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1、 基 础 教 育 国 家 级 教 学 成 果 奖 申 报 表成 果 名 称 成 果 完 成 者 所 在 单 位 省级教学成果奖励等级 推荐单位名称及盖章 推 荐 时 间 年 月 日序 号 编 号 中 华 人 民 共 和 国 教 育 部 制成果持有者承诺书在申报成果奖过程中，本人自愿做出如下承诺：对填写的各项内容负责，成果申报材料真实、可靠，不存在知识产权争议，未弄虚作假、未剽窃他人成果。成果持有者签字： 所在单位主要负责人签字（签章）： 年 月 日一、成果类别（一）在下列所属基础教育阶段、领域中打“”（限选一项）1学前教育 2小学教育 3初中教育 4高中阶段教育 5特殊教育 6其他，如成果内容
2、涉及上述两个及以上阶段或领域，或涉及基础教育与其他教育的衔接等（二）在下列所属改革与实践探索领域中打“”（限选一项）01幼儿园保育教育 02幼儿园环境创设与资源利用03幼儿园教育评价 04幼儿园教学研究与指导05幼儿家庭教育指导 060-3岁婴幼儿早期教育07中小学课程开发与实施 08中小学教学方式、组织形式改革 09中小学教学评价改革 10中小学教育技术教学应用与资源建设 11中小学教学研究与教师专业发展 12中小学教育教学综合改革 13特殊教育改革研究14其它（三）在下列所属学科或具体的实践探索领域中打“”（限选一项）01幼儿发展观察分析与指导 02幼儿学习与发展领域研究与实践03幼儿园教
3、育活动适宜性与有效性研究04幼儿园一日生活组织与指导 05幼儿游戏研究与实践06幼儿园保育教育综合改革07活动区玩具教具材料与幼儿发展的适宜性08幼儿园社区教育资源的研究与利用 09幼儿发展评价10幼儿教师专业发展评价 11幼儿园保育教育质量评价12园本教研与教师专业化发展 13学前教育区域教研机制与教研网络建设14面向家庭与社区的学前家庭教育指导150-3岁婴幼儿发展研究与指导16公益性早期教育服务模式探索17中小学德育课程与教学（含小学1-2年级品德与生活、小学3-6年级品德与社会、初中思想品德、高中思想政治等）18综合实践活动 （含社区服务、社会实践、研究性学习等） 19语文教育 20数
4、学教育 21外语教育 22历史教育 、历史与社会教育 23地理教育 24生物教育 25物理教育 26化学教育 27科学教育 28技术（含劳技）教育29艺术教育（含音乐、美术） 30体育与健康教育 31校本课程（含高中选修）开发与实施 32地方课程开发与实施 33中小学教学方式、教学组织形式改革34中小学教育技术教学应用与资源建设35中小学教学评价改革36中小学生综合素质评价研究37中小学教学研究机制、方式改革与教师专业发展38关于小学课程、教学、评价与管理等方面的综合改革 39关于中学课程、教学、评价与管理等方面的综合改革40关于中小学课程、教学、评价与管理等方面的综合改革（跨不同学段）41特
5、殊教育与康复结合的设计与实施42残疾儿童发展与教育评价改革 43残疾学生随班就读教学综合改革 44其它（四）在下列成果申报者类别中打“”（限选一项）1以个人名义申报 2以单位名义申报二、成果简介成果名称研究起止时间起始： 年 月完成： 年 月关键词（3-5个）：1. 成果概要（500字以内）2.解决的主要问题、解决问题的过程与方法（800字以内）3成果创新点（500字以内）三、成果应用及效果（800字以内）在本单位实践检验时间 年 月开始至 年 月结束如果除本单位之外，有其他推广应用的单位，请选择3个以内的实践检验单位，填写下表。第1个实践检验单位情况地区或学校名称实践检验时间 年 月开始至
6、年 月结束承担任务 实 践 效 果（400字以内）实践检验单位（公章）：年 月 日第2个实践检验单位情况地区或学校名称实践检验时间 年 月开始至 年 月结束承担任务 实 践 效 果（400字以内）实践检验单位（公章）：年 月 日 第3个实践检验单位情况地区或学校名称实践检验时间 年 月开始至 年 月结束承担任务 实 践 效 果（400字以内）实践检验单位（公章）：年 月 日四、成果曾获奖励情况（限填3项）时间成果名称奖项名称获奖等级颁奖部门五、成果持有者情况（一）以个人名义申报的填写下表（以单位名义申报的不填写）1. 主持人情况姓 名性 别出生年月年 月最 后学 历参 加 工作 时 间年 月教
7、龄职 务职 称联 系电 话工作单位电 子信 箱现从事工作及专长邮政编码通讯地址主要贡献 （200字以内） 本 人 签 名：年 月 日2. 其他成果持有人情况（一般不超过5人）序 号姓 名工作单位承担任务及实际贡献本人签字（二）以单位名义申报的填写下表（一般不超过3个单位）1. 主持单位情况单位名称主管部门联 系 人联系电话传 真电子信箱通讯地址邮政编码主要贡献（200字以内）单 位 盖 章年 月 日2. 其它持有单位情况单位名称主管部门联 系 人联系电话传 真电子信箱通讯地址邮政编码主要贡献（200字以内）单 位 盖 章年 月 日六、省级推荐意见省级教育行政部门推荐意见推荐单位公章 年 月 日
8、七、国家评审意见（一）评审专家组意见评审专家组组长 签字：年 月 日（二）评审委员会评审意见基础教育国家级教学成果奖评审委员会主任委员签字：年 月 日（三）奖励工作委员会审定意见国家级教学成果奖励工作领导小组组长 签字：年 月 日八、附录（一）成果报告成果报告需反映成果主要内容和实践探索（包括检验）过程。参照以下要点撰写，不超过8000字：1.问题的提出；2.解决问题的过程与方法；3.成果的主要内容；4.效果与反思。（二）附件1.关于成果主要内容的视频介绍，不超过20分钟；2.关于实践过程及效果的佐证材料、获奖证书复印件等；3.支撑成果的其他有关材料。成果附件中，文字材料总数不超过1万字，课件、软件、视频等总容量不超过500M。
