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预拌商品混凝土出厂合格证C 2.2.2.12 编号：使用单位 合同编号 合格证编号工程名称 浇筑部位混凝土标记 供应数量 m3 配合比编号供应日期 年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分原 材 料 使 用 及 复 验 结 果材料名称 水泥 砂 石 掺合料 外加剂品种及规格复验编号强度试验 抗渗试验试验报告编号 强度值（MPa ） 试验报告编号 强度值（MPa ） 试验报告编号 试验结果抗冻试验试验报告编号 试验结果强 度 评 定评定方法 组数（n） 平均值 最小值 标准差 其他指标评定结论供应单位名称：（公章）技术负责人 审核 填表 日期
