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1、护理不良事件分析与对策,榆树市医院,何谓护理不良事件？,是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。,护理不良事件分级（香港医管局）,0 级：事件在执行前被制止 级：事件发生并已执行，但未造成伤害。 级：轻微伤害，生命体征无改变，需进 行临床观察及轻微处理。 级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理。 级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。 级：永久性功能丧失。 级：死亡。,根据（atiolatientafetygenc
2、y）为患者安全性事件的分级定义如下,无：没有伤害。 轻度：任何需要额外的观察或监护治疗患者安全性事件，以及导致轻度损害。 中度：任何导致适度增加治疗的患者安全性事件，以及结果显著但没有永久性损害。 严重：任何出现持久性伤害的患者安全事件。 死亡：任何直接导致患者死亡的安全性事件。,下例情况属于护理不良事件吗？,1) 口服药错发，但能及时发现，未造成后 果。 2) 静脉注射：药外漏，面积5cm；错配，造成药液浪费，但能及时发现，未造成后果。 3) 留取标本：时间延误，但没影响检验结果。 4) 病人发生压疮：度压疮。 5) 执行医嘱：没有及时执行，但能及时发现，未造成后果。,下例情况属于护理不良事
3、件吗？ 第几级,1) 口服药：错发，造成组织器官可愈性损害。 2) 静脉注射药：外漏，5cm面积10cm；错配，造成病人痛苦，但无严重后果。 3) 留取标本：溶血，造成病人血液浪费，造成治疗延后。 4) 病人发生压疮：度压疮。 5)执行医嘱：没有及时执行，影响疗效，延长疗程。,常见护理不良事件的分类,管路滑脱 压疮 跌倒 输液相关事件 给药错误 坠床 分娩意外 识别错误,患者自杀 烫伤 其他,发生在我们身边的事,给药内容错误：、床患者医嘱100ml+奥西康静脉滴注，更换液体时看错了床号结果误输入床的100ml+泮托拉唑。 、新病人医嘱 糖500ml+地米10mg,加药护士从自备药中取用。下午班
4、护士领药后，发现地米多支，而非那根少支，当天并无病人使用非那根，空安瓶已被勤工收走无法取证，病人无任何不良反应，当事人对事件不能充分肯定。,发生在我们身边的事,给药时间错误：中班抄输液卡时，将26床的速尿时间误抄为9：00、15：00，其正确时间为12：00、20:00,因此次日提前静脉注射了速尿。 漏给药：医嘱开出停床氨甲环酸针，医嘱仅开在病历内，二联医嘱上未开，主班护士错执行成停氨甲环酸组，当时未找到第二人核对，次日下午医嘱总对时发现错停，但病人已请假外出，造成漏输该组其他药一天。,发生在我们身边的事,多给药：长期液体放了两份，第一瓶已挂了去了，下午第二瓶接上去后，十分钟后发现已经接过了，
5、换了其他液体续点。 使用过期药物：患者输入一袋过期一个月的.%氯化钠ml.医嘱由两位护士共同执行，前班护士核对次日的长期液体，次日中班加药，接液体由护士跟实习生操作，诸环节均未发现药物已过有效期，发现时患者已输液完毕，患者无不良后果发生。 原因：未进行三查七对,发生在我们身边的事,输液过快：10：开始输液，：2输入约250ML液体，突发胸闷气急明显，舌下含服硝酸甘油片片，速尿针mg等处理约半小时后症状缓解。 配伍禁忌：患者静滴加替沙星后，护士直接接上丹参酮，导致输液管中发生了红色絮状沉淀。,发生在我们身边的事,误用外用制剂：护士误将酒精当作纯化水用于床患者的氧气湿化，约小时后患者出现面色潮红如
6、酒醉貌，经检查闻到酒精味，立即更换雾化管道，酒精换为纯化水，报告医生，于静滴林格氏液ml加地塞米松mg，vc针vb6针.并向病人道歉,未发生严重后果及纠纷。,发生在实习生身上的事,实习生将3床病人的0.9%NS100ML+氯诺昔康在加药时加成0.9%NS100ML+奥西康42.6MG并给病人使用了，带教老师当时在治疗室处理医嘱， 在摆放长期药物时发现药多了才发现，汇报了主治医生和护士长。,原因分析,实习生 对药物不熟悉，违反了操作原则，未叫老师进行二次核对，从药盘里直接拿药加药。三查七对不仔细。 带教老师 未做到放手不放眼，违反了带教原则，没有督查学生是否真正落实三查七对。没有对学生的能力进行
7、考评。,发生在实习生身上的事,2011.1.25上午11时左右44床家属来治疗室说：“盐水挂完了，并说铃坏了”，实习生拿了42床黄庭顺的奥西康问是黄庭顺吗，家属含糊答应是，接液体时家属问什么作用?回答：“护胃的”家属表示疑问:“昨天没有这瓶药”回答：“今天临时加的”并自己在输液卡上加上了这瓶药，液体快输完时，家属发现袋上姓名不对，来询问，发现接错液体。,原因分析,实习生 1、查对不到位，要求问：“你叫什么名字”。 2、未核对住院卡、床号、输液卡 3、病人有疑问未经核查就擅自在输液卡上写药 带教老师 平时有无检查学生三查七对是否真正落实到实处，带教是否言传身教。,发生在实习生身上的事,中班护士带
8、实习生，医嘱21床患者低压灌肠，老师叫实习生单独去操作。结果实习生给16床病人进行了一次灌肠。及时发现并向医生汇报。,原因分析,实习生 : 太依赖老师，执行一个操作应进行哪些查对不知道； 带教老师：让实习生独立操作，未做到放手不放眼；平时有无培养和考核学生是否真正做到三查七对。 言传身教,发生在实习生身上的事,换床病人：1床病人移至到32床，此时1床来了新病人。移床后原1床病历和电脑没有及时移除至32床。 医生为原1床下了医嘱，带教老师让实习生去执行，结果实习生给新入院的病人执行了。当老师核对后发现执行错误，患者未发生不良反应。 这种情况很普遍。,原因分析,实习生 在搬床后未认真核查，只知道
9、是为1床执行医嘱。 带教老师 带教是否到位；没有对学生的能力进行评估；对学生独立完成的事没有及时进行再检查。,给药差错的现状,在国内，调查发现，药物治疗失误占护理差错的78。给药差错中有27.3未及时上报。 有的护士认为发生的事件如果没有给患者带来伤害，或是没有导致严重的后果，没有严重到需要去报告。例如，护士发现给药忘记或遗漏了，之后再给予，他们认为错误已被弥补，不是差错了，静脉给药速度过快、过慢，护士认为不值得报告。,护理不良事件发生的主要原因,评估不足 沟通不良 疾病因素 管理不当 培训不到位 违规操作 能力不足 个人自律,服务不一致 环境因素 设施设备缺陷 医嘱错误 其他因素,护理不良事
10、件发生特点分析,不良事件相关护士46.27的护龄在5年以内，且资历也较低（52.54职称为护士）护士的评估和沟通能力会直接影响患者整体护理质量。 在临床实践中，护士评估不全面，遗漏一些有价值的护理资料，形成护理安全隐患。 沟通不良也已成为医院不良事件的主要原因之一。,护理不良事件发生特点分析,带教老师未真正做到放手不放眼，带教不到位，平时对实习生考核不够。 实习生工作被动性太强，缺乏主动意识，没有严格执行操作规程和三查七对制度。 大部分护理不良事件的发生是护士违反了操作常规和三查七对制度。,护理不良事件的防范对策,1、加强培训与教育。 2、护士树立护理不良事件的防范意识 3、护士要有一丝不苟的
11、工作态度，严格执行各项操作规程和三查七对制度。 4、加强工作中评估和沟通工作的及时性、有效性。善用各种告知书和评估量表。(入院病人告知书、住院病人跌倒危险因子评估表、住院病人压力性溃疡告知书Braden评分表等),护理不良事件的防范对策,5、如有疑问（病人或家属），一定要核查清楚才能执行，不要主观臆断。 6、加强自身业务与能力的培养与学习，包括带教的方式、方法。 7、加强带教老师的工作责任心。 8、做到手勤、脚勤、嘴勤、眼勤。,护理不良事件上报范围,1.可疑上报：只要护士不能排除事件的发生和护理行为无关就报 2.濒临事件上报：有些事件虽然当时并未造成伤害，但根据护理人员的经验认为，再次发生同类
12、事件的时候，可能会造成患者的伤害，也需要上报,上报程序,一般不良事件：当事人应立即口头报告上级分管护士或护士长，并及时采取措施，将损害减至最低。护士长24小时内填报护理不良事件上报表 报告护理部,上报程序,严重不良事件：当事人应立即上报护士长、科主任或总值班人员，及时采取措施，将损害降至最低，必要时组织进行全院多科室的抢救、会诊等工作，同时汇报主管院领导、医务处、护理部等部门，重大事件的报告时限不超过6小时。科室护士长应在6小时内填报护理不良事件上报表。护理部于抢救或紧急处理措施结束后立即组织人员进行调查、核实。,结果分析,不良事件上报后，由护理部组织多科室、多专业护理人员对上报的资料进行分析讨论，制定整改措施，并组织全院护理人员认真学习，严格实施，消除护理隐患及缺陷。,免罚与奖励,对于主动上报不良事件的科室或责任人，根据给病人造成的后果，经护理部讨论减轻或免于处罚 对不良事件首先提出建议性意见的科室或个人给予奖励 对主动上报不良事件的非责任护士给予奖励。,护理工作环环相扣！ 护理安全人人有责！ 任何阶段、任何护理人员都是关键！ 任何不良事件都是可以预防的,需要掌握的几个问题,1、何为护理不良事件？ 2、护理不良事件分类？ 3、护理不良事件防范对策？,谢谢,
