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1、最新血脂异常管理指南 要点解读及他汀安全性评价,肖志杰 中南大学湘雅二医院神经内科,2011 ESC/EAS血脂异常管理指南发表,European Heart Journal 2011;32:17691818,2011年6月28日，欧洲心脏病学会（ESC）和欧洲动脉粥样硬化学会（EAS）首次携手发布了欧洲首个血脂异常管理指南。,目 录,1.前言 2.绪论 3.总体心血管风险 4.实验室血脂和脂蛋白检测 5.治疗目标 6.生活方式改善调节血脂谱 7.高胆固醇血症治疗药物 8.高甘油三酯血症治疗药物,9. 影响HDL-C的治疗药物 10.不同临床情景下血脂异 常的管理 11.降脂治疗过程中血脂和
2、酶学监测 12.如何提高生活方式改善 和药物治疗依从性 13.参考文献,前言(1.Preamble),该指南收集了当前所有的证据。 指南不是为了代替教科书，而其补充。 指南的推荐只是帮助医生做出合理临床抉择，而具体的处理措施必须由诊治医生决定。,血脂异常(2.2 Dyslipidaemias),许多原因引起血脂异常 血脂异常单独或与其他危险因素协同作用，引起动脉粥样硬化。 血脂异常范围很广，其中有些血脂异常与动脉粥硬化的发生密切相关。 血脂异常是遗传与环境因素相互作用的结果。,TC和LDL-C升高已引起广泛关注,生活方式改善和药物可纠正其异常 大量随机对照临床试验证实，降低TC和LDL-C能防
3、治CVD。 TC和LDL-C仍为首要治疗靶点。 其他血脂异常如脂质三联征(TG升高、SLDL增多，HDL-C低)也可能促发CVD 但纠正这种异常能减少CVD的临床试验证据不多,总心血管危险 (3.Total cardiovasular risk),总心血管危险估算：个体在即定时间内发生动脉粥样硬化性事件的概率。 已有多项危险评估系统，目前常用Framingham公式和SCOREL图示。 基于欧洲的资料，故采用SCORE图示，且有两种(高发地区适用和低发地区适用)。,新指南：基于SCORE评分进行危险分层管理,European Heart Journal 2011;32:17691818,女性,
4、男性,纳入危险评估的指标包括：性别、年龄、吸烟、血压(SBP)、TC和HDL-C； TG与CVD的相关性尚存争议；hsCRP和同型半胱氨酸与CVD的相关性一般，尚不足以作为风险评估的指标； 危险评分用于一级预防，CVD人群自动进入极高危； 指南强调在风险评估基础上考虑血脂管理的方案,2011 ESC/EAS指南：各危险人群的描述,European Heart Journal 2011;32:17691818,建议检测的人群：40岁以上的男性，50岁以上的女性或绝经女性 有动脉粥样硬化（任何血管）证据者 糖尿病 有早发冠心病家族史者 高血压 中心性肥胖 自身免疫性疾病 CKD,血脂与载脂 蛋白的
5、检测,血脂参数的检测,TC：必测，有时可替代LDL-C，有时不行,如HDL-C偏高或偏低者。 LDL-C：可采用计算(TG4.5时)，但尽可能直接检测。 非-HDL-C：反映致AS脂蛋白颗粒数 载脂蛋白B：与非HDL-C作用相当。,其他血脂检测,脂蛋白颗粒大小测定：暂无临床实用的方法，不推荐采用。 基因检测：apoE基因型；LDL受体基因缺失。,治疗靶标 (5.treatment targets),血脂异常治疗靶点的确定主要来源于临床试验的结果：降低LDL-C为首要靶标,2011 ESC/EAS指南对于血脂干预靶点的推荐,European Heart Journal 2011;32:17691
6、818,血脂干预靶点：新指南 vs. 既往指南,3. 中华心血管病杂志2007;35(5):390-413,1. European Heart Journal 2011;32:17691818,2. Can J Cardiol 2009;25(10):567579,4. Circulation 2004;110:227239,LDL-C：所有指南均将其作为首要干预靶点； HDL-C：新指南明确指出尽管HDL-C和CVD风险相关，但目前尚不支持将其作为干预靶点；,Journal of Internal Medicine 259: 493519,Apo B,Apo B,Apo B,Apo B,VL
7、DL,IDL,Lp(a),LDL,HDL,Apo A-,Apo (a),LDL-C,TG,C,C,C,C,C,TG,富含TG的致AS脂蛋白,致AS脂蛋白,血浆脂蛋白,Non-HDL-C,脂代谢参数间的关系,众多证据支持 LDL是心脑血管疾病的致病性危险因素,动物实验 人体动脉粥样硬化斑块的组织病理学研究 临床上冠心病及其他动脉粥样硬化性疾病患者的血脂检测 遗传性高脂血症易早发冠心病 流行病学研究 大规模临床降胆固醇治疗试验的结果,主要亮点,取消“血脂合适水平”的描述，强调根据危险分层指导治疗策略； 干预靶点多样化，但LDL-C仍是首要目标，HDL-C不作为干预靶点； 极高危人群界定更加宽泛，L
8、DL-C目标值更低；,2011 ESC/EAS指南：治疗目标值更趋严格,European Heart Journal 2011;32:17691818,2010中国指南对他汀的推荐,他汀安全性,患者和医生共同关注的问题。 患者和医生的认识均存误区。 正确认识此问题是必常必要。,心血管病高危患者LDL-C降得太低 是否必要？ 是否安全？,LDL-C可以很低吗? 强化他汀治疗后所到达到的非常低LDL-C水平的安全性和有效性 A PROVE IT-TIMI 22 Substudy (J Am Coll Cardiol 2005;46:1411 6),脑出血,横纹肌溶解症,极低LDL-C浓度患者应用他
9、汀可改善生存率 Statin Use in Patients With Extremely Low Low-Density Lipoprotein Levels Is Associated With Improved Survival (Circulation. 2007;116:613-618.),JUPITER： 在低危患者中再次证实降LDL-C价值,无心梗、卒中、血运重建史 LDL-C 130 mg/dL， Hs-CRP 2 mg/L,瑞舒伐他汀20mg,主要终点事件降低44%,LDL-C 降至55 mg/dL,低LDL-C水平耐受良好,LDL-C低至25-60mg/dL可满足生理需要。
10、 LDL-C80mg/dL的动物一般不发生动脉粥样硬化。 新生儿LDL-C浓度为30mg/dl，提示如此低水平的LDL-C是安全的。 家族性低B脂蛋白血症者整个生命期间的LDL-C都非常低，但却能长寿。,JACC 2008;51(15):1512-1524,2008年ACC/ADA共识：为防治动脉粥样硬化, 理论上所有人应控制LDL-C在50mg/dL,动物和人体的饮食和药物干预试验显示，LDL-C降低的幅度与动脉粥样硬化病变的稳定和逆转有关，这进一步支持了LDL-C“低一点，好一些”的观点，特别是在已经明确CVD的患者中。 理论上，所有人都应该将LDL-C维持在50mg/dL的“新生儿”水平
11、，以预防动脉粥样硬化，CVD患者也应该控制在类似低的水平。,Brunzell JD, et al. J Am Coll Cardiol. 2008;51(15):1512-24,预测人体LDL-C的最佳值,1.4mmol/L(50mg/dl) 动脉粥样硬化及相关性疾病明显减少 完全满足人体生理需要 OKeefe JH, et al. J Am Coll Cardiol 2004;43:2142-2146,LDL-C降至极低的思考,更低LDL-C水平可能带来的危险 (不太可能) 高药物剂量的副作用(仍在研究中),他汀安全性报告,2002年8月，美国心脏病学会/美国心脏协会/美国国家心、肺、血研究
12、所（ACC/AHA/NHLBI）发布了关于他汀类药物使用及其安全性的临床建议 2006年4月他汀安全评估工作组在美国心脏病学杂志上发表了关于他汀安全性的最后结论和推荐，以及系列专题报告,2002年ACC/AHA/NHLBI: 活动性或慢性肝病 2006年NLA: 慢性肝病或代偿性肝硬化者，并非他汀禁忌,失代偿性肝硬化或急性肝功能衰竭才是他汀使用禁忌证 不同他汀没有差别!,与肝脏相关的他汀禁忌证,一般不会对肝功能有明显的不良的影响，若有不良影响则多发生在用药后1-3个月。 他汀类药引起转氨酶升高多为一过性，持续性升高的不超过1.2%，导致停药的约为0.7%。 他汀类药物引起的肝脏转氨酶升高属于类
13、效应,等效剂量的他汀效应相似。 与他汀剂量有一定的关系。,他汀对肝功能影响的特点,美国脂质协会他汀安全性评估建议 Am J Cardiol 2006;97(suppl):77C-81C,需监测肝炎的临床症状：黄疸、不适、疲乏、无力等 考虑用总胆红素及其分类，而非单纯转氨酶反映肝功能 如发现明显肝脏损伤的客观证据，立即停用他汀 若治疗期间发现单纯性、无症状转氨酶升高1-3倍ULN之间，不必停用他汀,美国脂质协会他汀安全性评估建议 Am J Cardiol 2006;97(suppl):77C-81C,如果治疗期间发现单纯性、无症状转氨酶升高超过3 倍ULN (120U/L)，随访病人并进行复查，
14、如仍持续高于此值且无其他原因可供解释,需停用他汀 慢性肝病、NAFLD/NASH以及代偿期肝硬化患者，可安全的接受他汀治疗,大规模临床试验（CARE、LIPID和WOSCOPS）报道，他汀治疗组与安慰剂组肾衰和其他肾病比例相近 FDA NDA几乎没有发现他汀引起急性肾损伤的证据 急性间质性肾炎(个例报道),他汀与肾功能不全或急性肾衰,NLA关于肾脏功能与他汀安全性的推荐 1.建议启动治疗前评价肾功能，但在他汀治疗期间，不必要因观察不良反应而常规进行血清肌酐和蛋白尿的测定 2.他汀治疗时，如果血清肌酐升高，而无横纹肌溶解征象，一般不需中断他汀治疗。但在某些病例，按照处方信息，需要调整他汀剂量,3
15、.他汀治疗时意外出现蛋白尿，不需中断他汀治疗，也不必调整他汀剂量。应努力寻找原因， 视情况依据具体他汀处方信息考虑剂量改变 4.慢性肾脏疾病并不忌用他汀。然而，应根据肾功能不全的严重程度，调整某些他汀剂量。,临床试验中他汀治疗患者肌肉症状发生率1.5%-3%，临床实践中报道比例为0.3%-33% 21个临床试验结果显示，肌病比率5/100,000人年，横纹肌溶解1.6/100,000人年 他汀类药物致死性横纹肌溶解症的发生率为1/100万处方,他汀相关性肌损害发生低,70岁以上的老年人 肾功能损害（肌酐清除率30mg/dl） 肝功能损害 与CYP3A4抑制剂或底物合用 并存疾病和外科手术可增加
16、某些他汀性肌病的易感性,肌病的易感性因素,他汀治疗期间，大多数CK升高属于良性，有重要临床意义的CK增高罕见 CK增加但不伴随肌无力等其他肌损害证据并不说明他汀引起了肌损害 出现肌无力或肌痛时,即使CK正常也提示他汀诱发肌损伤,如何看待他汀引起的肌酶升高,慎用于肌病易感性患者 对具有肌病易感性患者应用他汀时强烈推荐行基线CK测定 用药过程中警惕肌肉症状,及时复查CK,作出判断 不推荐以辅酶Q10预防肌病 不提倡对于无症状患者常规监测CK,如何预防他汀性肌病,停止他汀治疗 观察症状变化及CK变化 再次应用他汀以判定症状是否出现 停用他汀后肌病持久存在者可行肌肉活检。,如何处理他汀性肌病,临床医生应用他汀的主要顾虑,药物的安全性 癌症、自杀等可能增加 肝功能损害 肌病发生 大剂量他汀不安全 长期服用他汀费用太高 PCI已花费很大 合并用药使医疗费用难承受,2011 EAS 血脂控制指南建议:肝功能的随访,Q1：服用降脂药物后应如何定期监测肝酶（ALT）？ 治疗前 治疗8周后或任何一次增加剂量后8周 如肝酶3
