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1、第三篇 循环系统疾病,第三章,心律失常 （Arrhythmia）,河南省人民医院 心内科 张 静,心脏传导系统由特殊的心肌细胞组成，包括窦房结，结间束、房室结、希氏束、左、右束支以及末鞘浦肯野纤维网,心脏传导系统,心脏传导系统解剖与生理,窦房结: 正常起搏点, 自律性最高 结间束: 连接窦房结和房室结 房室结: 次级起搏点 希氏束: 产生希氏束电位 束支: 右束支, 左束支(左前.左后) 浦肯野纤维: 传导速度快, 自律性低,心脏激动的正常传导郑凎,心电图,心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动顺序的异常，几乎见于所有人。有心脏疾病者更易出现,心律失常的定义,传导系统神经支
2、配与血供,传导系统受交感神经和迷走神经支配 窦房结由窦房结动脉供血，60%来源于右冠状动脉，40%来源于左冠回旋支 房室结动脉80%来于右冠状动脉，20%来源于左冠状动脉,心律失常发生机制,冲动形成异常 1、自律性增高 2、触发活动 冲动传导异常 1、传导阻滞 2、折返（reentry）,心律失常的发生机制 1.冲动形成异常 （1）异常自律性： 自主神经系统兴奋性改变、心肌 缺血、电解质紊乱、药物等均可 导致异常自律性 特点：快速起搏不能诱发和终止,（2）触发活动（后除极）： 心房、心室与希氏束浦肯野组织 受到异常因素作用，可在动作电位 后产生后除极。若后除极达到一定 阈值，便可引起异常激动
3、特点：快速起搏的反应是心率加速,折返机制（reentry）,发生折返的条件： 存在两条及两条以上通路组成的折返环 其中一条通道发生单向传导阻滞 另一条通道传导缓慢，先前阻滞 的通道再次激动,心律失常的分类陈晓辉,心律失常的分类,一、冲动的形成异常 （一）窦房结心律失常 窦性心动过速、过缓、心律不齐、停搏 （二）异位心律 1. 被动性异位心律：逸搏（房性、交界区性、室性）； 逸搏心律（房性、交界区性、室性） 2. 主动性异位心律：期前收缩（房性、交界区性、室性）；阵发性心动过速（房性、交界区性、室性）；心房扑动、颤动；心室扑动、颤动 二、冲动传导异常 （一）生理性 干扰及房室分离 （二）病理性
4、窦房传导阻滞、房内传导阻滞、房室传导阻滞、室内传导阻滞（左、右束支及左前、左后分支传导阻滞） （三）房室间传导途径异常 预激综合征,按发生时心率快慢分类 快速心律失常 缓慢性心律失常 按心律失常发生原理分类 冲动形成异常 冲动传导异常,快速性心律失常,期前收缩 心动过速 扑动 颤动,期前收缩（早搏） （premature contraction）,房性期前收缩 交界性期前收缩 室性期前收缩,心动过速（tachycardia）,窦性心动过速 房性心动过速 交界性心动过速（AVNRT， AVRT） 室性心动过速,扑动与颤动,心房扑动 心房颤动 心室扑动 心室颤动,缓慢性心律失常,窦性缓慢性心律失常
5、: 窦性心动过缓 窦性心律不齐 窦性停搏 传导阻滞： 窦房阻滞，房内阻滞，房室传导阻滞及室内传导阻滞 逸搏心律：房性、交界性和室性逸搏心律,心律失常的原因,器质性心脏病 电解质紊乱 药物中毒 心脏以外的疾病 自主神经异常,心律失常的症状,主要取决于： 心率快慢 心律是否整齐 基础心脏病 心律失常类型,心律失常的临床表现： 轻症：心悸不适 重症：显著血液动力学紊乱，伴昏 厥、虚脱、休克或发展为猝 死（主要室颤）。 血液动力学障碍程度取决于心 脏是否有器质性病变及其功能 状态及心律失常的性质。,心律失常的诊断方法 苗瑞雪,心律失常的诊断方法,病史 体格检查 心电图 动态心电图 食道心房调搏 心内电
6、生理检查,心电图,动态心电图的临床应用感想（段廷贺）,接近心脏,心房上部,心房中部,心房下部,房室沟,心室上部,心室中部,A,V,食道心房调搏,心电图 加,食道心电图,心内电生理检查,心律失常的治疗,病因、病理治疗 药物治疗 电复律、除颤 手术 RFCA 起搏器,抗心律失常药物的分类周亚芳,抗心律失常药物（1）,类：阻滞Na+通道 a：奎尼丁（APD） b：利多卡因、慢心律（APD） c：心律平（APD） 类：-B 美托洛尔 类：K+通道阻滞剂 胺碘酮 类：CCB 异搏定 地尔硫卓,其它有抗心律失常作用的药物,洋地黄 ATP MgSO4 KCl,属于IC类的抗心律失常药物是 A奎尼丁 B利多卡
7、因 C普罗帕酮 D胺碘酮 E维拉帕米,dej快速性心律失常,期前收缩（premature beats早搏）,是最常见的心律失常，可以起源于窦房结以外的任何部位。分为房性、交界性和室性期前收缩。以室性期前收缩最常见。可见于正常人和心脏病患者。病因包括心脏外疾病及各种原因的心脏病，临床表现有心悸不适,房性前期收缩马梦瑶 （atrial premature beats）,特征： 1.提前出现的P波,P-R间期0.12秒 2.P后QRS波群正常 3.其后代偿间歇不完全,房性前期收缩 （atrial premature beats）,P,交界性早搏 王乐兴 （junction premature bea
8、ts ）,特征： 1.提前出现的正常形态的QRS波群,其前面有逆行P波,PR 间期0.12秒 2.其后代偿间歇不完全,交界性早搏 （junction premature beats ）,室性期前收缩徐莲花 （ventricular premature beats）,室性期前收缩 （ventricular premature beats）,特征： 1.提前出现的增宽变形的QRS波群,其前无提前的P波、T波与主波方向相反、代偿间期完全 2.呈二联律,期前收缩的治疗,房性期前收缩：常无需治疗。去除诱发因素，可应用镇静药物，有症状者用阻断剂和钙通道阻滞剂 交界性期前收缩：同房性期前收缩,室性期前收缩的
9、处理（1）,无器质性心脏病室性期前收缩的治疗 一般无需治疗。症状明显者以消除症状为主，包括戒除吸烟、酒、咖啡、浓茶等刺激，改善缺氧，纠正电解质紊乱因素，治疗以受体阻滞剂为主,室性期前收缩的处理（2）,需要紧急处理的室性期前收缩： 急性心肌缺血或急性心肌梗死发病头24小时内 1. 频发室性期前收缩（每分钟超过5次） 2. 多源室性期前收缩 3. 成对或连续出现的室性期前收缩 4. 室性期前收缩落在前一个心搏的T波上 （R on T）,器质性心脏病室性期前收缩的处理王小芳 樊鑫鑫,室性期前收缩的处理（3）,慢性器质性心脏病 治疗基础疾病 -受体阻滞剂 乙胺碘呋酮 急性心肌缺血 改善缺血状况 首选利
10、多卡因 无效则改用-受体阻滞剂 或其它抗心律失常药物,陈旧性心肌梗死患者，心电图示频发室性期前 收缩，首选药物是 A慢心律 B普罗帕酮(心律平) C奎尼丁 D 受体阻滞剂 E钙拮抗剂,对于无器质性心脏病无症状的室性期前收缩患者，应采取的治疗是 A去除病因和诱因 B胺碘酮 C维拉帕米 D普罗帕酮 E美西律,窦性心动过速,窦性心律的频率超过100次/分称窦速。可见于生理状况和病理状况下。也可由药物引起 心电图上P波在导联直立，aVR导联倒置，频率100次/分,多为100180次/分 一般针对原发病及诱因治疗,特征： 窦性P波规律出现， 频率为101180次/分,窦性心动过速 （sinus tach
11、ycardia）,房性心动过速（atrial tachycardia）,心房内折返性心动过速和自律性增高性房性心动过速，可呈阵发性或持续性 常见于心肌梗死、心肌炎、心肌病、慢性肺部疾病及各种代谢障碍 自律性增高性房性心动过速常见于洋地黄中毒 心电图上P波与窦性P波形态不同，心房率为150200次/分，可伴有房室传导阻滞,房性心动过速李文博,房性心动过速,特征：提早出现的P波，连续三次以上。 P-P不等，部分未不下传 短阵房性心动过速 发作前或发作结束后可见窦性P波。,房速的治疗任爽爽 高磊,房速的治疗,洋地黄中毒者：停用洋地黄；补充钾盐；应用受体阻滞剂及IA、IC和类抗心律失常药物 非洋地黄中
12、毒：洋地黄、受体阻滞剂，钙拮抗剂可控制心室率。抗心律失常药可转复为窦性心律。药物无效可选用导管射频消融治疗,阵发性室上性心动过速 （paroxysmal supraventricular tachycardia）,是一类以折返为发生机制的心律失常的总称 根据折返的部位分为4种，其中后二者占90%以上 窦房结折返性心动过速 心房内折返性心动过速 房室结内折返性心动过速（AVNRT） 房室折返性内心动过速（AVRT）,房室结内折返性心动过速 （AVN reentry tachycardia）,本型心动过速的发生机制是房室结双径路折返 多数患者无器质性心脏病,房室结双径理象及折返祁鸿艳,房室折返性心
13、动过速 （AV reentry tachycardia）,发生机制为房室旁路折返 房室旁路分显性旁路（前传、逆传功能）和隐匿性旁路（仅具有逆传功能）。可分为顺向性房室折返性心动过速（90%）和逆向性房室折返性心动过速,房室旁路折返示意图,预激综合征示意图,预激综合征 心电图表现 （李凯）,预激综合征心电图,预激综合征右侧显性旁路,dsj室上性心动过速的治疗王豫君,室上性心动过速的治疗,1. 兴奋迷走神经的手法 2. 药物：ATP、心律平、异搏定、洋地黄 3. 超速抑制 4. 电复律 5. 药物预防发作 6. 治愈：RFCA,阵发性室上性心动过速的心电图未见习,阵发性室上性心动过速的心电图,特征
14、： 1.P波不能明视 2.快速整齐的QRS波群为室上性，频率160250次/分,消融电极,消融部位,导管送到心脏里面，找到异常的通路或者异位兴奋灶以后，释放射频电流。 这种电流会产生50-60的温度，可以把异常部位“烧死” 它只产生几毫米的损伤，就可以根除异常结构，对心脏总体没有任何影响。,射频 消融,阵发性室上性心动过速的发生机制主要是 A心肌缺血 B折返机制 C高血压病 D感染性心内膜炎 E洋地黄中毒,男，35岁。阵发性心悸3年，发作时按摩颈动脉窦心悸可 突然终止。发作时心电图示：心室率190次分，逆行P波, QRS波群形态与时限正常。该患者最可能的诊断是 A心房颤动 B窦性心动过速 C窦
15、性期前收缩 D阵发性室性心动过速 E. 阵发性室上性心动过速,男，45岁，有高血压史。因阵发性心悸2天来诊，体检：血压120/70 mmH9，心率180次/分，律齐，心音正常，无杂音。1分钟后心率降至80次/分，律齐。30秒后又回复至180次/分最可能的诊断为 A窦性心动过速 B阵发性心房颤动 c阵发性室上性心动过速 D阵发性心房扑动 E第三度房室传导阻滞,阵发性室上性心动过速不伴有心力衰竭者首选 A静滴利多卡因 B静注维拉帕米 C口服苯妥英钠 D静滴10%氯化钾 E口服美西律,为根治由旁路引发的折返性室上性心动过速，应首选 A外科手术 B射频消融治疗 C抗心动过速起搏器 D长期服用有效药物
16、E自动心脏复律除颤器,dsj房扑和房颤病因,阵发性：可见于无器质性心脏病 持续性：风湿性心脏病、冠心病、高血压心脏病、心肌病、心包炎、酒精中毒、甲亢、肺栓塞、心衰、心脏手术,心房扑动心电图表现 （atrial flutter）刘艳冰,心房扑动（atrial flutter）,特征： 1.P波消失,代之以大小、间隔相等的F波(或称锯齿波).典型房扑频率为250300次/分 2.房室比例为2:14:1，心室律不整齐,心房纤颤心电图表现（atrial fibrillation）练丹,心房纤颤（atrial fibrillation）,特征： 1. P波消失,代之以大小不一,形态不同,间隔不等的f波,频率为350 600次/分 2. R-R间期绝对不等 QRS波形态正常,心房纤颤（atrial fibrillation）,心房纤颤伴室内传导差异 特征： 1.P波消失,代之以大小不一、形态不同、间隔
