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1、慢性阻塞性肺疾病 （chronic obstructive pulmonary disease）,慢性阻塞性肺疾病的定义,定义 慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease, COPD）是一种具有气流受限特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展。与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。,COPD的定义,气流受限为特征的肺部疾病 airflow limitation 气流受限不完全可逆 is not fully reversible 进行性发展 progressive 可以预防和治疗 preventable and treatable
2、 肺外各器官的损害 significant systemic consequences,每年预估有3百万人死于COPD 这个数字比因哮喘死亡的人数高出15倍1,2,1. World Health Organization. COPD: burden (www.who.int/respiratory/ copd/burden/en/index.html) 2. World Health Organization. Asthma: scope (www.who.int/respiratory/asthma/scope/en/index.html),COPD 已经成为 全球性的疾病负担,5,研究人群
3、: 20,000 人，年龄 40 岁 以上 COPD 的总体患病率为 8.2%，男性为12.4% ，女性为5.1%,Zhong et al. AJRCCM 2007;176:753-760,中国COPD患病率 一项大型、基于人群的调研,高危因素,感染（病毒，细菌，支原体） 气道高反应性。,7,COPD发病机制: 异常炎症反应,GOLD2008.www.goldcopd.org,吸烟（其它刺激物）,蛋白激酶,弹性蛋白酶 组织蛋白酶 金属基质蛋白酶,肺泡壁破坏,(肺气肿),粘液高分泌,CD8+ T淋巴细胞,肺泡巨噬细胞,上皮细胞,纤维化 (闭塞性细 支气管炎),成纤维细胞,单核细胞,中性粒细胞,趋
4、化因子,COPD的气道炎症,O2-, H202 OH., ONOO-,Neutrophils,CD8 Lymphocyte,IL-8 LTB4,Macrophage,IL-1b, IL-6, TNF-a,Proteases: Elastase Collagenases MMP-1 MMP-9 MMP-12,吸烟引致肺气肿病理生物机制,Proc Am Thorac Soc Vol 6. pp 527531, 2009,COPD的持续性气道炎症,Th17,CD44,Treg,CD8,中性粒细胞,巨噬细胞,IL-8, LTB4,MCP-1,细胞毒效应,蛋白酶、氧化剂,促炎性 细胞因子、趋化因子,IL
5、-17, TNF-a, IL-1, IL-22, NO,TGF-b, IL-10,O2-, H202 OH., ONOO-,肺功能下降 症状 急性加重 运动耐量下降,健康状况恶化/ 增加发病率,死亡,气流受限,全身 效应,结构 改变,粘液纤毛 功能障碍,气道 炎症,COPD 是一种多因素构成的，导致死亡的疾病,COPD的肺外表现,骨质疏松,肺癌,肌肉萎缩,IL-8, CRP, IL-1b, IL-6, TNF-a,组织缺氧,心血管疾病,COPD病理 ：慢性支气管炎, 中央气道（气管、内径2mm的支气管） 炎症细胞：巨噬细胞、CD8+T淋巴细胞 结构变化：杯状细胞、粘液腺增大、鳞状上皮化生, 外
6、周气道（内径CD 4+） 纤维母细胞 结构变化：气道壁增厚、支气管周围纤维化、 气道腔炎性渗出、气道狭窄,COPD病理, 肺实质（呼吸性细支气管和肺泡） 炎症细胞：巨噬细胞、CD8+T淋巴细胞。 结构变化：肺泡壁破坏、上皮和内皮细胞凋亡、 肺气肿形成, 肺血管 炎症细胞：巨噬细胞、T淋巴细胞 结构变化：内膜增厚、平滑肌增生,镜检肺泡壁很薄、胀大、破裂形成大泡，血液供应减少,肺气肿：小叶中央型，全小叶型,可逆因素 支气管内炎症细胞的聚集、 粘液的分泌和血浆渗出物 中央和外周气道平滑肌 的收缩 运动时肺动态充气过度,COPD气流受限不完全可逆的原因,COPD病理生理,不可逆因素 气道纤维化性狭窄
7、肺泡破坏使弹性回缩力减弱 肺泡支撑破坏使小气道关闭,气道炎症,气道结构改变,小气道病变,肺气肿,持续气流受限,慢性阻塞性肺疾病,定义 病理和病理生理 诊断及鉴别诊断 治疗 新进展,诊断,高危因素（吸烟，慢性支气管炎 职业史） 临床症状 体征 肺功能、影像学及其他检查,临床症状,慢性咳嗽 咳痰 气短或呼吸困难 喘息和胸闷 全身症状,体征,视诊：消瘦，三凹征，桶状胸，呼吸浅快 触诊：触觉语颤减弱 叩诊：过清音，心浊音界缩小，肺下界下移和肺下界移动度减少 听诊：呼吸音减弱，呼吸延长，部分可闻及干湿啰音,肺功能检查,气流受限： FEV1/FVC FEV1占预计值% 不完全可逆：吸入舒张剂后FEV1/F
8、VC70% 支气管舒张试验阴性 FEVlFVC是一项敏感指标 轻度气流受限 FEVl占预计值%是中、重度气流受限的良好指标 其它：RV、TLC、RV/TLC 和DLCO,影像学检查,影像学检查,血气分析,FEVl40预计值应做血气分析 轻、中度低氧血症 低氧血症加重 高碳酸血症 呼吸衰竭的标准： 静息状态 海平面 吸空气 PaO260 mm Hg伴或不伴 PaCO250 mm Hg,其他实验室检查：,PaO255 mm Hg时，血红蛋白及红细胞可增高，红细胞压积55诊断为红细胞增多症 并发感染：痰涂片可见大量中性白细胞 痰培养：常见为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他摩拉菌、肺炎克雷伯杆菌等,暴露
9、于危险因子 烟草 职业 室内/室外污染,肺功能测定,症状 咳嗽 咳痰 呼吸困难,COPD 的诊断方法,COPD病程分期,急性加重期（AECOPD） 呼吸困难加重，咳嗽或咳痰增加及痰液性状转为脓性 稳定期 症状稳定或轻微,稳定期病情严重程度评估 1.症状评估：呼吸困难症状0-4级 2.肺功能评估1-4级 3.急性加重风险评估组 上一年发生次或以上急性加重或 小于,肺功能评估,鉴别诊断,并发症,自发性气胸 慢性呼吸衰竭 慢性肺源性心脏病,慢性阻塞性肺疾病,定义 病理和病理生理 诊断及鉴别诊断 治疗 新进展,稳定期COPD的治疗原则,脱离高危因素：戒烟、脱离污染环境 舒张支气管：2受体激动剂、抗胆碱
10、类药、茶碱类 祛痰药 长期家庭氧疗（LTOT）：,短效2受体激动剂,名 称 在COPD中的应用 起效时间 药效持续时间 如何使用 有何副作用 现有剂型,沙丁胺醇、特布他林,常作为“救急”药物，按需使用,数分钟，1530min达高峰,46小时,12喷(100g/喷),不超过812喷/24h,肌肉震颤、心动过速,气雾剂、片剂,长效2受体激动剂,名 称 在COPD中的应用 起效时间 药效持续时间 如何使用 现有的剂型,福莫特罗,规律使用， 药效不会减低（A类证据）,35分钟,12小时以上,4.59g,每日2次,干粉剂,茶碱类药物,药理作用机制 减少细胞内环磷酸腺苷的分解，降低支气管平滑肌张力 抑制炎
11、性介质和细胞因子的释放 兴奋呼吸中枢 增强膈肌收缩力 改善心搏血量，扩张全身和肺血管,急性加重期COPD的治疗原则,确定病因及病情严重程度，根据病情决定门诊或住院治疗。 支气管舒张药：药物同稳定期。 控制性吸氧: 吸入氧浓度（%）=21+4氧流量（L/min） 一般吸入氧浓度为28%30% 应避免吸入氧浓度过高引起二氧化碳潴留。,急性加重期COPD的治疗原则,抗感染： 根据病原菌类型及药物敏感选用抗生素。 糖皮质激素：症状严重者可口服或静脉使用。 机械通气:无创或有创机械通气。 防治并发症：呼吸衰竭、肺源性心脏病、心力衰竭，具体治疗方法可参阅有关章节治疗内容。 其他对症支持治疗 外科手术,外科
12、治疗,肺大疱切除术,肺减容术 （LVRS）,肺移植,可缓解局部咯血、感染、胸痛等症状， 使周围受压肺组织重新充气膨胀,主要是通过切除部分肺组织，从而减少 肺充气过度，改善呼吸肌做功；还可以 增加肺弹性回缩力，改善呼气流速,手术适应症包括：FEV150mmHg; 继发肺动脉高压,预防,流感疫苗可以减轻COPD的严重程度和降低死亡率。可每年给予1次（秋季）或2次（秋、冬季） 推荐使用含有杀死的或活的、无活性的病毒疫苗，应每年根据预测的病毒种类制备。 这对老年COPD患者更有效,康复治疗的内容,呼吸生理治疗,营养支持,教 育,帮助患者咳嗽，促进分泌物清除 缩唇呼吸锻炼，帮助克服急性呼吸困难等措施,体
13、重指数下降是影响COPD死亡率的一个独立 的危险因素 少食多餐，增加热卡，要求达到理想体重 同时避免过高碳水化合物饮食，以免产生过多 CO2,肌肉训练,全身性运动：步行、爬楼、踏车 呼吸肌锻炼：腹式呼吸锻炼等,精神治疗,慢性阻塞性肺疾病,定义 病理和病理生理 诊断及鉴别诊断 治疗 新进展,总结,定义 病理和病理生理 诊断（症状，体征，辅助检查）及鉴别诊断，并发症 治疗（急性加重期） 新进展,临床病例,患者，男性，77岁，农民。嗜烟史50余年。 “反复咳嗽、咳痰40年余，加重10天，呼吸困难1小时”急诊平车送入院。 患者于40余年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，痰为黄白色粘痰，无咯血、痰中带血，咳嗽
14、以晨起为重，尤受凉后或每年2、3月寒冷季节症状加剧，每年发作时间超过3个月，加重时伴有轻度胸闷，无喘息，病情反复并逐年加重。,临床病例,20年前开始出现登楼、长时间步行即感气促，近年轻度活动后即感气促，曾多次在我科经抗感染对症治疗后好转。近10天来又因受凉后出现咳嗽，咳黄色粘痰，痰多，质粘，难以咳出，伴轻度胸闷、气促，在家自服“克林霉素”等治疗后症状未见好转，1小时前进食后出现呛咳，随后出现呼吸困难，大汗淋漓，在当地卫生所用“舒喘宁吸入，地塞米松2片、心律平100mg口服、消心痛10mg舌下含服及安定10 mg肌注”等处理， 症状无缓解，急诊收入我科。,临床病例,查体：体温36.7，脉搏122次/分，血压98/41mmHg，半坐卧位，嗜睡，口唇发绀，颈静脉无充盈。桶状胸，双肺叩诊过清音，肺肝界位于右锁骨中线第七肋间，双肺满布哮鸣音及湿性罗音。心界不大，心率122次分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹无压痛，肝脾肋缘下未触及。双下肢无浮肿。 动脉血气分析示： pH 7.105，Pa02 55mmHg，PaC0285mmHg，Sa0289.9，HC03- 34.2mmol/L。 请给出初步的完整诊断？治疗原则？,
