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1、第一节 药品不良应/事件报告表 填写说明,广西ADR中心：梁柱第,报告主体发生（发现）ADR 填表 负责本单位ADR监测工作的 有关人员和机构 （当地药品不良反应监测机构）,报告程序, 自治区药品不良反应监测中心 国家药品不良反应监测中心 国际药品监测合作中心 （乌普萨拉监测中心UMC）,报告程序,注：1、有条件的单位要求开展在线上报。 2、没有条件的，请信件的形式邮寄。 3、或以电子邮件形式: Adr 报告的原则：可疑即报 ADR报告制度的主体： 医疗卫生机构 药品生产企业 药品经营企业,报表分类： 药品不良反应/事件报告表 药品群体不良反应/事件报告表 药品不良反应/事件定期汇总表 按照填
2、写方法分： 分为手工报表和电子报表两种形式。 (目前国家中心只接受在线电子报表，自治区ADR中心今后逐步也只接受电子报表。),ADR/E报告表的获得,方法：先从国家药品不良应监测中心网站下载电子表格，再复印使用或者到自治区ADR中心领取。 国家药品不良反应监测中心网址： ,一、药品不良反应/事件报告表 填写总体要求（包括电子报表）：内容真实、完整、准确;字迹清楚;必须用钢笔填写。 注意：每个病人填写一张报告表。但同一病人在不同时段用不同药物都出现不良反应，则分别填写报告表。,报告表从内容上可分为五个方面：,1、病人一般性信息； 2、药品不良反应/不良事件的过程； 3、有关药品的信息； 4、因果
3、关系/关联性评价； 5、报告人及报告单位情况。,新的 严重 一般 1、新的药品不良反应：是指药品说明书中未载明的不良反应。 注意：仅有说明书是判断是否为新的 药品不良反应的唯一依据。 例如：说明书中没有提及的 发生的症状比说明书 明显严重的 单位监测员必须严格把此关。,2、严重药品不良反应：是指因服用药品引起以下损害情形之一的反应： 1）引起死亡； 2）致癌、致畸、致出生缺陷； 3）对生命有危险并能够导致人体永久的或 显著的伤残； 4）对器官功能产生永久损伤； 5）导致住院或住院时间延长。(住院48小时 以上） 注：过敏性休克是“严重的”-特例； 骨髓抑制、度？ 注：当发生几个不良反应时，有一
4、个是“新的”或“严 重的”则以“新的”或“严重的”上报。,3、一般的药品不良反应：是指新的、严重的药品不良反应以外的所有不良反应。 医疗卫生机构 生产企业经营企业个人 填表人根据自己单位属性选择报告单位类型 编码： 无需填写人填写，系统会给报告表自动生成编码。,单位名称：填写医疗卫生机构、药品生产企业或经营企业的完整全称。例如：不可填：“人民医院”，应填写“南宁市第一人民医院 ”。 部门：填写报告单位的具体报告部门，应填写标准全称或简称，如：“普通外科二病房”或“普外二”。,电话：填写报告部门的电话，注意填写 区号，如：0771-5359343。 报告日期：填写不良反应病例报告时间。 患者姓名
5、：填写患者的真实全名。 当新生儿被发现有出生缺陷时，如果报告者认为这种出生缺陷可能与孕妇在怀孕期间服用药品有关时，患者是新生儿，将母亲使用的可能引起新生儿出现ADR的药品列在可疑药品栏目中；,如果孕妇在妊娠期间服用药品出现ADR没有影响到胎儿/新生儿，患者是母亲。 如果ADR是胎儿死亡或自然流产，患者是母亲。 如果新生儿和母亲都发生ADR，应填写两张报告表，并且注明两张报告表的相关性。,出生日期：患者的出生年应填写4位，如：1988年5月1日。如果患者的出生日期无法准确获得，成人要精确到出生年，可将月日写成“1月1日”；3岁以下的婴幼儿的出生日期要精确到月，可将日期写为“1日”。 民族：应正确
6、填写，如不确切则填写“不详”。 体重：注意以千克（公斤）为单位。 如果不知道准确的体重，请做一个 最佳的估计。,联系方式： 最好填写患者的联系电话或者移动电 如果填写患者的通信地址，请附上邮政编码。 家族药品不良反应/事件： 根据实际情况填写“有”、“无”或 “不详”。 如选择“有”，应具体说明。 如果需要详细叙述，请另附A4纸说明。,既往药品不良反应/事件情况： 根据实际情况选择。 包括药物过敏史。 如果有，应具体说明。 如果需要详细叙述，请另附A4纸 说明。,不良反应/事件名称：对明确为药源性疾病的填写疾病名称，不明确的填写13个ADR中最主要、最明显的症状。不良反应/事件名称的选取参考W
7、HO药品不良反应术语集。 例如：不良反应/事件表现：患者从年月日开始使用，1.0g, 1次/日，静滴,用药约半小时患者出现胸闷、呼吸困难、面色青白、寒战、出汗。 不良反应名称为:过敏样反应。,不良反应/事件发生时间： 填写不良反应/事件发生的确切时间。 当一个新生儿被发现有出生缺陷，不良反应/事件的发生时间就是该新生儿的出生日期。 当一个胎儿因为先天缺陷而发生早产或流产时，不良反应/事件的发生时间就是妊娠终止日期。,病例号/门诊号（企业还填写医院名称）： 认真填写患者的病历号（门诊号），以便于对详细病历详细资料的查找。 药品生产、经营企业如果无法获得病历号（门诊号），至少要填写病例发生的医院名
8、称。,不良反应/事件过程描述及处理情况： （一）必须体现出四个时间和四个项目。 1、四个时间 用药的时间； 不良反应发生的时间； 采取措施干预不良反应的时间； 不良反应终结的时间（* 终结的含义为上报单位最后能得到的药品不良反应的结果）。,2、四个项目 第一次药品不良反应出现时的相关症状、 体征和相关检查； 药品不良反应动态变化的相关症状、 体征和相关检查； 发生药品不良反应后采取的干预措施； 采取干预措施之后的结果。（包括治愈、 好转、正处于治疗中、自动出院或转院）,（二）做到两个“尽可能”,即不良反应症状尽可能写，相关检查尽可能写。,1、不良反应/事件的表现填写时要尽可能明确、具体。如为过
9、敏型皮疹，要填写皮疹的类型、性质、部位、面积大小等；如为心律失常，要填写何种心律失常；如为上消化道出血，有呕血者需估计呕血量的多少等；严重病例应注意生命体征指标（体温、血压、脉搏、呼吸）的记录。,2、与可疑不良反应/事件有关的辅助检查结果要尽可能明确填写。如怀疑某药引起血小板减少症，应填写病人用药前的血小板计数情况及用药后的变化情况；如怀疑某药引起药物性肝损害，应填写用药前后的肝功变化情况，同时要填写肝炎病毒学检验结果，所有检查要注明检查日期。,（三）其他注意事项,1、不良反应/事件的开始时间和变化过程要用具体时间，如年月日，不要用“入院后第天”，“用药后第天等”。 2、填写与不良反应/事件发
10、生有关的患者病史： 高血压、糖尿病、肝/肾功能障碍等； 过敏史、怀孕史、吸烟史、饮酒史、药物滥用史等。,3、填写本次临床上发现的不良反应/事件的处理情况，主要是针对不良反应/事件而采取的医疗措施，也包括为作关联性评价而采取的试验和试验结果，如补做皮肤试验的情况。,总结: 1、一句话： “四个时间四个项目两个尽可能。” 2、套用格式： “何时用何药，何时出现何不良反应(两个尽可能)，何时停药，采取何措施，何时不良反应治愈或好转。” 3、相对完整，以时间为线索，重点为不良反应的症状、结果，目的是为关联性评价提供充分的信息。,举例一：,患者因败血症于2002.6.3（用药时间）静滴万古霉素1g Bi
11、d ,6月5日（发生ADR时间）患者尿量明显减少,300ml/d。急查肾功Cr440mol./L,BUN21.6mmol/L。 （第一次ADR出现时的相关症状、体征和相关检查）。患者用药前肾功能及尿量均正常。即（干预时间）停用万古霉素。 （采取的干预措施）。停药后患者尿量逐渐增多，至6月10日（终结时间）尿量恢复复正常。6月11日复查肾功能：Cr138mol/L，BUN7.2mmol/L 。（采取干预措施之后的结果） 。,举例二:,患者因真菌性败血症（热带念珠菌）于11月22日开始用二性霉素B脂质体,于12:45 (用药时间)予5%GS+二性霉素B脂质体25mg缓慢静滴,于13:15结束。13
12、：20（发生ADR时间）出现寒战，心率增至160次/分，Bp160/106mmHg,R加深至40次/分。（第一次ADR出现时的相关症状、体征和相关检查）。立即（干预时间）予非那根25mg im,安定、吗啡静推。（采取的干预措施）。于14：00（终结时间）上述症状缓解。（采取干预措施之后的结果）,举例三：,患者因“衣原体尿路感染”于1月27日予注射用阿奇霉素0.5g qd,当天10:00静滴完该药后，出现轻微药疹，未作处理。28日患者早上静滴完该药后颈部、胸、大腿出现散在红色丘疹，瘙痒,予扑尔敏4mg口服，下午症状缓解。29日患者早上静滴完该药后使用后再次出现红色丘疹，遍及全身，瘙痒。（不良反应
13、动态变化）。立即给予给予非那根25mg im ，扑尔敏4mg Tid,并停止使用阿奇霉素。于2月1日皮肤基本恢复正常。,常见的错误： 1、四个时间不明确。 2、没有写不良反应的结果。 3、干预措拖过于笼统。如“对症治疗”、“报告医生”。 4、过于简单。如“皮疹，停药。” 5、严重病例没有体温、血压、脉搏、呼吸的记录。 6、多余写原患疾病症状。如“患儿因咳嗽5天，发热3天，体温39.5，诊断：急性支气管炎，入院后”。应直接写“患儿因急性支气管炎予”,怀疑药品：报告人认为可能与不良反应/事件发生有关的药品。如果有四个以上的怀疑药品（含四个），可另附A4纸说明。 并用药品： 不良反应/事件发生时，患
14、者同时使用的其他药品（不包括治疗不良事件的药品），而且报告人认为这些药品与不良反应/事件的发生无关。,溶媒不用写。如葡萄糖注射液、氯化钠注射液不用写。但要须在“不良反应/事件过程”中体现。 并用药品的信息可能提供以前不知道的药品之间的相互作用的线索，或者可以提供不良反应的另外的解释。 如果有四个以上的并用药品（含四个），可另附A4纸说明。,商品名称：填写药品的商品名。如果没有或者不知道商品名，填写“不详”。 通用名称： 填写完整的通用名（含剂型），如：万古霉素注射液。不可用简称，如“氨苄”，“先”，“双黄连粉针”应为“注射用双黄连”。 监测期内的药品、进口药上市5年内药品应在通用名称左上角以*
15、注明。 生产厂家：填写药品说明书上的药品生产企业的全称，不可用简称，如：“上五”、“白云”等。,批号：填写药品包装上的生产批号，如050318。注意不是“批准文号”。 用法用量： 填写用药剂量和给药途径。例如：500mg 每天四次口服，或者10mg 隔日静脉滴注。 如系静脉给药，需注明静脉滴注、静脉推注或者“小壶”给药等。 对于规定要缓慢静脉注射的药品应在报告表注明是否缓慢注射。,用药起止时间： 指使用药品的同一剂量的开始时间和停止时间。如果用药过程中改变剂量应另行填写该剂量的用药起止时间，并予以注明。 如果某种药品不足一天，可填写用药持续时间，例如：一次或者静脉滴注一小时。,用药起止时间大于
16、一年时，应按X年X月X日-X年X月X日格填写；用药起止时间小于一年时，按X月X日-X月X日格式填写。 用药原因：填写使用该药品的具体原因。注意用药原因与原患疾病的差别。例如：既往高血压病史，此次因肺部感染而注射氨苄青霉素引起不良反应，用药原因栏应填“肺部感染”。,不良反应/事件结果： 有“治愈”、“好转”、“有后遗症”和“死亡” 四项选择。 本次不良反应/事件经采取相应的医疗 措施后的结果，不是指原患疾病的后果。例 如患者的不良反应已经痊愈，后来又死于原 患疾病或与不良反应无关的并发症，此栏仍 应填“治愈”。 不良反应/事件经治疗后明显减轻，在填 写报告表时没有痊愈，选择“好转”。,不良反应/事件经治疗后，未能痊愈而留有后遗症时，应注明后遗症的表现。后遗症即永久的或长期的生理机能障碍，“有后遗症”是指不良反应导致机体器官明显障碍，且持续半年以上。应具体填写其临床表现，注意不应
