慢病健康管理.ppt[1]

《慢病健康管理.ppt[1]》由会员分享，可在线阅读，更多相关《慢病健康管理.ppt[1]（118页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、慢病健康管理,甘肃省第二人民医院 朱岩,1,内容提要,基本概念 健康管理服务内容 服务流程,2,（一）慢性非传染性疾病,一、基本概念,3,慢性非传染性疾病（noninfectious chronic disease NCD,以下简称慢性病）是指起病隐匿、病因复杂、常难以治愈、预后较差及经济负担较大的一组疾病，不是特指某种疾病。 慢性病是一种长期存在的疾病状态，表现为渐进性的器官损害及功能减退。慢性病的发病率常随着年龄的增长而逐年增加，老年人通常是慢性病的高发人群。,（二）慢性非传染性疾病特点,一、基本概念,4,发病隐匿，潜伏期长； 具有多种因素共同致病（多因一果）； 一种危险因素引起多种疾病（

2、一因多果）； 相互关联、一体多病等特点。 -高发病率、高死亡率、高致残率 -知晓率低、治疗率低、控制率低,（三）为何要对高血压、糖尿病进行管理,一、基本概念,5,已成为威胁人群健康的重要公共卫生问题 社会经济负担日益加重 可防、可治，预防效果优于单纯治疗,（慢性病的社会危害）,（三）为何要对高血压、糖尿病进行管理,一、基本概念,6,慢性病疾病负担归因的危险因素，证明前 10 位中全部是与膳食、生活方式相关的。 以我国（低死亡率的发展中国家）为例： 1-酒精 6-超重 2- 血压 7-胆固醇 3- 吸烟 8-低水果蔬菜摄入 4-低体重 9-铁缺乏 5-室内固体燃料烟雾 10-不安全饮水及卫生状况

3、,中国慢病现患情况,高血压患者2002年1.6亿，目前约2亿； 估计糖尿病患者2300多万； 心梗患者200万,年新发50万； 脑卒中患者700万,年新发200万； 我国每年癌症发病200万，死亡150万。,7,高血压患病率持续增长,8,2002年，我国大城市、中小城市和农村18岁居民糖尿病患病率分别达到6.1%、3.7%和1.8%，估计全国有糖尿病患者2346万人，空腹血糖受损者约1715万人，中老年人是糖尿病的主要受害人群。与1996年相比，仅仅6年时间，大城市人群患病率即上升40.0%。预计到2025年，我国糖尿病患者将会达6000余万。,高血压的危害,高血压导致心脑血管疾病的相对危险高

4、达3-4倍。有研究表明：23.7%的急性冠心病归因于高血压，我国脑卒中发生危险的40%50%归因于高血压。,10,脑出血 80,肾功能衰竭,脑血栓,冠心病,防治高血压宣传知识要点，中国疾病预防控制中心2006年1月16日（www.medthcom）,高血压的严重并发症 （危害）,糖尿病的危害,糖尿病合并高血压危害严重,糖尿病合并高血压将会加速 心血管病、中风、肾脏病变及视网膜病变的发生和发展，增加糖尿病患者的死亡率,危害特点:一是患病率高,二是并发症发生率高,三是心理障碍，四是沉重的社会经济代价 。据2001年我国30个省市大医院住院的糖尿病患者调查发现：73% 糖尿病患者患有一种以上的并发症

5、，其中 60% 患者合并高血压及心脑血管病变，1/3 合并糖尿病肾病，1/3 合并眼病。周围神经病变是糖尿病最常见的神经病变,高血压病人 60%合并高脂血症 40%合并糖尿病 因此必须对高血压,高脂血症,糖尿病实行综合管理。,单纯控制血压远远不够,高血压控制现状 中美两国人群高血压知晓率、治疗率和控制率比较（）,我国高血压防治现状：三高三低,三高,三低,百分比（）,医生往往乐观估计了整体血压达标率,我国高血压及其危险因素流行状况,高血压发生的主要危险因素是高盐饮食、超重/肥胖、过量饮酒和长期过度精神紧张。我国现有超重2亿人，肥胖6千万人，人均每日食盐摄入量为12克。我国居民的高血压知晓率、治疗

6、率和控制率仍处于较低水平。,糖尿病防控现状,基层医疗卫生机构与综合医院缺乏有效的联动机制，糖尿病患病信息不能共享，难以发挥优势互补的作用。 糖尿病患病知晓率、治疗率和控制率低，糖尿病患者平均期望寿命损失14.4年。,（四）高血压、糖尿病防控重在三级预防,一、基本概念,21,一级预防：健康教育，识别、评价、控制慢病危害因素； 二级预防：早发现、早诊断、早治疗，防止靶器官损害； 三级预防：防止发生病残，促进康复。,基本概念 健康管理服务内容 服务流程,22,高 血 压 糖尿病患 者 健 康 管 理 服 务 规 范,（一）服务对象,（二）服务内容,（三）服务流程,（四）服务要求,（五）考核指标,（六

7、）附件,筛查,随访评估,分类干预,健康体检,筛查流程,患者随访流程,患者随访服务记录表,二、健康管理服务内容,（一）高血压健康管理,24,目的：,二、健康管理服务内容,基本目标 提高高血压知晓率、治疗率和控制率。 追加目标 控制高血压的同时，减少心血管疾病的其它危险因素。 根本目标 尽快控制不断上升的高血压患病率。 预防和控制高血压并发症，降低致残率和死亡率。 提高患者生活质量。,（一）高血压健康管理,25,内容： 筛查 随访评估 分类干预 体检,二、健康管理服务内容,（二）糖尿病健康管理,26,目的：,二、健康管理服务内容,1.提高高血压知晓率、治疗率和控制率 2.减少并发症，提高人群生活质

8、量,（二）糖尿病健康管理,27,内容： 筛查 随访评估 分类干预 体检,二、健康管理服务内容,基本概念 健康管理服务内容 服务流程,28,（一）高血压管理服务流程,确定筛查对象； 测量血压； 高血压诊断； 登记、评估是否存在危机状况 纳入管理。,1.高血压筛查,筛查流程,（一）高血压管理服务流程,重点人群筛查：35岁以上居民首诊测血压。 机会性筛查：就医时、社区血压测量点、社区宣传及开展健康教育活动时测量血压。 建档时筛查：对辖区居民系统建立居民健康档案时测量血压。 健康体检：从业人员体检、单位健康体检等。 收集社区内已确诊患者信息 ：利用家庭访视等机会收集不在社区确诊的患者信息。,1.高血压

9、筛查,具有下列一项及以上危险因素者，视为高危人群： 正常高值血压：收缩压130139mmHg或舒张压8589mmHg； 超重且中心性肥胖：BMI24 kg/m2和腰围男性90cm， 女性85cm； 血脂异常：TC5.18或TG 2.26mmol/L； 空腹血糖受损：6.1mmol/LFBG7.0mmol/L。,1.高血压筛查-高危人群筛查标准,31,（一）高血压管理服务流程,高血压筛查流程图,每年要为高血压患者提供至少4次面对面的随访。 非药物治疗是治疗的基础，应终身进行，除急症、严重并发症外，均应在药物治疗前首先应用或与药物治疗同时进行 。 随访管理内容和频度在基层指南基本要求基础上，可根据

10、当地条件和患者危险度变化做适当调整。,（一）高血压管理服务流程,2.高血压患者随访-随访管理要求,心肌缺血、血脂异常、糖尿病或肾病者，可根据病情增加相应指标检测次数。 患者使用噻嗪类利尿剂应检查血钾。 使用ACEI或ARB应检查血钾、肌酐等。 必要时检测肝功能等。,（一）高血压管理服务流程,2.高血压患者随访-随访管理要求,门诊随访管理： 适用于定期去医院就诊的患者。门诊医生利用患者就诊时开展患者管理，并按照要求填写高血压患者管理随访卡。 社区随访管理： 有条件的社区，对于行动不便或由于各种原因不能定期去医院就诊的患者，社区医生可通过在社区设点或上门服务开展患者管理,并按要求填写高血压患者管理

11、随访卡。,（一）高血压管理服务流程,2.高血压患者随访-随访管理形式,收集已确诊的高血压患者； 评估是否存在危急情况； 进行分类干预； 定期随访管理。,（一）高血压管理服务流程,2.高血压患者随访-随访管理流程,频次：每年至少4次面对面随访。 随访内容： 1、测量血压并评估是否存在危急症状，如出现收缩压180mmHg和（或）舒张压110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访

12、转诊情况。,（一）高血压管理服务流程,2.高血压患者随访内容,2.了解患者服药情况及症状，若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的服药、症状。 3.询问疾病情况和生活方式（上次随访到此次随访期间）：包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况、心理状态等； 4.测量身高、体重、心率、腰围。计算体重指数（BMI）。 5.开展有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展，告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。,（一）高血压管理服务流程,2.高血压患者随访内容,登记造册，建立档案，进行定期随访和管理； 针对危险因素，进行个体化生活方式指导； 每半年至少测量1次血

13、压,（一）高血压管理服务流程,2.高血压患者随访高危人群,高血压患者随访流程图,高血压患者随访服务记录表 姓名： 编号-,（一）高血压管理服务流程,3.高血压患者健康体检,高血压患者每年应至少进行1次较全面健康检查，可与随访相结合。 内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。 有条件的地区建议增加血钾浓度、血钠浓度、血常规、尿常规（或尿微量白蛋白）、大便潜血、血脂、眼底、心电图、超等。具体内容参照城乡居民健康档案管理服务规范健康体检表。,高血压是指在未服抗高血压药物的情况下，经过至少3次不同日血压测量，均达到收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg。 根

14、据病因明确与否，高血压可分为原发性高血压和继发性高血压。,44,（一）高血压管理服务流程 4. 高血压诊断标准,若患者的收缩压与舒张压分属不同的级别时,则以较高的分级为准。单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。,45,（一）高血压管理服务流程 4.高血压诊断-血压分级,分层依据：根据高血压患者血压水平、现存的危险因素、靶器官损害、伴发临床疾患进行危险分层。 血压分级：1、2、3级； 危险因素：年龄55岁、吸烟、血脂异常、早发心血管病家族史、 肥胖、缺乏体力活动、C反应蛋白； 靶器官损害：左心室肥厚，颈动脉内膜增厚、斑块，肾功能受损 （血清肌酐轻度升高、微量白蛋白）； 并存的临床疾

15、患：脑血管病，心脏病，肾脏病，周围血管病，视 网膜病变，糖尿病； 根据上述影响预后的因素，将危险量化为低危、中危、高危、很高危四层,46,（一）高血压管理服务流程 4.高血压患者诊断-危险水平分层,低危层：高血压1级、无其他危险因素者。 中危层：高血压2级或12级同时有12个危险因素者。 高危层：高血压12级同时有3种或更多危险因素、或 兼患糖尿病或靶器官损伤者；或高血压3级而无其他危 险因素者。 很高危层：高血压3级同时有1种以上危险因素或靶器官损 害，或高血压13级并有临床相关疾病者。,47,（一）高血压管理服务流程 4.高血压患者诊断-危险水平分层,表2 高血压危险分层,48,高血压分级

16、举例,例：某患者，男性，55岁，吸烟。2个月前发现血压增高为146/92mmHg，1个月前测量血压为156/98mmHg，此次就诊血压为152/96mmHg。,诊断为高血压1级，危险分层为中危（1级高血压并伴2个危险因素）,（1）对血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。 （2）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压140和（或）舒张压90mmHg，或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周时随访。 （3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。,（一）高血压管理服