《肺心病-课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《肺心病-课件（82页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、肺血栓及栓塞性疾病,肺栓塞,肺栓塞,肺栓塞,肺栓塞（pulmonary embolism, PE）是以各种栓子堵塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。 肺血栓栓塞症（pulmonary thrombosis, PTE）是指来源于静脉系统或右心血栓堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。,概念,肺栓塞,历史回顾,1846年，著名病理学家 Rudolph Virchow首次指出肺动脉血凝块来源于静脉血栓。,Rudolph Virchow,提出血栓形成的3个基本要素为： 高凝状态 Hypercoagulability 血
2、流淤滞 Stasis to flow 血管壁损伤 Vessel injury,embolism,肺栓塞,强易患因素（OR10） - 骨折（髋部或腿） - 髋或膝关节置换 - 普外科大手术 - 大创伤 - 脊髓损伤 中等易患因素(OR 2-9) - 膝关节镜手术 - 中心静脉置管,- 化疗 - 慢性心衰或呼衰 - 激素替代治疗 - 恶性肿瘤 - 口服避孕药物治疗 - 中风发作 - 怀孕/产后 - 既往下肢血栓病史 - 血栓形成倾向 弱易患因素（OR3天 - 久坐不动,弱易患因素 - 老龄 - 腹腔镜手术（如胆囊切除术 - 肥胖 - 怀孕/产前 - 静脉曲张 Circulation 2003，10
3、7（23Suppl.I）:19,临床表现,胸痛、咯血、呼吸困难、咳嗽、咳痰、高热 、 紫绀、昏厥、猝死等,2. 体征：呼吸频率增加(超过20次/分)、心率加快(超过90 次/分)、血压下降及发绀 ，颈静脉充盈或异常搏动 ，下肢静脉检查发现一侧大腿或小腿周径较对侧增加超过1 cm，或下肢静脉曲张，应高度怀疑肺血栓栓塞症。,肺心病,肺心病,缺氧 收缩物质舒张物质 花生四烯酸及前列腺素、白三烯增加 收缩血管的活性物质增多 组胺、5-HT、AT-II、PAF 内皮源性舒张因子(如一氧化氮)减少，内皮源性收缩因子(如内皮素)增加 直接收缩肺血管,肺心病,二氧化碳潴留,高碳酸血症 PaCO2增高 H+增加
4、 肺血管对缺氧收缩敏感性增强,肺心病,缺氧 血管收缩 肺动脉高压 CO2潴留 血管舒张,肺心病,炎症累及邻近肺小动脉炎，导致管狭窄或闭塞 肺泡内压增加，压迫肺毛细血管 肺泡壁的破裂造成毛细血管网的毁损，肺泡毛细血管床减损 慢性缺氧致肺血管重建，平滑肌细胞肥大，纤维组织增生，血管壁增厚，管腔狭窄 肺血管阻力增高 肺动脉高压,肺心病,肺心病,血容量增多和血液粘稠度增加 继发性红细胞增多，致血液粘稠度增加 醛固酮增加而导致水钠潴留 缺氧使肾小动脉收缩，肾血流量减少而加重了水钠潴留,肺血管阻力增高 肺动脉高压,各种肺部疾病 肺动脉高压 右心负荷 右心室代偿（肥厚） 右心失代偿 右心排血量 右室收缩终期
5、残余血量 舒张末压 右心室扩大和右心功能衰竭,肺心病,概 念,慢性肺原性心脏病（简称肺心病）是 指由肺部、胸廓或肺动脉的慢性病变引起 的肺循环阻力增高而导致肺动脉高压，进 而引起右心室肥厚、扩大，甚或右心衰竭 的一类心脏病。,肺心病,病 因,肺心病,1、支气管、肺疾病 慢性支气管炎、阻塞性肺气肿(COPD)最常见，占80%90% 支气管哮喘 支气管扩张 重症肺结核 尘肺 弥漫性肺间质纤维化等,肺心病,2、胸廓运动障碍性疾病 各种原因所致的脊椎畸形 膜广泛增厚、粘连所致的严重胸廓畸形 3、限制性通气功能障碍 4、肺血管疾病,原因不明的肺动脉高压 结节性多动脉炎 多发性肺小动脉栓塞,发病机理,肺动
6、脉高压的形成 肺血管阻力增高 血容量增多和血液粘稠度增加 心脏病变和心功能不全,肺心病,发病机理 肺血管阻力增高 解剖学因素,炎症 肺气肿 肺小动脉 肺泡内压 肺泡壁的破坏 管壁增厚 压迫肺泡毛细血管 毛细血管网毁损 管腔狭窄 闭塞 毛细血管床 肺循环阻力,肺心病,发病机理 肺血管阻力增高 功能性因素,缺氧、高碳酸血症和呼吸性酸中毒 肺血管收缩、痉挛 肺血管阻力 肺动脉高压,肺心病,发病机理 血容量增多和血液粘稠度增加,慢性缺氧 高碳酸血症 继发性红细胞增多症 交感神经兴奋 肾小动脉收缩 血液的粘稠度 血容量 心排血量 肾血流 水、钠潴留 血流阻力 肺血流量 肺动脉高压,肺心病,发病机理 心脏
7、病变和心功能不全,肺心病,各种肺部疾病 肺动脉高压 右心负荷 右心室代偿（肥厚） 右心失代偿 右心排血量 右室收缩终期残余血量 舒张末压 右心室扩大和右心功能衰竭,临床表现,肺心病,两部分： 1.肺部疾病 COPD 2.右心功能不全 两阶段： 肺、心功能代偿期 肺、心功能失代偿期,临床表现 肺、心功能代偿期,此期主要为原发病慢阻肺的表现。 症状:有慢性咳嗽、咳痰、气喘、气促明显、乏力和劳动 时耐力下降、活动后感心悸。 体征:以肺气肿体征为主，包括: 视诊:桶状胸 触诊:呼吸运动减弱、语颤减弱 叩诊:肺部呈过清音、肝浊音界下降，心浊音界缩小，甚至消失. 听诊:呼吸音减弱、肺底部可有干、湿性罗音，
8、心音遥远。但肺 动脉瓣区可有第二心音亢进，三尖瓣区出现收缩期杂音或 剑突下有心脏收缩期搏动。部分病例可见轻度颈静脉怒张 但静脉压无明显增高。,肺心病,临床表现 肺、心功能失代偿期,呼吸衰竭 呼吸衰竭常先表现为缺氧为主的症状，进一步发生缺 氧和二氧化碳潴留。缺氧的主要症状是气短、胸闷、心悸、 头痛等，当Pa02低于533kPa（40mmHg）时，可出现明显 紫绀。严重缺氧可引起脑的损伤，表现为谵妄、抽搐、甚 至昏迷。二氧化碳潴留早期可无症状，当PaCO2超过8kPa （60mmHg）或急剧上升时，症状就较明显。最初出现头痛、 头胀、多汗、失眠等。重者发生肺性脑病。,肺心病,肺心病,临床表现 肺、
9、心功能失代偿期,心力衰竭 以右心衰竭为主。 症状:有心悸，心率增快。呼吸困难和紫绀进一步加重， 上腹胀痛、食欲不振，少尿。 体征:有颈静脉明显怒张，肝大伴有压痛，肝颈静脉回流 阳性，可出现腹水，下肢有明显浮肿。在胸骨左缘第4、5 肋间隙可听到收缩期杂音，严重者可出现舒张期奔马律。 可出现各种心律失常，特别是房性心律失常，少数患者可 出现急性肺水肿或全心衰竭。,肺心病,肺心病,临床表现 实验室及其它检查,血液检查 X线检查 心电图检查 心电向量图检查 超声心动图检查 血气分析,肺心病,临床表现 血液检查,红细胞计数和血红蛋白常增高; 全血粘度和血浆粘度常增加; 合并呼吸道感染时白细胞计数和中性粒
10、细胞增加; 部分患者可有肝、肾功能异常，如谷丙转氨酶和尿素氮 或肌酐增高; 随病情不同阶段和酸碱平衡变化电解质可出现异常如:高 钾、低钾、低氯、低钠、低钙、低镁等变化。,肺心病,临床表现 X线检查,除肺、胸基础疾病及急性感染特征外，主要有肺动 脉高压和右心室增大的征象。如: 右肺下动脉干扩张。 肺动脉段中度凸出。 肺动脉圆锥部显著凸出。 右心室增大（结合不同体位判断）。,肺心病,肺心病,肺心病,肺心病,肺心病,肺心病,临床表现 心电图检查,主要表现为右心室肥大的改变（电轴右偏、V1、V2主波向上，V5、V6主波向下，甚至I、avLQ波），右房肥大（肺型P波）。也可见右束支传导阻滞及低电压。V1
11、、V2甚至V3可出现QS波。,肺心病,肺心病,临床表现 血气分析,出现呼吸衰竭时 PaO28.0kPa（60mmHg） PaCO26.67kPa（50mmHg),肺心病,诊断 超声心动图,右心室扩大，右心房增大。 肺动脉内径增宽 肺动脉高压。 三尖瓣反流。,肺心病,并发症,肺性脑病 心律失常 上消化道出血 休克 肾功能不全 弥散性血管内凝血（DIC） 多器官衰竭(MOF),肺心病,并发症 肺性脑病,是指慢性肺、胸疾患伴有呼吸功能衰竭，出 现缺氧、二氧化碳潴留而引起精神障碍，神经症 候的一个综合征。主要临床表现有嗜睡或躁动， 精神错乱，意识混浊，昏迷或抽搐等精神神经症 状，肺性脑病为肺心病多见的
12、并发症，也是肺心 病死亡的主要原因。,肺心病,并发症 心律失常,多表现为房性早搏及阵发性室上性心动过速 也可有心房扑动及心房颤动 少数病例由于急性心肌缺氧严重，可出现心 房颤动乃至心跳骤停 洋地黄中毒与低钾血症也可诱发心律失常,肺心病,并发症 上消化道出血,为肺心病的严重并发症，由于缺氧和二氧 化碳潴留使消化道粘膜充血、糜烂或有应激性 溃疡，引起呕血或便血。严重病例出血量很大， 有生命危险，部分病例在缺氧和二氧化碳潴留 纠正后，出血可得到迅速控制。,肺心病,并发症 休 克,是肺心病严重并发症及致死原因之一， 发生休克的原因有： 感染性休克 由于严重的呼吸道感染，细菌 毒素所致的微循环障碍引起；
13、 心原性休克 由于严重的心力衰竭、心律失 常或心肌缺氧性损伤所致心排血量锐减引起； 失血性休克 由于加重的上消道出血所致血 容量不足引起。,肺心病,并发症 弥散性血管内凝血（DIC）,是严重的并发症，可发生广泛地自发性出血。 肺心病患者发生DIC的原因是: 缺氧、酸中毒、细菌毒素所致的毛细血管内皮 受损和组织损伤； 循环障碍所致的血流缓慢淤滞及红细胞增多所 致血液粘滞性增加等因素，促使凝血加强而引 起。,肺心病,并发症 多器官衰竭(MOF),肺心病急性加重期在呼吸衰竭、心力衰竭的 基础上，并发脑、肝、肾功能衰竭，消化道出血， 弥散性血管内凝血等多个器官损害时，称为多器 官衰竭（multiple
14、 organ failure，MOF），MOF 死亡率极高，如有四个器官损害时死亡率达100%。,肺心病,诊 断,慢性肺源性心脏病是慢性支气管炎、肺气肿、其他 肺胸疾病或肺血管病变引起的心脏病，有肺动脉高压、 右心室增大或右心功能不全。应根据: 基础疾病 慢性肺胸疾病或肺血管病变等基础疾病。 肺动脉高压 右心功能不全的表现。,肺心病,鉴别诊断,风湿性心脏病 冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病） 扩张型心肌病 慢性缩窄性心包炎,肺心病,鉴别诊断 风湿性心脏病,肺心病患者心脏扩大时，可伴有三尖瓣相对关闭不 全而出现明显的吹风样收缩期杂音，有时可传到心尖部， 加上右心室肥大、肺动脉高压等表现，易与风湿
15、性心瓣 膜病相棍淆。其鉴别可根据： 风湿性心脏病发病年龄较轻； 常有风湿性关节炎和心肌炎的病史； 二尖瓣区有明显的杂音； X线检查除心室肥厚外，有明显的左心房扩大； 心电图有“二尖瓣型P波”； 超声心动图有反映二尖瓣狭窄的“城垛样”改变的图形 可与肺心病相区别。,肺心病,鉴别诊断 冠状动脉粥样硬化性心脏病,肺心病与冠心病均多见于老年患者，且均可发生心 脏扩大、心律失常和心力衰竭，其鉴别在于： 冠心病患者多有典型心绞痛或有心肌梗塞的病史， 常与高血压、高脂血症并存， 体格检查、X线及心电图检查呈左心肥厚为主的征象， 肺心病患者心电图上类似陈旧性心肌梗塞的改变多见 急性发作期和明显右心衰竭时，随着病情的好转可很 快消失。 但肺心病可伴发冠心病，应通过病史、体检和有关 心、肺功能检查以明确何者为主。,肺心病,鉴别诊断
