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1、,一例风心病二尖瓣狭窄患者的手术麻醉,溧阳市人民医院 麻醉科 孙睿,心 脏 瓣 膜 病,概念： 瓣膜结构(瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌)的功能或结构异常导致瓣口狭窄及(或)关闲不全 风湿性心脏病（风心病）：是风湿炎症过程所致瓣膜损害。,病 因,炎 症,创 伤,粘液样变性,退行性改变,缺血性坏死,先天性畸形,病因,风湿性炎症,二 尖 瓣 疾 病,二 尖 瓣 狭 窄 Mitral Stenosis MS,二尖瓣狭窄病因和病理,病因： 最常见为风湿热、女性多见(2/3) 常有反复关节肿痛史或扁桃体炎史 病理： 、瓣膜交界处粘连 、瓣叶游离缘粘连 、腱索粘连融合 、复合病变,二尖瓣狭窄病理,二尖瓣狭窄病理
2、,二尖瓣狭窄病理,正常：4-6cm2 轻度：1.5cm2 中度: 11.5 cm2 重度: 1 cm2,右心室增大 与右心衰竭,肺动脉 高压,左房 增大,左房压 力增高,MS,严重MS时可有左心室的废用性萎缩.MS主要累及左心房与右心室。,症状,体征,症状、体征,体征,二尖瓣狭窄临床症状,呼吸困难（最常见早期症状）： 1) 劳力性呼吸困难 2）静息时呼吸困难 3）阵发性呼吸困难 4）端坐呼吸 5）急性肺水肿,二尖瓣狭窄临床症状,咯血： 1）鲜血(支气管静脉破裂) 2）血性痰(微血管破裂) 3）粉红色泡沫痰(急性肺水肿) 4）暗红色血(肺梗死伴咯血) 咳嗽：支气管粘膜淤血和左房增大 声嘶：扩大左
3、房压迫左喉返神经,二尖瓣狭窄临床体征,心脏外体征 二尖瓣狭窄本身的心脏体征 肺A高压和右室扩大的心脏体征,二尖瓣狭窄临床体征,二 尖 瓣 面 容,二尖瓣狭窄临床体征,视：心尖搏动正常或不明显 触：心尖部可触及舒张期震颤 叩：典型者呈梨形改变 听：心尖部亢进、开瓣音（瓣膜弹 性良好）、心尖部低调的隆隆样舒 张中晚期杂音,心 脏 体 征,二尖瓣狭窄临床体征,肺动脉高压和右心室扩大的心脏体征 肺动脉高压：P 亢进或伴分裂 肺动脉扩张：Graham-Steel 杂音 右心室扩大：心前区心尖搏动弥散 三尖瓣区收缩期吹风样杂音,二尖瓣狭窄的并发症,心房颤动；常见、相对早期发生 急性肺水肿；重度MS的严重并
4、发症 血栓栓塞；晚期常见并发症 （部位？观察？护理？） 右心衰竭；发生率20% 感染性心内膜炎；较少见 肺部感染；常见,二尖瓣狭窄的辅助检查,X线检查 左心房增大 肺动脉干扩张 右心室扩大 左前斜位增大的左房压迫食管下段后移 肺淤血,胸片后前位（左图）示两肺淤血。两肺门大而模糊。心脏如梨状。心尖位于横膈之上。肺动脉段及左心耳段均膨出。主动脉球大小如常。左侧位（右图）示食管左心房段有明显压迹。食管与心后缘间有一透亮三角区。表明无左心室增大。,二尖瓣狭窄的辅助检查,心电图,二尖瓣型波,心电图示心房纤颤，P波消失，心律绝对不规整 心电图还提示右室肥厚，电轴右偏，侧壁导联S波深大。 心电图上同时出现心
5、房纤颤和电轴右偏提示MS的可能性大,Xiangya-3 ECG,二狭辅助检查,超声心动图,M型：二尖瓣前叶活动双峰消失，舒张早期形成E峰，形成城墙样改变，二尖瓣前后叶同向运动,二尖瓣狭窄的诊断,诊断,心尖部舒张期 隆隆样杂音,X线/心电图 示左心房增大,超声心动图特征,二尖瓣狭窄麻醉管理原则,（1）防止心动过速，心动过速时舒张期短，更减少左室充盈，心排量进一步下降。 （2）防止心动过缓，每分钟心排量需一定数量心率补偿每搏量的不足，如心动过缓失去代偿功能，血压将严重下降。 （3）右侧压力增高和左侧低心排使心脏应变能力很小，药物作用或液体的输入，无论数量和速度都应格外谨慎。,尖瓣狭窄麻醉管理原则,
6、（4）除非血压明显下降，一般不用正性肌力药物，因不但很少有帮助可能有害。 （5）血压明显下降时，为保证足够主动脉舒张压供应冠状动脉血流，应用血管加压药。 （6）房颤伴过快的室率，用洋地黄控制心率。,尖瓣狭窄麻醉管理原则,（7）保持足够血容量，但要注意输入量及速度，以防肺水肿。 （8）患者对体位的改变十分敏感，应缓慢实施。 （9）术后可能需一定时间呼吸机辅助。,本例患者病史资料,患者，女性，71岁，49KG，155CM，392990，因“突发上腹痛一天”，诊断为“急性胆囊炎，胆石症”入院，拟行“LC术” 既往有直肠癌手术史，5年前被诊断为“风心病，二尖瓣狭窄”，一直口服地高辛，丹七片，武都力，入
7、院后停药。 BP 130/80mmHg ,P 68次/分 R 21次/分,体格检查,患者神志清，二尖瓣面容，平素偶有呼吸困难，口唇不发绀，步行可行2Km，心律绝对不齐，偶及早搏,实验室检查,血常规、生化、凝血功能、胸片均正常 心电图示房颤心律，不完右 心超示风心病，二狭二闭（轻），轻度肺动脉高压43mmHg,患者心功能II级，ASAIII级 拟静吸复合喉罩全麻,手术经过,患者入室BP120/65mmHg，P82次/分 入室后常规开放静脉后，在超声引导下行右桡动脉穿刺置管和右颈内静脉置管。在超声中明显发现患者颈内静脉扩张。 补液警惕250ml，胶体250ml后准备诱导开始麻醉,麻醉诱导,力月西
8、1mg，依托咪酯20mg，芬太尼0.2mg，爱可松50mg后3#LMA喉罩插管成功 吸入七氟醚1%；静脉丙泊酚150mg/h，顺式阿曲库铵8mg/h，瑞芬太尼0.2mg/h维持,麻醉诱导后查动脉血气分析示K3.6，BE-0.8，HGB9.6G/L，PH7.43，PO2 547，PCO2 35. 予KCL 2g，硫酸镁2.5g 术中维持血压在120/70mmHg，心率70次/分左右,拔管,手术结束拔管时患者血压升高不明显，心率由术中的70-80次/分提升到了120次/分左右，予倍他乐克、合贝爽（注射用盐酸地尔硫卓）控制心室率至60-70次/分，同时发现患者心脏复律成窦性心律。,待自主呼吸恢复、神志清醒后常规拮抗，带管潮气量300ml，频率20次/分后拔管，置鼻咽通气道，复查血气分析正常，K4.8，P02 173，PCO2 45 手术中观察半小时后送返病房 术后三天随访无异常,
