，肺癌则成了咯血的重要病因，而特发性咯血几乎都发生于儿童中。,引起咯血的病因,大多数报告都认为支气管扩张、炎症、结核及肺癌是引起咯血的最主要病因。其它包括有支气管炎、支气管结石、肺脓疡、肺栓塞、肺霉菌病、肺
5、炎、气管及大支气管肿瘤、胸部外伤、出血性疾病以及医源性和特发性咯血等。 在一组以色列教学医院的208例咯血病人中以支气管扩张为最多见（20%），其余依次为肺癌（19%）、支气管炎（18%）、肺炎（16%）、出血性素质（4%）、充血性心力衰竭（4%）、肺栓塞（2%）、支气管腺瘤（2%）、肺结核（1.4%）、二尖瓣狭窄（1%）、高血压（1%）、肺高压（1%）、外伤（1%）、血管炎（1%）、类脂质肺炎（1%）、放射性肺炎（1%）；8%的病例原因不明。,纽约大学医学中心资料,引起咯血的病因,弥漫性肺出血（DPH）也是引起咯血的重要原因之一。 DPH是一种以肺微血管广泛出血导致的咯血及缺铁性贫血，在胸片
6、或CT上显示两側肺气腔实变为特征的综合症。 在有免疫活性的病人中可引起DPH的疾病有抗肾小球基底膜病（Goodpasture综合症）、胶元血管病（系统性红斑狼疮等）Wegener肉芽肿、特发性肺含铁血黄素沉着症、药物反应和肿瘤。 在免疫抑制病人中可引起DPH的疾病有肿瘤、感染和特发性疾病等。,引起咯血的病因,隐源性咯血 虽经详细研究仍约有3.0%-42.4%病例不能发现病因，被称为隐原性咯血，特别常见于吸烟者中，但这是一种除外性的诊断，可以期望在系统地应用CT后，其发生率将会减少。 重要性在于：曾有报告提出这种病例在3年后有6%发生了不可切除的肺癌，而在年过40岁，并有吸烟史的病例中，这种危险
7、性升高到了10%。 因此，要强调对每例初次咯血者都要做系统的CT检查，详细评价其肺实质和支气管，以除外早期肺癌。 凡不能发现咯血病因的病例，要在几个月后复查，以保证小的，隐蔽的肿瘤不被遗漏。,咯血的病因诊断方法,咯血患者的检查，除了应详细询问病史和体检外，常用的其它检查方法有：胸片（后前位，侧位）、CT、纤维光导支气管镜（FOB）、痰细胞学检查、肺动脉造影、主动脉造影、支气管造影、放射性核素（通气-灌注）扫描、血液学研究、胸水检查、针吸活检及开胸探查等。 在作了仔细的体检后常可除外鼻出血和呕血，呼吸系统咯血的病因诊断检查中以影像学和纤维支气管镜最为重要。,咯血的定量,在对急性咯血病例的初步评估
8、中要包括对咯血量的估计。 从实用的角度出发，按咯血量的多少可把咯血分为3度，即轻度（痰中带血丝或斑点状血迹），中度（24小时内少于500mL）和重度（48小时内超过600mL，也有人定为24小时内超过500mL）。 支扩和出血素质是中到重度咯血的主要病因，而支气管炎，肺癌常为反复的轻度咯血。 咯血量和持续时间与病因的恶性程度、病灶的部位和大小之间无肯定的关系。 急性肺结核、支扩、慢性肺病（结节病、结核等）中的曲菌病和尘肺等是大量咯血的主要病因。 大量咯血常危及生命，死亡率随咯血量而上升，在保守治疗中的死亡率大于50%，要作紧急的诊断和外科或介入治疗。,影像学在咯血诊治中的任务,在对咯血作出治疗
9、，尤其是介入治疗前必须知道出血的部位，导致咯血的疾病及出血血管的来源，即支气管动脉、非支气管性体动脉、肺动脉或上述各种动脉的联合出血。 在过去的十几年中，螺旋CT已经在明确咯血的部位和出血血管的来源中发挥了重大作用。,胸片,胸部平片是诊断咯血病因的第一步，是有助于从侧面了解出血，常可发现肺或胸膜的异常，如结核或肺癌。但它需要更详细的评估来作出补充建议。 约50%的咯血病人胸片正常或呈非特异性的表现，并不能因此而排除支气管肺部疾病的存在。 在Herth等的研究中，1/4继发于肺癌的急性咯血者的胸片正常。 因此，胸部平片在咯血病因诊断中的作用有限。,CT,单排螺旋CT已经可以取得快速安全和无创性的
10、扫描，取得高质量的图像，有助于提示出血的部位，其正确性和支气管镜相似，还能敏感地检出心肺疾病。 多排CT(MDCT)可快速扫描全胸，由于几乎呈各同相性的体素大小，可无z轴信息的丧失地作多平面重组和获得各种三维图像，因此能显示支气管动脉和非支气管性体动脉等饲血管的起源和走向。可对全部胸腔做速度更快、范围更广的扫描，取得分辨率更高的图像。,CT,MDCT 能描述和追踪支气管动脉，在大部分咯血病例中能检出造成咯血的支气管动脉。 Khalil等提出在急性大量咯血的急症处理上，肺部HRCT的任务为评估出血的严重度，出血位置的定位和判断出血的原因。 在Yoon等的22例咯血者中，用增强MDCT全部描绘出了
11、引起咯血的支气管动脉。 Remy-Jardim等认为MDCT在描绘支气管动脉上比常规血管造影更正确，MDCT的三维成像在检出支气管动脉的异常开口上比轴位CT更正确。,CT的作用,用MDCT评价咯血的目的是： （1）定因：显示高敏感性的有细节的肺部和纵隔图像以检出胸片上未能检出的引起咯血的病因，如支气管扩张，曲菌瘤，特别是早期肺癌。CT可对39%-88%胸片无诊断性的咯血病例提出特殊的诊断。增强CT有助于检出造成大量咯血的血管性疾病。 （2）定量：协助评估进入肺泡和气道内出血的严重度及其后果，后者可直接造成和临床有关的改变，也可掩盖了其它较细小的病变。,CT的作用,（3）定位：CT可对63%-1
12、00%的咯血病例定位其出血部位，在增强CT上可提供有关是支气管动脉还是非支气管性体动脉是出血源的信息。 （4） 提供“血管路径图”：用二维的最大密度投影（MIP）重组图像或三维的重组图像提供胸部血管的详细的“路径图”。后者对介入放射学医师作动脉栓塞治疗，胸外科医师手术前都有很大用处。,CT扫描方法,用16排以上的多排CT可以在大多数病例的一次屏气（少于15秒）中完成胸部CT扫描，这在单排或4排多排CT上常难以完成。扫描范围从下颈部到肾动脉水平(腰2)，颅向足的方向扫描，以包括主动脉上方的大血管和膈下的动脉，因为它们都可以形成肺部的异常侧枝血管。 在当前的多排CT上，以流率4mL/s的速度，用1
13、8号针从肘前静脉或中心静脉导管注入约120mL较高浓度（350mg/dL）的对比剂，可满意的使体动脉和肺动脉都得到满意的增强。,CT扫描方法,从体动脉强化的高峰期（采用对比剂自动追踪技术时，在16排或64排CT中于降主动脉上的阈值分别为100HU或120HU）开始扫描，一般为18秒。作0.75mm(16排)或0.6mm(64排)薄层扫描，螺距为1.5(16排)或1.2(64排)，重建层厚1.0-1.25mm，根据病人的体重适当调整曝光参数和仟伏，可减少病人的放射剂量，而无图像质量的丧失。 储存的原始数据传送到工作站，用纵隔窗（窗宽400HU,窗位20HU）评价1.0-1.25mm层厚的轴位图像
14、，再取得平行于支气管动脉开口轴的多平面重组图像，以确定开口水平和得以测量其直径。另外，在各种不同角度上取得多平面重组图像，以评价和追踪支气管动脉在纵隔内的行程。,咯血的多排CT扫描技术条件,后处理的重要性,胸部CTA结合多平面重组图像有助于在咯血病例中证实出血动脉的起源，变异和走行，而这对计划对这些动脉的栓塞上有用。 正常的支气管动脉的起源在重叠的薄层轴位层面（即层厚1mm，床进0.75mm）上显示最好。斜的冠状位和矢状位的二维最大密度投影重组图像可容易地在支气管动脉的起源地（胸降主动脉）显示其伴随着主支气管扭曲地进入肺内。直的冠状位更适于分析肋间动脉和内乳动脉。 轴位的重组图像则对显示来自腹
15、腔动脉的下膈动脉及其分支较理想。重组图像的倾斜度数和层厚要根据每例所要显示的血管加以调整。 三维容积再现（VR）和表面遮盖法（SSD）等重组图像对介入性栓塞治疗和外科手术前了解出血血管的起源，走行及其和周围组织的关系上都有用。,轴位CT显示支气管后结节状增粗的支气管动脉，虽然可见其起源，但对其肺内的行程难辨认,冠状位MIP清楚的显示与支气管平行的增粗、扭曲的肋间支气管动脉。 DSA图像证实CT 所见,51岁，男，反复咯血 胸片，CT证实为中叶、舌叶囊状支扩 矢状位MIP显示支气管动脉扩张，扭曲 横断面MIP，冠状面MIP，3维容积重组图像还可见来自腹主动脉的左下膈动脉也供应支气管扩张区,后处理
16、的重要性,VR（容积再现） 通过加减结构、剪切等工具，并调节阈值和假彩色，可以分别重组出血管、气管、支气管、肿瘤、骨骼等图像，并可加以融合或除去不需要的结构的干扰。 在咯血病例中利用VR技术可以对BA等血管作出定位，立体地展示血管的空间解剖，显示它们的形态、起源、走行和供应部位，对咯血的定位、定性和确定出血的血管有很大价值。,主动脉和支气管动脉VR图像 右BA （1）和后肋间动脉共支（2）起源于主动脉右壁；右BA发出3支，左BA发出 发出2支（3，4），均起源自前壁； 2支右BA供应肺癌； 融合图像显示肺癌、BA、气管和胸廓之间的关系； 另一例还有起源自锁骨下动脉的体动脉,出血的肺部表现定位,气道出血，血液流入肺泡和支气管后在HRCT上出现2种主要表现，即磨玻璃影或/和实变影及因支气管被血凝块阻塞后的肺不张。 根据磨玻璃影，实变影的大小和分布范围可大概的估计出血的严重度，部位和病因。Khalil等分析了80例咯血者的临床、胸片、CT和支气管镜检查的结果。磨玻璃影或实变影大小和累及的肺叶数和每天咯血量的多少相关。,出血的肺部表现定位,在出血源的定位上，如为一叶、一段或一侧肺出
