《广东省药学会：2011.8.23阳光用药暨处方点评工作培训班课件-03省厅讲抗生素诊治原则》由会员分享，可在线阅读，更多相关《广东省药学会：2011.8.23阳光用药暨处方点评工作培训班课件-03省厅讲抗生素诊治原则（101页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、感染性疾病的诊断 与抗菌药物使用原则,汪能平 南方医科大学南方医院 2011-08-23，广州,从什么是感染性疾病谈起,由病原微生物(细菌、真菌和病毒等)和寄生虫(原虫、蠕虫)引起的疾病 认识传染病是认识感染性疾病的第一战役 对传染病的认识在发现微生物后，在诊断上发生了质的飞跃 在发明抗微生物药物后，对包括传染病在内的感染性疾病治疗，在治疗上再一次发生了质的变化,30多年来“新发”细菌性感染,1976-77： 军团病，空肠弯曲菌肠炎 1981 ：中毒休克综合征，产毒素金葡菌引起 1983：出血性肠炎、溶血尿毒综合征，大肠埃希 菌O157：H7引起 1983：溃疡病、胃炎，幽门螺杆菌引起 198
2、5：巴西紫癜热，流感嗜血杆菌埃及生物型引起 1992：霍乱，霍乱弧菌O139血清群引起 2005：猪链球菌型引起的化脓性脑膜炎、中毒休克综合征,30多年来“新发”病毒性感染,1973：轮状病毒引起小儿腹泻 1975 ：细小病毒B19引起慢性溶血性贫血 1977：埃博拉病毒引起出血热 1978 ：汉坦病毒引起肾综合征出血热 1980：人嗜T淋巴细胞病毒引起 T淋巴细胞白血病 1982：HTLV-引起毛细胞白血病 1983：艾滋病，HIV引起,30多年来“新发”病毒性感染,1985：人疱疹病毒6型引起突发性玫瑰疹 1988 ：戊型肝炎病毒引起戊型肝炎 1988 ：丙型肝炎病毒引起丙型肝炎 1993
3、 ：辛诺柏病毒引起呼吸窘迫综合征 1994 ：人疱疹病毒8型引起卡波西肉瘤 1994 ：Sabia病毒引起巴西出血热 1995 ：庚型肝炎病毒引起庚型肝炎 1999：西尼罗病毒引起西尼罗热 1999：尼派病毒引起病毒性脑炎 2003：SARS冠状病毒引起严重急性呼吸综合征,30多年来“新发”其他感染,1976：隐孢子虫病、急性小肠结肠炎， 由隐孢子虫引起 1982：莱姆病，由伯氏疏螺旋体引起 1983：肺炎衣原体病，由肺炎衣原体引起 1986：疯牛病(变异型克-雅病)，由牛海 绵状脑病朊粒引起 1992：猫抓病，由汉氏巴尔通体引起,从什么是感染性疾病谈起,病原微生物既推动了对传染病的认识，又拓
4、展了对传染性不那么明显的感染性疾病的认识，强化了从病原诊断上区别非感染性疾病和包括传染病在内的感染性疾病的条件，为合理应用抗微生物药物奠定了扎实的科学基础。 这是循证医学在感染病领域的充分体现。,从什么是感染性疾病谈起,抗微生物药物的应用，提高了对感染性疾病的治疗效果，降低了病死率。 例如对流行性脑脊髓膜炎及其他化脓性脑膜炎治疗就是典型。 可是，抗微生物药物的广泛、长期应用，又产生了病原菌的耐药问题日趋严重，从单一耐药到多重耐药、广泛耐药，不良反应亦随之增多。,抗感染治疗的特殊性,在临床上，临床医师和临床药师 面对患有感染性疾病的人及其体内正常的和致病的微生物， 我们要医治感染性疾病，主要是促
5、进患者早日康复，又要保护患者尽少受抗菌药物的不良反应；在抑杀引起感染的致病微生物的同时，又要保护患者体内正常微生物群落，突显了抗感染治疗的特殊性。,抗菌药物的有限性，1,抗菌药物只是制止感染性疾病发展并促进其康复的外来条件，从而为 患 者彻底消灭(清除)病原菌，为最终促进疾病痊愈创造有利条件而已。,抗菌药物的有限性，2,抗菌药物的应用不能替代隔离、消毒和无菌技术、无菌管理，也不能替代医护人员的手卫生实施 抗菌药物的应用不能替代医院内实施的全部卫生管理行为，例如医院内外环境的保洁与卫生清扫、医疗废弃物安全处置与污水的无害化处理，,抗菌药物的二重性，1,抗菌药物既抑杀引起感染的病原菌，亦抑杀和感染
6、无关的、本应保护的体内正常菌群，最终导致二重感染，即抗菌药物应用过程中出现的新感染。 二重感染病原菌通常对包括正在使用的抗菌药物在内的多种抗菌药物耐药，再加上原有的基础病，治疗任务更加复杂、更加困难，疗效亦差。,常见的二重感染，1上,白假丝酵母菌口腔感染、肠炎、肛门感染，主要和长期应用广谱抗生素有关。 假膜性肠炎(艰难梭菌为主、金葡菌次之) ，几乎所有抗菌药物均可引起，以氨苄西林、阿莫西林、林可霉素、克林霉素等的发生率最高。 菌群交替性肠炎(金葡菌、 艰难梭菌、变形杆菌属、白假丝酵母菌) ：几乎所有口服抗菌药物均可引起，自胆汁排出的注射剂亦常引起。,常见的二重感染，1下,肺炎(革兰阴性杆菌如大
7、肠菌、肺克菌、流感杆菌、铜绿菌,白假丝酵母菌、曲霉，其次是革兰阳性球菌) ：几乎所有抗菌药物均可引起。 尿路感染(铜绿菌、奇异变形杆菌、大肠菌、金葡菌、肠球菌) 。 血流感染：既有细菌，亦有真菌。主与应用广谱抗生素有关。,抗菌药物的二重性，2,既抑杀敏感病原菌，又可在抗菌药物的压力下筛选、培育出耐药菌，即在抗菌药物应用过程中出现抗感染治疗效果降低或失败。 目前很少有像异烟肼那样只针对一菌(结核分枝杆菌)的抗菌药物，至少是所谓“窄谱”抗生素(例如万古霉素)也是针对多种菌的。而广谱抗生素在临床上的比重很高，也助长了耐药菌的产生及蔓延。,多重耐药菌，MDRO,Multi-drug Resistant
8、 Organism,泛耐药菌，XDRO,Extensive-drug Resistant Organism,全耐药菌，PDRO,Pan-drug Resistant Organism,超级细菌superbags,此词最早是2005年针对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌时出现的。 近来又针对在肠杆菌科细菌产生的新德里型金属内酰胺酶(NDM- )的出现而备受关注。 超级细菌不是针对某一具体细菌而言的，它实质上讲就是泛指严重的多重耐药，包括MDR、XDR和PDR细菌。,耐药菌名录,耐甲氧西林葡萄球菌， MRSA，MRSCN 耐万古霉素葡萄球菌，VRSA，VISA 耐万古霉素肠球菌， VRE 耐青霉素肺炎链球
9、菌，PRSP或PISP 多重耐药结核分枝杆菌 MDR-TB,耐药菌名录,产ESBLs的肠杆菌科细菌，如大肠埃希菌、克雷伯菌属、肠杆菌属， 产AmpC酶的肠杆菌科细菌及铜绿假单胞菌， 耐碳青霉烯类的肠杆菌科细菌及铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌， 泛耐铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌，,多重耐药葡萄球菌定义，举例,以下列16类药为判定标准 1.氨基苷类：庆大霉素 2.安莎霉素类；利福平 3.抗葡萄球菌内酰胺类： 苯唑西林或头孢西丁 4. 氟喹诺酮类：环丙、左氧氟沙星 5. 叶酸代谢抑制剂：复方磺胺甲噁唑 6. 夫西地酸 7. 糖肽类：万古霉素、替考拉宁,多重耐药葡萄球菌定义,8. 甘氨酰环素类；替加环素(待
10、上市) 9. 林可酰胺类：克林霉素 10.脂肽类：达托霉素(待上市) 11.大环内酯类：红霉素 12. 噁唑烷酮类：利奈唑胺 13.氯霉素 14.磷霉素 15.链阳菌素类：奎奴普丁/达福普汀(待上市) 16.四环素类；四环素、多西环素、米诺环素,多重耐药葡萄球菌定义,MDR：MRSA即定义为MDR 上列16种中三类 (每类1种或1种以上)或三类以上药物不敏感 XDR：上列16种中14类 (每类1种或1种以上)或14类以上药物不敏感 PDR：上列16种中所有代表性药物均不敏感 说明：对苯唑西林或头孢西丁耐药，可代表对所有内酰胺类耐药 引自中国感染控制杂志2011年5月第3期236页 刊载的国际标
11、准化定义专家建议(草案),当前的历史责任,首先是努力做好病原学诊断，尤其是细菌性感染的病原学诊断，为确立用药的适应证提供依据。 其次是规范细菌药物敏感试验，为针对病情及患者生理、病理状况，选择最合适的药物提供依据。 在此基础上，才能讨论与安排治疗方案，追求最佳疗效。,当前的历史责任,为完成感染性疾病的诊断，不再只是医务人员的工作，一定要有微生物检验室技术人员参与，否则难以提高诊断质量。 为完成感染性疾病的治疗，不再只是医务人员的工作，一定要有临床药学的业务人员参与，否则难以达到优化使用抗菌药物，以提高疗效目的。,微生物检验用标本种类,来自感染部位的人体标本：痰液、尿液、粪便、脓液、分泌物、引流
12、液、组织 来自血液或其他体液的人体标本：胸水、腹水、脑脊液、关节液 来自感染部位的医疗器械标本：导管、植入物 其他被污染的环境标本：水、食物、医疗用品、生活用品，,完成感染性疾病的诊断 采集标本是第一步,要改变医生只管开化验单，不关注采集标本程序与步骤，不关注标本质量的现状，要强调诊断责任始终要以医生为主导。 鼓励临床护理人员关注标本留取质量和数量，并主动留取对诊断有价值的各种标本(如粪便、引流物、痰、呕吐物等)的积极性。 提倡做到不合格标本不出科。,收集标本的基本原则,给患者采集标本是最基本的，应做到： 启用抗菌药物前采集，以减少假阴性 应用无菌技术采集，并注意防止被皮肤、粘膜正常菌群的污染
13、，相关容器必须是无菌的，以减少假阳性 要保证标本的质和量(标本量足够！)，满足涂片、培养等需要，视需要与可能增加送检频率，以提升检出率,收集标本的基本原则,选择对疾病有代表意义的标本，例如窦道标本应取底部的活检组织，而不可用窦口易被污染的标本 (防假阳性) 。 采样后尽快送实验室，避免营养要求高的微生物生存期缩短，反之或某些菌过度生长，造成本可避免的假阴性和假阳性。,微生物检验室的责任,微生物检验室要对标本质量进行评估，不为不合格标本做病原学检查。 微生物检验室要高质量地、及时地(快速地)完成相关工作(涂片、培养、分离、鉴定和药敏) 。 加强和临床科室的信息沟通，做到分次报告和最终报告并重。并
14、有义务帮助临床医生读懂、掌握与应用全部信息。,药敏结果与选药的关系,细菌药敏结果是选用的重要依据，尽管药敏与临床疗效之间的一致率不是100%，而是70%80%,感染性疾病的分类,依病原分类 细菌性感染 真菌性感染 病毒性感染 寄生虫感染 依发生场所分类 社区获得性感染 医院获得性感染,感染性疾病的分类,感染性疾病(infectious diseases)还可依其传染性大小分为 传染病(communicable diseases) 、 非传染病(noncommunicable diseases)两大类。 上述两大分类均涉及此概念。,抗感染药物的分类,抗细菌药物 抗真菌药物 抗病毒药物 抗寄生虫药
15、,美国最热销的抗感染药物 (抗细菌药)2000-2009,阿莫西林，青霉素钾盐 阿奇霉素(15元环)，克拉霉素，红霉素(14元环) 头孢氨苄(一代口服) 、头孢丙烯(二代口服) 、头孢呋肟(二代)、头孢曲松，头孢地尼(三代口服) 环丙沙星，左氧沙星，氧氟沙星，加替沙星，莫西沙星 多西环素，米诺环素，四环素 克林霉素，甲硝唑，呋喃妥因，SMZ-TMP 妥布霉素，共23种,美国最热销的抗感染药物 (其他药)2000-2009,阿昔洛韦，奥司他韦，伐昔洛韦 克霉唑/倍他米松 氟康唑，制霉菌素，特比奈芬 双肽芝 莫匹罗星 氯己定 羟氯喹 流感疫苗 共12种 见抗感染药学，第8卷第1期，69-74页，2
16、011,美国最热销的抗感染药物 和1980-1999 比较,二十年后不再热销者： 氨苄西林、头孢羟氨苄、头孢氨苄、头孢克洛、头孢克肟、氯碳头孢loracarbef 新霉素 诺氟沙星 对氨基己酰磺胺、磺胺异噁唑 特康唑、酮康唑、咪康唑,我国当前面临的现实,从住院时患者的疾病构成看，大约20%左右为感染性疾病，而抗感染药物的使用率约在60%以上。在剔除预防性用药外，至少存在20%至30%的用药是可以避免的。 治疗用药患者的标本送检率低，导致无约束的“经验性”用药的比重较高。并编造了许多“理由” ，什么标本难采、阳性率低、正式报告太慢、什么要多花医疗费用等。,我国当前面临的现实,预防用药，首先是一类手术的预防用药失当仍常见，造成使用率高，且使用时间偏长。选药的依据并不完全合理。 追求广谱药的趋势，至今未得到有效遏制。 无适应证的联合用药，各科室住院部和门诊部均不同程度地存在。 频繁改变抗感染方案，一直在冲击药代学与药效学的基本理论与原则。,不合理用药举例，2011年6月资料,我省某区妇幼保健院儿科门诊
