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1、围术期患者血液管理围术期患者血液管理 国家心血管病中心国家心血管病中心 阜外医院阜外医院 纪宏文纪宏文 内容提要 患者血液管理简介患者血液管理简介 如何做好围术期患者血液管理如何做好围术期患者血液管理 阜外医院多学科患者血液管理介绍阜外医院多学科患者血液管理介绍 PBMPBM：是医院层面的、多学科（是医院层面的、多学科（输血科输血科、外科、麻醉、体外、外科、麻醉、体外、 ICUICU等）参与的综合管理措施。包括：贫血治疗，减少失血措等）参与的综合管理措施。包括：贫血治疗，减少失血措 施，自体输血，循证输血等。施，自体输血，循证输血等。 PBMPBM是把病人利益放在决定是是把病人利益放在决定是
2、否输血的核心位臵，在保证病人得到最佳治疗的同时实现血否输血的核心位臵，在保证病人得到最佳治疗的同时实现血 液合理使用。液合理使用。PBMPBM最终目的是改善患者转归。最终目的是改善患者转归。 PBMPBM与血液保护的本质区别：血液保护更多关注的是血液资与血液保护的本质区别：血液保护更多关注的是血液资 源，而源，而PBMPBM则更多关注患者转归。则更多关注患者转归。 输血的风险（传染性和输血的风险（传染性和非传染性，非传染性，法律风险法律风险） 血源紧张和供需矛盾加剧血源紧张和供需矛盾加剧 血液供应和医疗需求矛盾（缺口）血液供应和医疗需求矛盾（缺口） ，社会老龄化。临床，社会老龄化。临床 上存在
3、不必要的失血和输血，上存在不必要的失血和输血，节流！节流！ 血液管理是医疗质量管理的重要组成部分血液管理是医疗质量管理的重要组成部分-改善病人转归改善病人转归 减少出血和输血，减少并发症和医疗费用减少出血和输血，减少并发症和医疗费用 体现体现以病人为中心以病人为中心的医疗服务宗旨的医疗服务宗旨 福建女孩因手术输血感染HIV 血站和医院均无过错 国家卫计委：提供血液 的血液中心和输血治疗 医院联合承担患者的人联合承担患者的人 道主义救助补偿！道主义救助补偿！ 7777万元（血站万元（血站53.953.9万，万， 医院医院23.123.1万）万） 2015年我国已实现血年我国已实现血 站核酸检测全
4、覆盖！站核酸检测全覆盖！ 输血传播疾病风险及干预效果，输血传播疾病风险及干预效果， 新发传染病威胁血液安全新发传染病威胁血液安全 输血相关急性肺损伤（输血相关急性肺损伤（输血相关死亡最主要原因，输血相关死亡最主要原因，美国占美国占43%43%） 溶血反应（占溶血反应（占23%23%） 非溶血性发热反应非溶血性发热反应 输血引起的心肌损伤输血引起的心肌损伤 细菌污染细菌污染 过敏反应过敏反应 移植物抗宿主病（移植物抗宿主病（GVHDGVHD） 大量输血后凝血病大量输血后凝血病 未知的风险（阿尔茨海默病）未知的风险（阿尔茨海默病） 医疗需求快速增长与血液供应相对滞后医疗需求快速增长与血液供应相对滞
5、后 随着红细胞输注量增加生存率降低随着红细胞输注量增加生存率降低 黑色黑色: :无输血，无输血，绿色绿色:1U:1U，黄色黄色:2U:2U，蓝色蓝色:3:3- -5U5U，红色红色: :6 6单位单位 10,289 patients; 49% were transfused; 8223 in the OR; 9748 in the ICU Transfusion in Coronary Artery Bypass Grafting is Associated with Reduced Long-term Survival -Ann Thoracic Surgery 2006,81:160-7
6、Blood Transfusion and Infection After Cardiac Surgery (Ann Thorac Surg ，2013;95（6）:2194-2201) Fig 1. Distribution of transfusions by intraoperative (Intra-Op) versus postoperative (Post-Op) timing, or both. Fig 2. Risk of major infection as a function of number of packed red blood cell (PRBC) units
7、transfused. 5,158 adult cardiac surgery patients were prospectively enrolled in the study. 2,481 patients (48%) received at least 1 unit RBC followed for 65 days after surgery 围术期输血的特点围术期输血的特点 在美国，围术期输血量占全国总血液采供量的在美国，围术期输血量占全国总血液采供量的70%70%， 中国约为中国约为60%60%。 围术期输血是紧急、抢救性，是挽救生命的治疗措施围术期输血是紧急、抢救性，是挽救生命的治
8、疗措施 部分围术期输血可以避免部分围术期输血可以避免 患者血液管理推荐规范 英国国家输血委员会（NBTC） 外科手术患者：外科手术患者： 贫血的药物治疗（术前和术后） 减少出血：术前、术中和术后各个环节 血液回收技术血液回收技术（术中和术后） 循证输血 （一）贫血药物治疗（一）贫血药物治疗 重组人红细胞生成素（重组人红细胞生成素（recombinant human recombinant human erythropoietin, rHuEPOerythropoietin, rHuEPO） 造血原料药：造血原料药： 铁（口服和静脉制剂）铁（口服和静脉制剂） 维生素维生素A A、B6B6、B12
9、B12、CC、E E 叶酸、核黄素叶酸、核黄素 烟碱烟碱 （二）减少出血措施（二）减少出血措施 预防：预防：停用影响凝血的药物，治疗凝血异常停用影响凝血的药物，治疗凝血异常 药物：药物： 预防应用抗纤溶药预防应用抗纤溶药 去氨加压素去氨加压素 重组活化凝血因子重组活化凝血因子 非药物方法：非药物方法： 手术技术革新、微创手术手术技术革新、微创手术 止血带止血带 降主动脉球囊降主动脉球囊 出凝血即时诊断技术（出凝血即时诊断技术（TEGTEG） （三）自体输血（三）自体输血 是指所输注血液的供者和受者是同一个人是指所输注血液的供者和受者是同一个人 自体输血主要优点：自体输血主要优点： 无传播疾病的
10、危险性无传播疾病的危险性 不需要交叉配血试验不需要交叉配血试验 节约宝贵的血液资源节约宝贵的血液资源 自体输血的主要方法：自体输血的主要方法： 术前自体储血术前自体储血 急性等容血液稀释急性等容血液稀释 血液回收血液回收 19371937年，年，FantusFantus（美国首个血库创建者）提出术前自体（美国首个血库创建者）提出术前自体 储血，早期主要用于稀有血型。储血，早期主要用于稀有血型。1980s1980s广泛应用。广泛应用。 适应症：择期手术，预计术中大量失血，适应症：择期手术，预计术中大量失血，Hct33%Hct33%。 时间：术前时间：术前3 3- -5 5周开始，至术前周开始，至
11、术前3 3天，知情同意天，知情同意 采血量采血量2 2- -4 4单位，单次不超过自身血容量单位，单次不超过自身血容量10%10% 联合使用：铁剂，叶酸，联合使用：铁剂，叶酸，EPOEPO 低温保存，费用高低温保存，费用高 手术推迟，浪费（手术推迟，浪费（30%50%30%50%） 原理：采出部分血液，同时输入液体补充血容量，降低了血红原理：采出部分血液，同时输入液体补充血容量，降低了血红 蛋白的浓度。采集的血液室温保存，必要时回输。蛋白的浓度。采集的血液室温保存，必要时回输。 适应症：适应症：Hb110g/L,Hb110g/L,预计术中失血预计术中失血500ml500ml 禁忌症：重度禁忌症
12、：重度ASAS，左主干病变，凝血病，循环不稳定等，左主干病变，凝血病，循环不稳定等 方法：方法： 麻醉后经颈内静脉放臵麻醉后经颈内静脉放臵8.5F8.5F的鞘管的鞘管 经鞘管放出静脉血经鞘管放出静脉血1010- -15ml/kg,15ml/kg,应用标准的抗凝保护液血袋，常温保存应用标准的抗凝保护液血袋，常温保存6 6 小时。小时。 放血同时，输注等量的胶体液放血同时，输注等量的胶体液 在手术结束或失血得到控制，或达到输血指证时回输在手术结束或失血得到控制，或达到输血指证时回输 优点：血液成分保存良好，具有止血功能优点：血液成分保存良好，具有止血功能 血液回收机除了自体输血的优点外，还有益处：
13、血液回收机除了自体输血的优点外，还有益处： 洗涤后的红细胞携氧能力与体内红细胞无差别，显著好于洗涤后的红细胞携氧能力与体内红细胞无差别，显著好于 库存红细胞库存红细胞 迅速回收和回输病人的失血迅速回收和回输病人的失血 减少净失血量减少净失血量 缺点：缺点：损失了血液中的血浆和血小板损失了血液中的血浆和血小板 （四）循证输血（四）循证输血 红细胞红细胞 血浆血浆 血小板血小板 冷沉淀冷沉淀 红细胞输注指征红细胞输注指征 目的：提高血液携氧能力目的：提高血液携氧能力 红细胞输注指征：血液携氧能力不能满足机体需求红细胞输注指征：血液携氧能力不能满足机体需求 Hb x SaO2 x CO 组织的氧供组
14、织的氧供- VO2 红细胞输注指征红细胞输注指征 血红蛋白血红蛋白（HbHb） 7g/dL7g/dL（血容量基本正常或低血容量已（血容量基本正常或低血容量已 被纠正时）（被纠正时）（ASA2006ASA2006指南指南6g/dL6g/dL） Hb Hb 10g/dL 10g/dL 的患者围术期不需要输红细胞的患者围术期不需要输红细胞 Hb Hb 7 7- -10g/dL 10g/dL 之间，根据患者心肺代偿功能以及有无组织缺之间，根据患者心肺代偿功能以及有无组织缺 氧等因素决定氧等因素决定 适用于成人适用于成人（35kg35kg）和非紫绀患者和非紫绀患者 仅依靠仅依靠HbHb这个单一的指标作为
15、指征是不够的这个单一的指标作为指征是不够的! ! POTTsPOTTs研究研究 血浆输注指征血浆输注指征补充凝血因子补充凝血因子 单一或多种凝血因子缺乏的患者伴随严重出血。单一或多种凝血因子缺乏的患者伴随严重出血。（PT17sPT17s或或INR1.6INR1.6， APPTAPPT2 2倍，倍，TEGTEG- -R R值值12)12) 大量失血或大量输血后大量失血或大量输血后 血液回收洗涤成品血大于血液回收洗涤成品血大于1500ml1500ml 紧急对抗华法令（紧急对抗华法令（5 58ml/kg8ml/kg） 肝素耐药者治疗（肝素耐药者治疗（ATAT- -III III缺乏）缺乏） 常用剂量
16、：常用剂量： 1010- -15ml/kg15ml/kg 补充血容量和血浆蛋白补充血容量和血浆蛋白不是不是血浆输注指征血浆输注指征 治疗性血小板输注指征治疗性血小板输注指征 活动性出血伴血小板减少（活动性出血伴血小板减少（ 501010 /L/L 血小板计数正常但已知或怀疑有血小板功能障碍（抗血小板药血小板计数正常但已知或怀疑有血小板功能障碍（抗血小板药) ) DICDIC或闭合腔内出血（如眼内、脑内），血小板或闭合腔内出血（如眼内、脑内），血小板正常正常1.51.5倍、或倍、或INR1.6INR1.6，APPTAPPT正常正常2 2倍倍 大量失血或大量输血后大量失血或大量输血后 血液回收洗涤成品血大于
