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1、,社保知识培训,课程PPP表,目的：掌握社保知识，了解商业保险空间 过程：180分钟 要领：熟悉社保的缴费和偿付 收获：熟悉深圳医疗、工伤保险， 清晰理解商业保险的意义和空间,社保与商业保险的重要区别,强制性 广覆盖、低保障,社 会 保 险,个人帐户,统筹基金,保费的筹集与分配,本市所有用人单位职工（含农民工） 本市户籍的其他人员,参保条件,课程大纲,2010年10月28日社会保险法由十一届全国人大常委会第十七次会议审议通过，自2011年7月1日起施行。 该法规定，国家建立基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险等社会保险制度，保障公民在年老、疾病、工伤、失业、生育等情况下依法
2、从国家和社会获得物质帮助的权利。,课程大纲,一、医疗保险 二、工伤保险 三、养老保险,医疗保险,医疗保险,分类 缴费与保费流向 待遇,分类,基本医疗保险,综合医疗保险深户、非深户,住院医疗保险非深户、深户低保,地方补充医疗保险综合、住院,农民工医疗保险,少年儿童住院及大病门诊医疗保险,生育医疗保险 综合,医疗保险基金组成,基本医疗保险基金,地方补充医疗保险基金：统筹基金,生育医疗保险基金 ：统筹基金,统筹基金：大病统筹、社区 门诊统筹、调剂金,个人账户,基本医疗保险缴费基数,月均工资：本市上年度城镇职工月平均工 2010.7.1 3894元,2011.7.1 4205元 缴费工资：本人月工资总
3、额 60%月均工资缴费工资300%月均工资,综合医疗：6%工资总额,个人-2%,单位-4%,综合医疗保险缴费基数,地方补充医疗保险（单位缴）：0.5%工资总额,生育医疗保险（单位缴）： 0.5%工资总额,住院医疗保险缴费基数,地方补充医疗保险（单位缴）：0.1%工资总额,住院医疗：0.6%工资总额,个人-0.2%,单位-0.4%,生育医疗保险（单位缴）： 0.2%工资总额,农民工及少儿医疗保险缴费基数,农民工医疗保险（10元）,单位缴6元,个人缴4元,少儿医疗保险（150元）,财政补助75元,个人缴75元,李小姐（综合医疗保险） 30岁 3000元/月,地方补充医疗保险（单位） ： 3000
4、0.5%= 15元,生育医疗保险（单位）： 3000 0.5% = 15元,案例,王小姐（住院医疗保险） 30岁 3000元/月,案例,个人：3000 0.2% = 6元 单位：3000 0.4% = 12元,基本医疗,地方补充医疗保险（单位）：3000 0.1%= 3元,生育医疗保险（单位）： 3000 0.2% = 6元,综合医疗保险(6%),个人-2%（代扣）,45岁以下,45岁以上,75%,90%,地方补充医疗保险,单位-0.5%,生育医疗保险,单位-0.5%,综合医疗保险保费流向,住院医疗,地方补充医疗保险,统筹基金,住院医疗保险保费流向,生育保险,参保人个人账户使用完毕后，其在门诊
5、就医发生的医疗费用，基本医疗保险大病统筹基金和地方补充医疗保险基金不予支付，除以下情况： 1、社康中心发生的门诊药品费用； 2、做大型医疗设备检查和治疗发生的门诊费用 ； 3、第一类门诊大病，发生的药品、诊疗项目的费用； 4、第二类门诊大病，如慢性肾功能衰竭门诊透析，器官移植后门诊用抗排斥药，恶性肿瘤门诊化疗、放疗等发生的费用，以及因病情需要发生的门诊输血费；,综合医疗保险待遇门诊,用个人帐户（刷卡）,个人帐户用完后 起付点5%上年度年均工资(2336.4元） 统筹基金付70% 个人自付30%,大病门诊 （一类）,综合医疗保险待遇门诊,（一类：糖尿病/高血压/冠心病/肝硬化/系统性红斑狼疮等）
6、,大病门诊 （二类）,（二类：门诊输血/恶性肿瘤门诊化疗/肾透析/器官移植等）,统筹基金付90% 个人自付10%,综合医疗保险待遇门诊,大型医疗设备门诊检查和治疗费用,统筹基金付80% 个人自付20%,支付医药费,70%个人自付,30%统筹支付,社康中心看病个人帐户,综合医疗保险待遇门诊,当个人帐户金额=1倍月均工资时 支付住院自付部分 定点药店购买非处方药品 支付健康体检 支付预防接种费用 用于其已参加少儿医疗保险的子女或已参保家属（父母、配偶）的门诊医疗费用,综合医疗保险待遇门诊,门诊：仅为公司就近选定的一家社康中心就医 由社区门诊统筹基金在一个医疗保险年度内支付给每个住院医疗保险参保人的
7、门诊医疗（含急诊）费用，总额最高不得超过800元,住院医疗保险待遇门诊,王小姐因患糖尿病，到医院门诊做了一次相关检查及治疗，共花费3000元。当时其个人帐户有500元。王小姐个人将自付多少？社保报多少？,综合医疗保险门诊待遇-案例,1、刷个人帐户500元，剩下2500元 2、起付点: 3894125%=2336.4元 3、社保报销：(2500-2336.4)70%=114.52元 个人帐户：500元 自付:3000-500-114.52=2385.48元,综合医疗保险门诊待遇-案例,住院,报销时先按比例，后根据连续缴费时间确定报销额度 连续缴费：住院当月往前推不间断缴费的时间,基本医疗保险待遇
8、住院,如医保中断: 不超过3个月参保年限可合并计算,住院起付线（免赔额） 市内一级及以下医院100元，二级医院200元， 三级医院300元，市外医院400元。,基本医疗保险待遇住院,统筹基金付90%，个人付10%，设支付限额。,半年 连续参保 1年 年均工资 2 倍,2年 连续参保 3年 年均工资 4 倍,连续参保6年以上 年均工资 6 倍,连续参保 半年 年均工资 1 倍,1年 连续参保 2年 年均工资 3 倍,基本医疗保险待遇住院,3年 连续参保 6年 年均工资 5 倍,地方补充医疗保险待遇住院,1年 连续参保 2年 10 万,3年 连续参保 6万 20 万,半年 连续参保 1年 5 万,
9、2年 连续参保 3年 15 万,统筹基金付90%，个人付10%,6年 连续参保（新增） 无上限支付,陈先生连续参保10个月，在2009年7月患了再生障碍性贫血，入住市三级医院，住院期间共花医药费用20万，其中12万是社保用药。社保可报多少？陈先生将自付多少？,基本医疗保险住院待遇-案例,基本医疗保险限额:3894122=93456（120,000-300）90%=107,730-93456 =14274元 地方补充医疗保险限额:10万元 1427490% =12846.6元 社保: 93456+12846.6 =106302.6元 自付: 20万-106302.6=93697.4元,基本医疗保
10、险住院待遇-案例,参保人死亡,个人账户余额支付给继承人,无继承人的，转入统筹基金,医疗保险,生育医疗保险-待遇,产前检查,分娩住院,产后访视,计划生育手术,非工作原因、非他人责任、非本人故意行为、非违法违规行为造成的意外伤害，纳入基本医疗保险保障范围。 但因工伤、他人责任造成伤害的，因本人故意行为或违法行为造成伤害的，因交通事故、医疗事故造成伤害的，医疗保险基金不予支付参保人发生的医疗费用。,意外伤害纳入医保支付范围,医疗保险责任免除,不保交通事故所致 不保住院所致收入损失 不保因他人侵害行为造成的伤害 不保其他责任事故造成的伤害 不赔除肾、骨髓、角膜等移植的其他器官或 组织移植,医疗保险责任
11、免除,符合下列情况之一，并符合国家计划生育政策： (一)正规托幼机构、小学、初中、高中、中专、技校与职校(不含大专段)、特殊学校在册少儿，其中非本市户籍少儿其父母任一方应参加本市社保一年以上。 (二)未入学入园或在市外定居，未满18周岁的本市户籍少儿。,少儿医保参保范围,监护人：75元/年,财政补助：75元/年,“少儿医疗保险年度”：9月1日至下年8月31日,少儿医保缴费规定,住院起付线（免赔额） 市内一级及以下医院300元，二级医院400元，三级医院500元，市外医院600元。 （同一医保年度内多次住院的，每次住院起付线在原基础上依次递减100元，直至起付线为零）,大病门诊费用，不实行起付线
12、制度,少儿医保待遇住院+大病门诊,注：大病门诊费用指白血病、血友病、再生障碍性贫血、恶性肿瘤出院后的专科门诊治疗基本医疗费用，接受肾移植前的门诊透析治疗费用和手术后抗排异药物治疗的专科基本医疗费用, 5000元以下报销80%， 5000-1万元部分报销85%，,连续参保 1年 年均工资 1 倍,2年 连续参保 3年 年均工资 3 倍,3年 连续参保 4年 年均工资 4 倍,1年 连续参保 2年 年均工资 2 倍,连续参保4年以上的 20 万, 1万元以上部分报销90%；设支付限额/年,少儿医保待遇住院+大病门诊,陈小小连续参保1年半时，患了再生障碍性贫血，在市妇儿医院(三级医院）住院期间共花医
13、药费用20万，其中12万是社保用药。社保可报多少？陈小小父母将自付多少？,少儿医保待遇案例,医疗保险限额:3621元12个月2=86904元 120000 500（起付线） =119,500元 、5000 80%=4000元 、5000 85%=4250元 、（119,500-10000） 90%=98,550元 + + = 4000+4250+98,550=106,800元 社保:86，904元 自付:20万-86904=113，096元,少儿医保待遇案例,社会保险的不足 商业保险的空间,小组讨论,1. 人群限制,不受保障的人群/非深户的限制,2. 保额限制,3. 连续参保的限制,家庭保障不
14、足/比例/药品范围,4. 责任免除的限制,医保的不足理论篇,5. 地域的限制,责任事故/他人侵害的限制,医保的不足实战篇,*先生，您好！首先和您探讨一个问题，疾病会带来哪些经济损失呢？ 您说的太对了，疾病一般造成三个方面的经济损失： 1、门诊和住院期间的医药费，2、出院后康复费用， 3、生病这段期间的收入损失。,医保的不足实战篇,恭喜*先生，因为您也拥有了社保。社保为我们的医疗提供了最基本的保障，不过由于我国目前的现实状况，医疗方面的保障受到药品选择、户籍、购买年限等条件的限制，很多时候我们还得自己掏一部分的钱。 另外，当我们真的得病时，出院后的康复费用、生病和康复期间无法工作带来的收入损失，
15、这些费用谁来补偿？身体康复需要大量的营养药品，收入损失影响贷款的偿还、孩子抚养费、父母的赡养费，可是这些都是社保不保的，您有没有考虑过这些问题？,课程大纲,一、医疗保险 二、工伤保险 三、养老保险,工伤保险,工伤保险的缴费,根据不同行业的风险程度确定行业差别费率0.75%、0.5%、0.25%,工伤保险基金,工伤保险基本知识,（1）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的； （2）工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的； （3）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的； （4）患职业病的； （5）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的； （6）在上下班途中，受到机动车事故伤害的； （7）法律、法规规定的其他情形,工伤保险的认定,视同工伤：,（1）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的； （2）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的； （3）职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的；,工伤保险基本知识,所在单位在30日内向劳动保障行政部门提出工伤认定申请。 所在单位未申请，职工本人可在1年内向劳动保障行政部门提出工伤认定申请 期间费用由所在单位负责,认定过程,工
