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1、老年危重病人的预见性护理,老年科 李映晖,南丁格尔护理札记,如果你无论如何也不能养成仔细观察的习惯,你最好是转行不要再做护士,无论你有多么善良,有多么喜欢护士这个职业,你也不适合做护士。,南丁格尔护理札记,一名护士如果直到你的病人告诉你或提醒你这样做的时候你才去做,那么他们要护士还有什么意义?, 弗罗伦斯南丁格尔,“在我离开病人,在我不在的时候也不会有不好的事情发生。”,知道什么是该做的,什么是不该做的。,我们该做的:用预见性思维, 前瞻性的发现患者问题, 提供预见性护理。,预见性思维:,是决策者根据事物的发展特点、方向、趋势所进行的预测、推理的一种思维能力,是思维能动性的表现。,决策者 ,思
2、维 能动性,行为 能动性,应当努力地理解,为的是行动。,应当细心地观察,为的是理解;,罗曼罗兰,预见性护理:,护士运用护理程序对患者进行全面综合的分析与判断,提前预知存在的护理风险,从而采取及时有效的护理措施,避免护理并发症的发生,提高护理质量和患者的满意度。,预见性护理:,预见性护理的意义,使护理工作由被动变为主动。,提高了护士独立思维与钻研的能力。,调动了护士的积极性,体现其自身价值。,促使了护士安全护理行为的养成。,预见性护理的意义, 为患者提供安全、有序、优质的个体化的最佳护理 服务,促使其早日康复,提高了患者满意度。, 以先预防后治疗的原则,保证患者安全,避免护理 纠纷和事故的发生。
3、,怎样做好预见性护理,能力培养,意识培养,预见性护理意识的培养,护士必须认识到预见性护理能力是护士提高工作效率,为患者提供最佳护理的实践必备能力。,预见性护理能力的培养,预见性护理能力的培养,预见性护理能力的培养,从疑难病例查房中培训发现、分析及解决问题能力,从抢救过程中考察及训练应急能力,从健康指导中检查和培训交流沟通能力,从护理病历书写中提升病情观察和规范记录能力,综合能力,老年危重病人的特点:,老年危重病人的预见性护理,1.护理并发症的预见性护理,危重病人常见的护理并发症, 压疮, 坠床, 药物渗漏, 烫伤, 冻伤, 跌倒, 角膜干燥溃疡, 关节畸形、肌肉萎缩、垂足, 非计划性拔管,压疮
4、是指皮肤和皮下组织的局限性损伤,通常在骨 突出部位,一般由压力或压力联合剪切力引起。 有一些相关的或不易区分的因素与也压疮有关。 但这些因素对压疮发生的重要性仍有待于阐明。,美国压疮顾问小组(NPUAP) 欧洲压疮顾问小组(EPUAP) 2009年联合定义,压疮的预见性护理-压疮的评估,易患部位的评估,易患人群的评估,危险因素的评估,压疮的预见性护理-压疮危险因素的评估,易患部位的评估-仰卧位,易患部位的评估-侧卧位,易患部位的评估-俯卧位,易患部位的评估坐位,压疮的预见性护理 加强危险因素评估(压疮评估) 翻身,床上移动时严禁拖、拉、拽等动作 使用气垫床,保持床单位的清洁、干燥、无渣屑 保持
5、皮肤的清洁,被服、衣裤随脏随换 必要时给予康惠尔减压贴覆盖骨突处 大小便失禁者注意保持肛周及会阴部清洁、干燥 加强营养,增加皮肤抵抗力,压疮的预见性护理 重视观察胃管、面罩、气管套管固定带、吸氧管、 导尿管、约束带、腕带、骨牵引、三通阀、肝素帽 等放置位置的皮肤情况,有了压疮怎么办,压疮分期( NPUAP 2007),可疑的深部组织损伤(Subspected Deep Tissue Injury) 期(Stage ) 期(Stage ) 期(Stage ) 期(Stage ) 不明确分期 Unstageable,可疑的深部组织损伤,局部皮肤完整,但可出现颜色改变如紫色或褐红色,或充血水泡,与周
6、围组织比较,受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。,I期压疮,皮肤是完整的,在骨隆突的局部区域有红色,压之不退色, 颜色与周围组织不同。,II期压疮,表皮和真皮缺失,伤口的底部是粉红色的,在临床可表现为粉红色的擦伤、完整的或开放/破裂的充血性水泡或者表浅的溃疡,全层伤口,失去全层皮肤组织,除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外,可见皮下脂肪组织,有坏死组织脱落,但坏死组织的深度不太明确。可能有潜行和窦道。,III期压疮,IV期压疮,全层伤口,失去全层皮肤组织伴骨、肌腱或肌肉外露。局部可出现坏死组织脱落或焦痂,通常有潜行和窦道。,难以分期的压疮,全层伤口,失去全层皮肤组织,溃
7、疡的底部腐痂(黄色、黄褐色、灰色、绿色和褐色)和痂皮(黄色、褐色或黑色)覆盖。,1.压疮的大小、潜行 2.分期 3.形状 4.部位 5.渗出液的量 6.感染? 7.疼痛?, 减压 局部处理 全身支持治疗,压疮的治疗原则,输入文字 在此录入上述图表的综合分析结论 在此录入上述图表的综合分析结论 在此录入上述图表的综合分析结论 在此录入上述图表的综合分析结论,伤口愈合的过程需要选择多种伤口产品, 不同时期的伤口需要选择不同的产品。,烦躁者给予保护性约束,注意观察约束 肢体活动度及末梢血运情况 约束前履行告知程序,签署知情同意书 按医嘱适当使用镇静剂,Ramsay评分维持23级 床旁严密监护 使用床
8、栏保护,床边四周使用软枕阻隔,防止撞伤,坠床的预见性护理,1级 清醒:患者焦虑、不安或烦躁 2级 清醒:患者合作、定向力良好或安静 3级 清醒:患者仅对命令有反应 4级 睡眠:患者对轻叩眉间或强声刺激反应敏捷 5级 睡眠:患者对轻叩眉间或者强声刺激反应迟钝 6级 睡眠:患者对轻叩眉间或者强声刺激无任何反映 充分镇静:Ramsay评分2、3级 诊断和治疗性操作:Ramsay评分5、6级, 镇静评分标准(Ramsay评分),药物渗漏的预见性护理,选择粗直、弹性好、避开关节及静脉瓣血管穿刺 长时间或长期输液者尽量选择留置针穿刺 大剂量使用多巴胺、去甲肾等血管活性药物时选用中心静脉穿刺 长期化疗者,尽
9、量选用经外周PICC导管,使用留置针化疗者,特 殊化疗药物使用时要全程守候 使用甘露醇、钙剂等易致组织坏死的药物前应确认输液通畅、回 血良好、局部无渗漏时方可使用 输液过程中,加强巡视,观察局部情况,及时听取患者主诉,药物渗漏的预见性护理,大面积组织受损、局部或全身血液循环障 碍者禁用冷疗,老年患者慎重冷疗 枕后、耳廓、阴囊处禁忌冷疗 冷敷的冰块应用治疗巾或毛巾包裹后使用 使用冰枕、冰帽时应注意用毛巾保护双侧 耳廓 使用冰槽、冰毯时,肛温不得低于30 使用冷疗时应加强巡视,注意观察局部皮肤,班班交接,冻伤的预见性护理,普通患者水温调节至6070,对危重 患者、老年人、昏迷 、麻醉未清醒者、用
10、热部位感觉麻痹者,水温应调至50以内 热水袋内装水1/22/3满为宜,袋外用布 袋或毛巾包裹 热水袋不宜直接接触患者皮肤 治疗部位有金属移植物者禁用热疗 使用热疗时,加强巡视,班班交接,烫伤的预见性护理,进行跌倒评估,确定高危人群,留有陪伴 认真履行告知义务,防跌倒标识醒目 提供安全的住院环境(地面清洁干燥、无 障碍、扶手、防滑垫、室内光线适宜) 加强卫生宣教。服用镇静、安眠药患者为 完全清醒时勿下床活动。 服用降压、降糖、利尿等药物者指导其遵循“3个3分钟”原则 (起床前先躺3分钟、下床前先坐3分钟、站起前先慢慢活动3分钟),跌倒的预见性护理,加强眼部的清洁 昏迷患者眼睑不能闭合者遵医嘱给予
11、 眼药水或眼膏点眼 给予无菌凡士林纱布覆盖双眼 给予胶布封住上下眼睑,启封时动作 轻柔 防止异物入眼,角膜干燥、溃疡的预见性护理,保持肢体的功能位置 清醒患者指导床上主动活动, 昏迷患者定期加强被动肢体 功能锻炼 双足底放置软枕或穿布鞋预防垂足,关节畸形、肌肉萎缩、足下垂的预见性护理,非计划性拔管的预见性护理 妥善固定,标识清楚,班班交接 风险评估,床旁监护 保护性约束 烦躁患者遵医嘱给予镇静剂适当镇静 机械通气患者每日评估导管留置的必要性,尽早拔管 心理护理,健康教育 舒适护理,2.三种导管相关感染的预见性护理,三种导管相关感染的预见性护理,1.导管相关尿路感染的预见性护理,2.中心静脉导管
12、相关血流感染的预见性护理,3.呼吸机相关性肺炎的预见性护理,导管相关尿路感染的预见性护理 严格掌握插管指征,每天评估,尽早拔管 严格执行无菌操作规程:3个无菌(无菌技术、无菌物品、无菌插管) 选择合适导尿管 妥善固定,保证集尿袋高度低于膀胱,避免接触地面 保持管路通畅及密闭 手卫生规范 禁止常规进行膀胱冲洗或灌洗 避免频繁更换导尿管,中心静脉导管相关血流感染的预见性护理 遵循正确的插管实践,提供最大的无菌屏障,严格无菌操作 严格手卫生、标准预防 充分的皮肤消毒、导管连接端口消毒,待干后再行操作 每天评估导管留置的必要性 定期并及时更换更换敷贴、三通、肝素帽等静脉通道套件 擦身时注意导管保护 选
13、用抗菌导管穿刺,紧急置管48小时后拔除 避免为预防感染而频繁更换导管,疑有感染立即汇报,及时拔管, 呼吸机相关性肺炎的预见性护理,图表1各部位细菌培养与痰培养符合情况,2012年全国综合医院MRSA分离株占金葡菌的54.9%,我院为36.56%。,图表2各部位细菌培养与痰培养符合情况,1.全面控制交叉感染 严格执行手卫生,标准预防 对病人进行每一项操作前 屏障式护理预防措施 操作时严格遵循无菌技术 对气管如血管 机械通气病人的细菌监控 VAP或寄植高度感染性病菌者的隔离,呼吸机相关性肺炎的预见性护理,2.尽量缩短机械通气时间的延长 每天评估呼吸功能,尽早停用呼吸机 每日评估是否停用镇静剂,避免
14、过度镇静,每日 间断唤醒 (机械通气时间超过3d,呼吸机相关并发症,如呼吸机相关性肺炎、气压伤、应激性消化道溃疡出血、深静脉血栓形成等发生率显著增加),呼吸机相关性肺炎的预见性护理,呼吸机相关性肺炎的预见性护理,3.减少口咽部、气管和胃内的细菌寄植 正确口腔护理,每2-6小时一次 局部细菌干扰法 仔细选择预防应激性溃疡的制剂 消化道去污染 肠内营养时,预防细菌污染营养液 适时去除有创装置和器具,细菌可由 身体其他部位进入肺内,如口咽(口腔分泌物、牙菌斑)、窦室、鼻腔、消化道、呼吸机管路及气管插管等。,4.减少口咽部、气管和胃内寄植菌的吸入 保持气囊压力 固定-防止脱管 密闭气道-保障正压通气
15、防止误吸-减少VAP的发生,呼吸机相关性肺炎的预见性护理,25-35cmH2O,无禁忌症者床头抬高30-45,气管内气道, 气管插管,气管内气道, 气管切开,经常口咽部和声门下吸引,及时清除囊上滞留分泌物,呼吸机相关性肺炎的预见性护理,选择侧壁带附加吸引管,声门下分泌物引流、囊上冲洗,防止胃内容物反流: 体位 鼻饲前:吸痰 检查管道位置 胃内残余量 建议使用鼻肠管 肠内营养注意:量 温度 输注速度,呼吸机相关性肺炎的预见性护理,听诊有痰鸣音 咳嗽或有呼吸窘迫症 床旁听到痰鸣音 SPO2下降 患者的示意要求 呼吸机气道压力上升或气道 压力报警 潮气量下降 呼吸机波形出现锯齿状,呼吸机相关性肺炎的
16、预见性护理,吸痰指征,呼吸机相关性肺炎的预见性护理,吸痰前后严格执行手卫生,吸痰时、配制雾化药液及 湿化液时严格遵循无菌操作。,密闭式吸痰管,吸痰气道要湿化,吸前拍背效果佳 莫忘吸前氧加大,阻断负压轻轻插 先浅后深分层吸,边吸边转边观察 每次吸痰 1 5 秒,连吸 3 次不再加,呼吸机外部: 患者周围环境中频繁接触的物表,如床头桌、床栏杆、传呼铃等 ,应常规清洁消毒。 严格进行呼吸机终末处置。,呼吸机相关性肺炎的预见性护理,5.医疗仪器及医疗环境的清洁、消毒管理 呼吸机管路定期更换,有污染随时换 保持气囊压力,测压表一用一消毒,三通管一次性使用 冷凝水要及时倾倒,防止反流,集水杯处于最低位,1.反流入呼吸道 2.反流