重型肝炎的诊断和治疗

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1、重型肝炎的诊断和治疗,重型肝炎 是由于各种原因所致肝细胞大量坏死或肝功能衰竭,表现为以黄疸迅速加深、肝性脑病、出血倾向、腹水、肝肾综合征为特征的一组临床综合征,简称“重肝”.,定义：,分型：,我国: 急性重型肝炎 亚急性重型肝炎 慢性重型肝炎 国外: 急性肝衰竭(AHF) 暴发性肝衰竭(FHF) 亚急性肝衰竭 亚爆发性肝衰竭 -中国分型尚未与国际接轨,国际的分型本身也 未统一,治率愈及死亡率,重肝/急性肝衰竭病死率很高, 内科保守治疗生存率仅为1040%； 肝移植生存率可达6090%。,病因: 1、病毒感染 HAV HBV HCV HDV HEV 混合/重叠病毒感染 以HBV感染为主 -在中国

2、8590%的重肝由肝炎病毒引起,病因：,2 急性药物中毒、细菌毒素等 3 化学因素：乙醇、毒蕈、黄曲霉菌、磷等 4 其它病毒：疱疹病毒 CMV 单纯疱疹病毒 腺病毒 EBV 5 其他疾病： 妊娠脂肪肝、自身免疫性肝病、高热 部分肝切除术 肿瘤等 其中以HBV感染最为常见,发病机理,病毒感染 免疫机制 细胞因子 内 毒 素 化学损伤,肝功能衰竭的诱因,一些损伤肝脏的因素常可诱发重肝或肝功能衰竭。 如；过度疲劳、饮酒、感染和使用损伤肝脏的中西药物等因素，均可导致急性、慢性肝炎转变为重肝/AHF。,急性重型肝炎：,1. 以急性黄疸性肝炎急骤起病。 2. 起病2周内出现极度乏力，严重的消化道症 状，迅

3、速 出现度以上肝性脑病（HE）的 精神神经症状。 3. PA40%，肝浊音界进行性缩小 4. 黄疸进行性加深。个别病人黄疸不深，甚至尚未出现黄疸，就已经进入昏迷状态。此时要注意两种特征性表现：肝臭、扑翼样震颤,亚急性重型肝炎：,以急性黄疸型肝炎起病 2. 起病15天24周黄疸迅速加深，每天17.1umol/L或胆红素正常值10倍 3. 出现极度乏力，严重消化道症状，高度腹胀，出血倾向，PT明显延长，PA40% 4. 首先出现度以上HE症状者，称脑病型（包括脑水肿、脑疝等）；首先出现腹水及相关征候（包括胸水等）者，称腹水型,慢性重型肝炎：,1. 临床表现同亚急性重型肝炎，随病情发展而加重，达到重

4、型肝炎诊断标准（PA正常值10倍） 2. 慢性肝炎、肝硬化、HBsAg携带史等慢性肝病史,亚急性、慢性：分早、中、晚期三期,早期：无肝性脑病，无腹水等并发症 Pa 40% -30% 中期：度HE，明显腹水，出血倾向， Pa30%-20% 晚期：难治性并发症（肝肾综合征、消化道出血、严重出血倾向、严重感染、严重电解质紊乱、度以上HE、脑水肿），Pa20%,病理改变：,1.急性重型肝炎坏死型 1）肝细胞呈弥漫性大块坏死， 肝细胞溶解消失 2）肝窦极度扩张，伴广泛出血 3）网状纤维支架塌陷 4）汇管区淋巴细胞、单核细胞及多核粒细胞的浸 润，轻重不一 5）可有淤胆,2.急性重型肝炎水肿型 1)肝细胞弥

5、漫性肿胀，小叶结构紊乱，不出现大块 坏死细胞 2)明显淤胆 3)好转后再次肝活检为轻型小叶性肝 4)为重型肝炎的早期病变,3.亚急性重型肝炎 1）肝组织呈新旧不一的大片坏死和架桥样坏死 2）网状结构塌陷 3）汇管区集中胆管增生伴淤胆 4）肝细胞增生成结节状，假小叶结构形成 5）纤维增生,4.慢性重型肝炎 1）慢性肝炎或肝炎肝硬变基础 2）大块、亚大块及架桥样坏死,临床特点：,黄疸:Bil每日增长17umol/L，胆酶分离 全身中毒症状 高度乏力 消化道症状：严重食欲不振 频繁恶呕 明显腹胀 病程长者出现腹水 肝脏进行性缩小 血清AST值大于ALT值 PT延长 凝血因子、和 慢性肝衰竭：深度黄疸

6、 大量腹水 感染 出血倾向 肝性脑病,并发症：,一、肝性脑病（Hepatic encephalopathy，HE） HE发病机制：,1.氨+谷氨酸 谷氨酰胺a-酮戊二酰胺 干扰脑内三羧循环 2.氨脑血流 糖代谢神经细胞损害 3.甲基硫醇、胺、短链脂肪酸、中分子物质、脑 组织毒性、定向力丧失、昏睡、昏迷 4.氨基酸代谢失衡: 芳香族氨基酸 支链氨基酸 支/芳比值芳香族氨基酸入脑 脑病 5.r-氨基丁酸/苯二氮卓类神经传导抑制、昏迷,肝性脑病分度： 亚临床脑病：无症状，常表现为智力、个性、意识的改变 EEG（-） 视觉诱发电位（Visual evoked potential，VEP）（+）体感诱发

7、电位（SEP）（+） 临床度：轻度性格改变 行为异常 无欲 迟钝 焦虑 EEG（-）,肝性脑病分度（续）： 度：睡眠倒错 精神错乱 定向力（时间 地点 人 物） 计算能力减退 扑翼震颤（+） EEG（+） 度：昏睡 醒时可以回答问题 幻觉 尿便失禁 四肢肌张力增高 扑翼震颤（+） EEG（+） 度：浅昏迷 深昏迷 EEG（+） 扑翼震颤是脑病的特征性体征 可有肌张力增高 腱反射增强 踝阵挛 膑阵挛等神经体征,脑水肿发生机理：,1.氨 中分子物质 脂肪酸 血脑屏障通透性 2.脑血管超微结构病变 3.Na-K-ATP酶抑制Na、H入细胞内 K出细 胞外水入细胞内脑水肿 4.氨+谷氨酸 谷氨酰胺 进

8、细胞 带入水 脑水肿,发生率50-80% 脑水肿表现：频频恶心呕吐，头痛逐渐加重 脉缓有力 血压升高 脉压差增大 视乳头水肿 视力模糊 失明 呼吸节律改变 球结膜水肿 瞳孔对光反射异常 嗜睡 烦躁 昏迷加深,二、凝血功能障碍,原因：1.肝脏凝血因子合成 因子 2.活化的凝血因子清除 3.纤维蛋白溶解 4.凝血抑制因子如抗凝血酶III合成 5.血小板数量 功能异常 促凝活性异常 6.DIC,表现：皮肤粘膜出血 鼻衄 呕血 便血 颅内出 血 DIC,三、肝肾综合征 （Hepatorenal syndrome，HRS）,机理：1.门脉高压 高动力血循环 肾素-血管 紧张素激活 肾血循环障碍 肾小球滤

9、过率 2.内毒素血症 血栓素A PGE2 肾动脉强烈收缩 肾小管坏死 3.血浆蛋白 大量利尿 肾血流量 4.DIC 肾小管内血栓 出血,临床表现： HRS前期：顽固性腹水 顽固性低钠血症 尿量1000ml/24h 血浆肌酐正常,HRS期： 1.诱因：强烈利尿 放腹水 腹泻 出血 感染 2.少尿（24小时尿量400ml） 尿闭 3.氮质血症、尿毒症症状 4.尿钠10mmol/L 尿/血浆肌酐比值30 5.尿/血浆渗透压比值1.5 尿常规正常或轻度异常， 6.扩容无反应。,四、水、电解质和酸碱平衡紊乱,碱血症：低氧血症 低钾 高氨血症 大量腹水 不当使用碳酸氢钠或谷氨酸钠 大量利尿,酸血症：低氧血

10、症 脑病 肾衰 感染 出血 腹泻 含氯制剂 肺部感染 肺水肿,低钠血症：不适当利尿 放腹水 乳果糖致腹泻 过多输液 顽固性低钠血症 125mmol/L,低钾血症：消化道症状 负氮平衡 未补钾,高钾血症：补钾 用保钾利尿剂 忽视存在肾功能不全,五、医院感染,原因：1.血清补体合成 调理素 WBC趋化功能 枯否氏细胞功能 单核巨噬细胞功能 2.肝脏对门静脉中来的肠道细菌清除作用 3.各种侵入性操作增多 4.多次大量长期使用广谱抗生素,部位：腹腔（47.8%） 下呼吸道（22.9%） 上呼吸道（8.0%） 泌尿道（6.8%） 肠道（5.6%） 血液 皮肤（少见）,自发性细菌性腹膜炎 （Spontan

11、eous bacterial peritonitis，SBP）,致病菌：G杆菌（大肠杆菌属 沙雷氏菌 变形杆菌）肠球菌 链球菌,诊 断：发热 腹痛 腹泻 腹部压痛反跳痛 WBC 突然低血压 休克 肝衰竭的病情恶化 HE 昏迷 腹水长期不退 短期内迅速 诊断性穿刺：腹水培养 沉渣涂片镜检,肺部感染：间质性 小叶性为主 病原菌：金黄色葡萄球菌 粪链球菌 铜绿假单胞菌 链球菌 表皮葡萄球菌等,真菌感染：肺部感染多见 病原：白念（71.9%）居首位 ；其次为假热带念珠菌 酵母菌 弗状菌 曲菌 毛霉菌等,尿路感染：有时无尿路感染症状 病原菌： G杆菌常见 大肠杆菌为主 副大肠杆菌 变形杆菌 克雷伯杆菌

12、产气杆菌 绿脓杆菌,其他感染：,呼吸系统并发症：急性肺水肿 37%-60% 非心源性肺水肿（ARDS）,心血管病变：发生率 70% 如心脏肥大 心室扩 张 心包积液 心肌坏死等,急性胰腺炎 发生率10%-50%,糖代谢紊乱： 低血糖 40%-50%,六、其他,生存取决于：1.能否维持生命机能 2.尽早发现和治疗并发症 3.肝细胞坏死程度或肝功能损 害的严重性,治疗： 个体化的治疗 维护各脏器功能 防治各种并发症,（一)、一般处理,重症监护病房（intensive care unit，ICU） 严格消毒隔离 注意口腔和皮肤护理 严格各种治疗的无菌操作 密切观察病情：黄疸 肝脏大小 出入量 腹水消

13、长 定期检查肝功 Pa 电解质 动脉血气 血糖 肾功,（二）、绝对卧床休息,保证足够的热量（成人每天需2000Kcal以上） 糖 白蛋白 新鲜血浆 支链氨基酸 脂肪乳 维生素等 饮食蛋白量：成人无HE 100-120g/日,（三）、防止肝细胞坏死，促进肝细胞再生,肝细胞生长因子：120-200mg/d 静滴 胰高糖素-胰岛素疗法：胰高糖素1mg+胰岛素10单位 静滴 1/日 前列腺素E疗法：改善微循环、增加肝血流量，防止 和减轻肝细胞坏死 免疫抑制 N-乙酰半胱氨酸（NAC）：细胞内谷胱甘肽前体 氧自由基清除剂 其他：还原型谷胱甘肽 肝得健等,（四）、肝性脑病的治疗,1.去除诱因：镇静剂 肝毒

14、性药 出血 过量蛋白 氮质血症 低钾 感染 便秘 缺氧 利尿等 2.减少氮的产生和吸收： 蛋白 20g/日 10g/3-5日 1g/kg/日 给植物蛋白 乳果糖（lactoluse） 每日30-90ml 大便2-3次/日 乳梨醇（lactitol）每天口服30-50g 食醋灌肠 30-50ml加入100-200ml盐水中 保留灌肠 1/晚 新霉素2-4g/日 甲硝唑等清洁肠道 降氨药 谷氨酸钾 谷氨酸钠 精氨酸 支链氨基酸,（五）、防治脑水肿,头部抬高30度 纠正加重脑水肿的因素：缺氧 高碳酸血症等 监测血压：收缩压 20Kpa，给予降颅压 直接监测颅内压（Intracranial press

15、ure，ICP）： -维持ICP2.7kPa ICP2.7-3.3kPa时， -可用甘露醇250ml 1/4-12h 脑灌注压（Cerebral perfusion pressure，CPP）: -维持CPP6.7kPa,（六）、肝肾综合征的治疗,预防：避免强利尿 纠正水盐失衡 防治出血和感染 慎用肾毒性药 少尿或无尿时：限液 限钠钾 防肺水肿和高钾血症 扩容：低右 白蛋白 血浆等 多巴胺：每小时2-4ug/kg 巯甲丙脯酸：12.5mg-25mg/次 每日2次 8-鸟氨酸加压素（Ornipressin）：从小剂量开始 血容量综合征 高钾血症 酸中毒 肌肝 400umol/L血液/腹膜透析,（七）、出血的治疗,维生素K1： 10-30mg/日 新鲜血浆 鲜血 凝血酶元复合物 DIC：肝素：静滴每日50-100mg 消化道出血预防：甲氰咪呱 雷尼替丁 法莫替丁 洛赛克等 消化道出血治疗：止血 输血 去甲肾上腺素洗胃 电凝 硬化剂 套扎,（八）、医院感染的防治,加强肝衰竭的早期诊治 积极控制肝衰竭发展 提高机体免疫力：胸腺肽40-200mg/日 丙种球蛋白等 微生态制剂：丽珠肠乐 整肠生 乳酸菌素片等 选择性肠道去污染疗法：新霉素 甲硝唑 头孢唑林等 合理使用抗生素：掌握指征 时机 剂量 疗程,（九）、心血管系统并发症的治疗： 心律紊乱：心脏监护仪 纠正水电解质酸碱失衡 常