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1、第四节 髌骨损伤,髌骨是人体最大的籽骨，它具有保护股骨关节面，保护膝关节在半屈位置的稳定性，防止膝异常的内收、外展以及前后错动的功能。同时还具有增加股四头肌的作用力矩，以加强股四头肌力量和增加膝的回转能力等作用。,一、髌骨骨折,三、髌骨软化症,二、髌骨脱位,一、髌骨骨折,髌骨骨折以中壮年多见，青少年很少发生。其骨折可分为四个基本类型，即横断、粉碎、纵型和撕脱型骨折。其中以横断型骨折最为多见，约占所有髌骨骨折的2/3。,【损伤机制】,【临床症状与诊断】,【治疗】,损伤机制,粉碎骨折占髌骨骨折的第二位，主要为膝部直接暴力的撞击而致。,横断型骨折多为间接暴力所致，膝关节屈曲时，随着屈曲角度的增加，髌
2、骨接触面逐渐向上移，在屈膝3050之间时，髌骨所承受的压力最大，当股四头肌突然强力收缩时，而造成横断骨折。另外，运动员跑跳过程中，膝关节长期处于半屈位发力可造成髌骨疲劳骨折。,纵型及撕脱性骨折均较少见。当屈膝位同时有外翻动作时，髌骨被拉向外侧，在股骨外髁上形成支点，造成外侧的纵行骨折。,【临床症状与诊断】,1. 有明确外伤史，膝部疼痛、肿胀，关节内有大量积血，局部有皮下瘀血斑。膝关节软弱无力，不能完成伸膝或站起动作。 2. 髌骨位置较浅，可触到骨折端，移位明显时，可在上下骨折间触到一横沟。但检查时不可被动屈膝或令其用力伸膝，以免加重骨折端移位。 3. 疲劳性膑骨骨折，损伤史不明显，一般为逐渐发
3、生膝痛、打软、肿胀等症状。 4. 线检查，有助于判断骨折的类型及移位情况。,治疗,.手术疗法：对横断或粉碎骨折采用非手术治疗失败者，可改用切开复位，张力钢丝带固定的方法。如果髌骨下端撕脱骨折，可取横切口，清除积血后，切除骨折块的粉碎部分，仅在髌韧带上端保留一横条骨片，再将髌韧带修补缝合。术后用石膏固定3周后开始膝关节功能练习，尤其是加强股四头肌的功能锻炼。,.非手术疗法：单纯髌骨骨折、髌骨周维筋膜、关节面尚完好者，或骨折后无移位者，均可采用非手术治疗。即将膝关节内积血抽出，用敷料压迫，再以石膏托将膝固定于伸直位，固定时间约56周。注意膝关节功能锻炼。,疲劳骨折，经休息固定后多可自愈。,二、髌骨
4、脱位,髌骨脱位方向多以外侧脱位较常见，若髌骨脱离原位，其中间纵行骨嵴越过股骨髁（多为外髁）最高点为髌骨脱位；若仅超过滑车外侧关节面的1/2为半脱位。 常见于篮球、排球、足球、武术、跆拳道等运动项目。,【损伤机制】,【临床症状与诊断】,【治疗】,【损伤机制】,直接外力多为摔倒时膝关节直接跪地，或膝的髌骨部被踢、被撞等直接暴力打击髌骨内侧或前内侧，引起髌骨向外侧脱位或半脱位。但是，髌骨向内侧、上、下方向的脱位者，非常较少见。,外伤性髌骨脱位与半脱位的损伤原因有直接外力与间接外力两种因素，其中以间接外力为主。,间接外力多为膝扭转时，由于内翻或外翻改变了股四头肌髌骨胫骨结节间的力线，加上股四头肌的突然
5、收缩致使髌骨脱位或半脱位。,【临床症状与诊断】,有明确的急性损伤的外伤史，膝部肿胀、皮下积血，髌骨向外脱位而位于股骨外髁的外侧。,有时髌骨多已自行复位，再行屈膝时则膝痛加剧。髌骨内缘压痛明显。由于疼痛、肿胀，膝活动障碍。,也有部分患者无明显急性外伤史，或膝关节曾受过外伤，行走、跑步时突然发生膝打软，当膝关节屈曲时髌骨突然向外侧脱出，伴有响声，髌骨停留在股骨外髁的前外侧，随后出现膝关节畸形，即正常髌骨部位塌陷低平，在股骨外髁前外侧有明显异常骨性隆起，局部伴有压痛、肿胀。,【治疗】,一般应行手法复位，一手抓提髌骨，另一手端稳小腿使之伸直膝关节同时提拉髌骨还原，很容易复位，术后伸膝位石膏托固定46周
6、，同时积极锻炼股四头肌。 若合并其他部位的脱位或骨折时，可行手术切开复位。,三、髌骨软化症,髌骨软骨的营养，主要依靠滑液渗透来维持，营养供应较差，髌骨软骨受磨损机会多，修复比较困难，因而髌骨软化的发病率极高。 髌骨软化的发生与项目的特点有明显关系，投掷、篮球、排球、体操、举重运动员发病率较高，尤其是铁饼运动员发病率最高。,【损伤机制】,【临床症状与诊断】,【治疗】,【损伤机制】,膝关节在3050时伸膝力量最大，而绝大多数的运动动作都是在屈膝3050时发力，此时髌骨软骨面承受的压力最大。又由于膝屈伸于3050之间时，髌、股关节接触范围最大，而这时膝关节的稳定性又主要依靠髌骨维持，所有这些解剖生理
7、学特点，都成为髌骨软骨在半蹲位受伤的潜在因素。,.膝关节解剖学及动力学特征,髌骨关节的压力,.运动项目的技术特点,长期膝关节过度屈伸,髌骨软骨面磨损,软化、纤维化、软骨床外露,退变,髌骨软骨破损面,（）变形期：软骨面大面积脱落、缺损、软骨下骨板硬 化及 骨赘增生，髌骨体积增大而变形。,3.髌骨软化病理变化,髌骨软化的病理变化可分为以下四期：,（）炎症反应期：发病初期阶段，表现为软骨表面失去光泽， 颜色灰白或暗黄，肿胀或纤维化；,（）增生期：软骨磨损变薄，出现裂隙，龟裂，纤维增生；,（）破碎剥脱期 软骨面破碎，剥脱，骨质裸露；,4. 特征检查：髌骨压痛及研磨痛、单足半蹲试验阳性、髌骨活动度试验、
8、股四头肌角。,.膝痛或膝软无力 患者均有膝痛，酸软无力症状。 早期：大动动量后出现，休息后消失 后期：半蹲时膝痛，不能支持半蹲,2.膝痛位于膝前痛（上下楼明显）、髌股之间或髌骨周围，负重时主动用力疼痛加重，半蹲位痛是本病重要体征。,.膝关节伸直位或过度伸展时疼痛加重，多与脂肪垫炎症性增 厚有关。,【临床症状与诊断】,髌骨研磨试验 检查时使髌骨与其相对的股骨髁间关节面互相挤压研磨或上下左右滑动，伴有粗糙的磨擦感、磨砂音和患肢膝关节的疼痛不适；或检查者一手用力将髌骨推向一侧，另一手拇指按压髌骨边缘后面可引起疼痛。,髌骨活动度 完全伸膝位，以两拇指置于髌骨外侧缘，向内推移髌骨。一般将髌骨的四分之一宽
9、度定为一度。正常情况下髌骨的内移程度在1-2度之间，超过二度说明髌骨活动度太大，小于一度说明髌骨外侧支持带紧张，即髌骨内移受限检查阳性。髌骨软化症患者可因其外侧支持带的紧张往往髌骨活动度小于一度,单腿下蹲试验 嘱患者单腿持重，在不扶持物体的情况下自然下蹲，当膝关节屈曲到90135时出现疼痛，发软，甚至不能下蹲的状况或者即使能勉强蹲下但蹲下后单腿不能起立。 髌骨软化症患者由于关节软骨面的脱落，身体压力直接作用于软骨破损处，单腿下蹲试验呈阳性,股四头肌角（ Q 角） 仰卧，伸膝位。自髂前上棘向髌骨中心点做连线并向远侧延伸，自髌骨中心点向胫骨结节做连线，这两条线之间的锐性夹角就是股四头肌角（Q角）。
10、 正常Q角男性为10-15， 女性是10-19。如果Q角女性大于25，男性大于15，则属于不正常角度，易发生髌骨软化、髌骨脱位。,股四头肌Q角示意图,髌骨软化症X线片,【治疗】,本病以非手术治疗为主，非手术治疗中最重要而有效的措施是锻炼股四头肌力量。股四头肌力量锻炼过程中应注意以下几方面：,注意加强腘绳肌的肌力练习，加强身体其他部位及全面的 素质锻炼。,避免膝关节半蹲位发力的各种动作的练习；,股四头肌等长肌力训练的形式，以增强其力量并保持髌骨和 股骨髁滑车正常轨迹的滑行。如直抬腿练习和非痛点静力性 半蹲练习；,训练或比赛时，应注意使用特别护具对髌骨加以保护；,膝关节如何保护,治疗方法,保守疗法
11、： 按摩的具体方法为：先用推、擦、揉捏等手法放松股四头肌，然后放松髌骨，让患者伸膝，术者拇指与其他四指分开握住髌骨，上下滑动3到5分钟，髌骨周缘长时间指柔后，在采用单手拇指刮法，即按摩者一手固定髌骨，使疼痛部位尽量显露，另一手拇指屈曲，另一手拇指屈曲，指端沿着髌骨痛点长轴作匀速、匀力地刮动，重复20到40 次左右，用力以患者感痛为度，最后按压髌骨，以髌骨压痛的检查法找到髌骨软骨面最通电，适当加压固定不动，等待酸痛减轻或者消失，在徐徐抬手，反复3到5次，完全后嘱患者不负重屈伸膝关节20到30次，落地行走2到3分钟,蜡疗、超短波等理疗，1号新伤药外敷，然后红外线照射。 股四头肌的肌力训练包括高位静蹲，直腿抬高，负重膝屈伸，站桩为最有效的措施 患者双膝避开疼痛的角度半蹲，身体自然挺直，两眼平视，半蹲角度由小到大，时间以不能坚持为度，股四头肌明显萎缩的半蹲无法坚持的可先靠墙半蹲，然后逐渐离墙半蹲。,
