急性缺血性脑血管病诊治

《急性缺血性脑血管病诊治》由会员分享，可在线阅读，更多相关《急性缺血性脑血管病诊治（82页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、急性缺血性脑血管病标准化诊治,佳木斯大学第一医院神经内科 王明礼,急性缺血性脑血管病诊（脑梗死）是最常见的脑卒中类型，占全部脑卒中的60-80%。 急性期：我国规定为发病后2周内。 强调：早期诊断、早期治疗、早期康复处理、早期预防再发。,神经内科年会2007年正式出版了“中国脑血管病防治指南第一版”，近年来医学进展，学会对第一版进行了修正，内容结合我国国情，参考了国际上的主要指南，写成了中国的指南，于中华神经科学杂志，今年2期发表，在武汉第九届全国脑血管病会议上启动。,此指南是指导全国神经科医生在医疗实践中必须遵循的、指导性文件，因而，必须被大家熟悉、记忆。,指南中诊断和治疗推荐的内容是根据循

2、证医学已经证实的资料，推荐强调分4级，,级最强，级最弱。 级:基于A级证据或专家高度一致的共识。 级:基于B级证据和专家共识。 级:基于C级证据和专家共识。 级:基于D级证据和专家共识。,治疗措施和诊断措施的证据级别。,A级：多个随机对照、双盲的实验研究（RCT）的META分析或系统评价；多个RCT或一个样本量足够的RCT（高质量）。 B级：至少一个前瞻性队列研究或设计良好的回归性病例研究，采用了金标准和盲法评价（较高质量）。 C级：回顾性、非盲法评价的对照研究。 D级：无同期对照的系列病例分析或专家意见。,一、是否是脑卒中 1）、病史：注意有无高血压、糖尿病、心脏病、房颤）、吸烟与饮酒、情绪

3、因素、遗传等。 2）、症状与体征： 前循环（颈内动脉系统）：偏瘫、偏盲、偏身感觉异常障碍、不同程度失语等。 后循环（椎基底动脉）：头昏、恶心与呕吐、共济失调、偏盲、构音障碍、耳鸣、耳聋等。,急性期缺血性卒中的诊断,二、是否为缺血性卒中 1）、CT：平扫CT：是排除脑出血最快捷的方法，是急性脑血管病的首选检查方法。多模式CT：灌注CT可区别可逆性与不可逆性缺血。但指导临床尚不肯定。 2）、MRI：标准MRI.多模式MRI：包括弥散加权成像（DWI）、灌注加权成像（PWI）、水抑制成像（FLAIR）、梯度回波（CRE）等。DWI：在症状出现数分钟内就可确定缺血灶及其大小。PWI显示脑血流动力学状态

4、。PWIDWI，其差可能为缺血半暗带。,急性期缺血性卒中的诊断,二、是否为缺血性卒中 3）、血管病变检查：包括TCD、MRA、CTA、DSA等。 4）、其他检查：血糖、血脂、HCY、肝肾功、血常规、凝血酶原时间（PT）、国际标准化比值（INR）、活化部分与凝血活酶时间（APTT）等。,急性期缺血性卒中的诊断,三、脑卒中的严重程度：根据量表进行评定，常用的量表有：1、中国脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分量表（1995）。2、美国国立卫生院脑卒中量表（NIHSS）。3、斯堪的纳维亚脑卒中量表（SSS）。 四、能否进行溶栓治疗（后述）,急性期缺血性卒中的诊断,五、病因分型： TOAST标准： 大动

5、脉粥样硬化型、 心源性栓塞、 小动脉闭塞型、 其他（病因明确型或不明型）。,急性期缺血性卒中的诊断,五、病因分型： 临床分型: 牛津郡社区卒中研究分型（DCSP）、 完全前循环梗死（TACT）、 部分前循环梗死（PACI）、 后循环梗死（POCI）、 腔隙性梗死（LACI）。,急性期缺血性卒中的诊断,（一）、一般处理 目前对一般处理缺乏高等级研究，共性推荐意见如下： 1.吸氧与呼吸支持 1）、合并低氧血症者（血氧饱和度低于92%或血气分析提示缺氧）应给予吸氧，气道功能严重障碍应给予气管切开。 2）、无低氧血症者不予吸氧。,急性期缺血性卒中的治疗,（一）、一般处理 目前对一般处理缺乏高等级研究，

6、共性推荐意见如下： 2、心脏监测与心脏病处理 脑梗死后24小时内常规心电图检查，必要时心电监护，早期发现心脏病变，进行相应处理，避免或慎用增加心脏负荷药物。,急性期缺血性卒中的治疗,（一）、一般处理 目前对一般处理缺乏高等级研究，共性推荐意见如下： 3、体温控制 发烧者明确病因，给以相应抗菌素，大于38度给予退热剂。,急性期缺血性卒中的治疗,（一）、一般处理 目前对一般处理缺乏高等级研究，共性推荐意见如下： 4、血压调控 1）、高血压：70%脑梗死急性期因疼痛、恶心、呕吐、颅内压增高、意识障碍、焦虑等应激状态使血压升高，或病前高血压。应激性血压升高，脑卒中后24小时血压自发性降低。对病情稳定，

7、无颅内压升高，无严重并发症者，24小时后的血压水平可反映其病前水平。,急性期缺血性卒中的治疗,（一）、一般处理 目前对一般处理缺乏高等级研究，共性推荐意见如下： 4、血压调控 对急性脑梗死高血压的调控应遵循个体化、慎重、适度原则。在发病初期数小时内，为了挽救缺血半暗带，改善缺血脑组织灌注，维持较高的血压是必要的，通常只有当收缩压大于220mmhg或舒张压大于120mmhg，才需要降压，由于大部分患者在入院或发病数小时内出现自发性血压下降，其血压增高可能是精神紧张、膀胱充盈等其他因素，故使用降压药物应谨慎。一般在急性脑梗死发生后24小时降压不应超过原有血压水平的15%。血压控制在收缩压185mm

8、hg，舒张压110mmhg是安全的。,急性期缺血性卒中的治疗,（一）、一般处理 目前对一般处理缺乏高等级研究，共性推荐意见如下： 4、血压调控 2）、低血压：脑卒中患者低血压可能的原因有主动脉夹层、血容量减少以及心输出量减少等。应积极查明病因。,急性期缺血性卒中的治疗,（一）、一般处理 指南对血压的推荐意见是： 1）、准备溶栓者，应使收缩压小于180mmhg，舒张压小于100mmhg。 2）、缺血性卒中后24小时内血压升高的患者应谨慎处理。应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压升高等。血压持续升高，收缩压200mmHg或舒张压110mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病，可予

9、谨慎降压治疗，并严密观察压变化，必要时可静脉使用短效药物（如拉贝洛尔、尼卡地平等），最好应用微量输液泵，避免血压下降过低。,急性期缺血性卒中的治疗,（一）、一般处理 指南对血压的推荐意见是： 3）、有高血压病史且正在服用降压药者，如病情稳定，可于脑卒中24小时后开始恢复使用降压药物。 4）、脑卒中后低血压患者发病率较低，但应积极寻找病因，进行相应处理，必要时可采用扩容升压措施。,急性期缺血性卒中的治疗,5、血糖控制 1）、高血糖：约40%的患者脑卒中后高血糖，对预后不利，血糖多在卒中后12小时内升高，与病情严重程度相关。高血糖使未诊断糖尿病患者死亡风险增加3.9倍，使诊断糖尿病患者死亡风险增加

10、1.7倍。,急性期缺血性卒中的治疗,5、血糖控制 致血糖增高的原因： 原有/潜在性糖尿病或低葡萄糖耐量者。 应激性或反应性高血糖。 医源性：治疗中应用葡萄糖或皮质素等药物 急性脑梗死高血糖的处理：指南推荐：当血糖超过11.1mmol/L时，应立即应用胰岛素治疗，将血糖控制在8.3mmol/L 。开始使用胰岛素时应1-2小时监测血糖一次，当血糖控制后给予胰岛素维持。,急性期缺血性卒中的治疗,5、血糖控制 血糖控制：急性期必须应用胰岛素，不能口服降糖药，因为口服降糖药增加体内酸性代谢产物，增加酸中毒可能性，且胰岛素剂量可掌握，胰岛素有神经保护作用。 对血糖浓度超过14mmol/L ，宜采用小剂量普

11、通胰岛素缓慢静滴或分次静注方法，如50u胰岛素加入500ml生理盐水，以每小时1ml的速度持续静滴。或普通胰岛素5-6u每小时一次静注。每2小时测血糖，调整胰岛素用量。,急性期缺血性卒中的治疗,5、血糖控制 对血糖在14mmol/L以下者，可用5%葡萄糖按3-4g比1u普通胰岛素比例加胰岛素静滴。如能进食，可结合餐前皮下注射胰岛素的方法降低血糖。降糖速度不能过快，一般应控制在每小时下降3.3-5.6mmol/L为宜，一般认为，糖尿病患者空腹血糖控制在6.7mmol/L ，餐后血糖控制在10mmol/L为宜。非糖尿病患者血糖控制在正常范围。,急性期缺血性卒中的治疗,5、血糖控制 限制含糖液的输注

12、。 病因治疗,急性期缺血性卒中的治疗,5、血糖控制 2）、低血糖：尽早纠证，低于2.8mmol/l，给予10-20%葡萄糖口服或注射治疗。,急性期缺血性卒中的治疗,(二)特异性治疗 特异性治疗指针对缺血性损伤病理生理机制中某一特定环节进行干预。,急性期缺血性卒中的治疗,(二)特异性治疗 1、溶栓治疗：溶栓治疗是目前最重要的恢复血流措施。脑梗死的早期，梗死组织的周边存在缺血性半暗带，即是可以恢复的可逆性病理改变。前抢救救这部分组织，使其恢复血流灌注，是现代溶栓的理论基础。,急性期缺血性卒中的治疗,(二)特异性治疗 1、溶栓治疗： 使用药物主要是重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）和尿激酶（UK）

13、是我国目前使用的主要溶栓药物。 时间窗：4.5h或6h内。 时间就是大脑。,急性期缺血性卒中的治疗,(二)特异性治疗 1、溶栓治疗： 适应症： （1）年龄：18-80岁 （2）发病4.5h以内（rtPA）或6h（UK）。后循环动脉闭塞者，死亡率较高，溶栓是唯一选择，时间窗可延长在发病24h以内。 （3）脑功能损害的体征持续存在超过1h，且比较严重。 （4）脑CT已排除颅内出血，且无早期大面积梗死的影像学改变。 （5）患者或家属签署知情同意书。,急性期缺血性卒中的治疗,(二)特异性治疗 1、溶栓治疗： 禁忌症： （1）既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近3个月有头颅外伤史；近3周有胃肠或泌

14、尿系统出血；近2周内进行过大的外科手术；近1周内在不易压迫止血部位的动脉穿刺。 （2）近3个月内有脑梗死或心肌梗死史，但不包括陈旧性腔隙性脑梗死而未留神经功能体征。 （3）严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者。 （4）体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据。,急性期缺血性卒中的治疗,(二)特异性治疗 1、溶栓治疗： 禁忌症： （5）已服抗凝药，且INR1.5；48h内接受过肝素治疗（APTT超过正常范围）。 （6）血小板计数低于100109/L,血糖180mmHg,或舒张压100mmHg. （8）妊娠 （9）不合作者。,急性期缺血性卒中的治疗,(二)特异性治疗 静脉溶栓 （1）rtPA：

15、已有多个临床试验对急性脑梗死rtPA静脉溶栓治疗和安全性进行了评估，其治疗时间窗包括发病后3h内、6h内或3-4.5h，NINDS试验显示，3h内rtPA静脉溶栓组3个月完全或接近完全神经功能恢复者显著高于安慰剂组，两组病死率相似。症状性颅内出血发生率治疗组高于对照组。ECASS试验显示，在发病后3-4.5h静脉使用rtPA仍然有效。,急性期缺血性卒中的治疗,(二)特异性治疗 静脉溶栓 （1）rtPA：Cochrane系统评估rtPA溶栓的亚组分析显示，6h内静脉rtPA明显降低远期死亡或残疾，但显著增加致死性颅内出血率，每治疗1000例患者可减少55例死亡或残疾。用多模式MRI或CT帮助选择

16、超过了3h但存在半暗带可以溶栓的患者仍处于研究阶段。rtPA除出血风险外，有出现血管源性水肿引起呼吸道部分梗阻的报道。,急性期缺血性卒中的治疗,(二)特异性治疗 静脉溶栓 （1）rtPA： 使用方法：rtPA0.9mg/kg（最大剂量为90mg）静脉滴注，其中10%在最初1min内静脉推注，其余持续滴注1h，用药期间及用药24h内应严密监护患者。,急性期缺血性卒中的治疗,(二)特异性治疗 静脉溶栓 （2）尿激酶（UK）：我国九五攻关课题“急性缺血性脑卒中6h内尿激酶静脉溶栓治疗”试验分为两个阶段，第一个阶段开放试验初步证实国产尿激酶的安全性，确定了尿激酶的使用剂量为100-150万iu。第二个阶段为多中心随机、双盲、安慰剂对照试验，将465例发病6h内的急性缺血性卒中患者随机分为5组，静脉给予尿激酶（150万iu组155例、100万iu组162例）组，和安慰剂组（148例），结果显示6h内未用尿激酶相对安