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1、1,异常分娩妇女的护理,第九章,2,概论,异常分娩又称难产 特征：产程进展缓慢或延长 原因：产力、产道、胎儿单项或复合异常,3,产 力 异 常,第 一 节,4,学习目标,掌握: 宫缩乏力、过强的分类、临床特点 宫缩乏力、过强对母儿的影响 熟悉： 宫缩乏力、过强的处理原则 不同产程阶段中宫缩乏力、过强产妇的护理要点 了解：引起宫缩乏力、过强的常见原因,5,概述,影响分娩4要素 产力、产道、胎儿、产妇的精神因素 异常分娩：任何一个或一个以上的因素发生异常，或这些因素之间不能相互适应而使分娩受阻，称为异常分娩，也称之为难产,6,一、定义,产力：是分娩的动力。包括子宫收缩力、腹肌和膈肌收缩力及提肛肌收
2、缩力 作用：宫口扩张，胎先露下降，产程进展 产力中以子宫收缩力为主，贯穿于分娩全过程。在分娩过程中，子宫收缩的节律性、对称性及极性不正常或强度、频率有改变，称子宫收缩力异常,7,二、分类,原发性 协调性（低张性） 乏力 继发性 不协调性（高张性） 子宫收缩力异常 急产（无阻力时） 协调性 病理缩复环（有阻力时） 过强 强直性子宫收缩 不协调性 子宫痉挛性狭窄环,8,子宫收缩乏力,9,一、原因,头盆不称或胎位异常：骨盆狭窄、胎位异常 子宫因素：过度膨胀、炎症、子宫肌瘤 精神因素：大于35岁初产妇 内分泌失调：雌激素、催产素不足 药物影响：处理不当：使用大量镇静、麻醉剂 其他：营养不良、贫血、慢性
3、疾病等,10,二、临床表现及诊断,协调性宫缩乏力（低张性宫缩乏力） 不协调性宫缩乏力（高张性宫缩乏力） 产程曲线异常,11,协调性宫缩乏力 （低张性宫缩乏力）,症状： 子宫收缩有正常的节律性、对称性和极性，收缩力弱(小于15mmHg)，持续短，间歇长且不规律（小于2次/10分） 体征： 宫缩高峰时，宫体软不隆起，手指压宫底部出现凹陷 产程延长或停滞,12,协调性宫缩乏力 （低张性宫缩乏力）,原发性子宫收缩乏力 产程开始 宫口不扩张 先露不下降 产程延长,继发性子宫收缩乏力 活跃期或第二产程 常见于中骨盆与骨盆出口平面狭窄 持续性枕横位和枕后位,临床分类,子宫收缩力弱，产程进展缓慢，停滞 潜伏期
4、延长： 16小时 活跃期延长： 8小时 第二产程停滞或延长： 2小时,临床表现,这几种情况可以单独存在，也可同时存在,13,不协调性宫缩乏力 （高张性宫缩乏力）,症状：极性倒置，频率高，节律不协调，宫缩间歇子宫壁不松弛，子宫收缩不协调 体症：宫口扩张缓慢，胎先露部下降停滞，属无效宫缩，产程延长或停滞 产妇：持续腹痛，拒按，精神紧张，烦躁不安、体力消耗、产程延长或停滞、出现衰竭现象 胎儿：胎儿宫内窘迫 常见于胎位异常和头盆不称，多属原发性宫缩乏力。 鉴别法：给予强镇静剂,14,正常产程图,产程图可以监测产程产程，及时识别难产 产程进展的标志是宫口扩张和先露下降,15,初产妇产程警戒区数值,顺产、
5、难产的五项指标：产程图型、宫口开大时间、开大速度指标、胎头下降速度指标、警戒线数值,16,产程曲线异常,17,产程图预测分娩结局的意义1：,活跃期起点的角度表示加速期开始时宫口扩张的速度 起点角54者总产程49均经阴道分娩,18,型：可能自然阴道分娩型,可能自然阴道分娩型,可能产钳分娩型,19,型：可能剖宫产分娩型,可能剖宫产型,剖宫产分娩型,20,产程曲线异常,潜伏期延长：从规律宫缩到宫口扩张至3cm；初产妇在8-16小时间，16小时为潜伏期延长 活跃期延长：从宫口3cm至开全，初产妇在4-8小时，8小时为活跃期延长 活跃期停滞：进入活跃期宫口不在扩张2小时以上 第二产程延长：初产妇超过2小
6、时，经产妇超过1小时 第二产程停滞：第二产程达1小时以上，先露未下降 胎头下降延缓：活跃期末期及第二产程，胎头下降1小时 滞产：总产程超过24小时,以下8种情况可以单独存在，也可同时存在,21,母儿影响,产妇： 体力消耗：脱水、酸中毒、低钾血症、肠涨气，尿潴留，加重子宫收缩乏力 产伤：膀胱阴道瘘、尿道阴道瘘、 产后出血 产后感染：生殖道感染,22,母儿影响,胎儿、新生儿： 增加手术产机会 胎儿窘迫、胎死宫内；新生儿窒息或死亡 新生儿颅内出血发病率和死亡率增加,23,处理,协调性宫缩乏力 第一产程 第二产程 第三产程 不协调性宫缩乏力 调节子宫收缩，给予镇静剂 头盆不称或胎儿窘迫，及时行剖宫产,
7、头盆不称、胎位异常：剖宫产。 估计能经阴分娩的：消除紧张、注意休息睡眠、补充营养水分、促进子宫收缩。,镇静： 无效、胎儿窘迫、头盆不称：剖宫产。 转化为协调性宫缩乏力：按协调性处理 不协调性禁用缩宫素。,24,护 理 评 估,1、病史： 产前检查资料、妊娠分娩史、临产后精神状态、休息、排泄、子宫收缩、产程进展、家属 2、身心状况 协调性子宫收缩乏力：宫缩正常弱、产程慢、产妇衰竭 不协调性子宫收缩乏力：持续腹痛，烦躁、产妇衰竭、腹壁紧张、下腹部压痛、胎位不清、胎心异常、产程停滞 3、诊断性检查： 体格检查、产程观察（宫缩、产程图、胎心）、实验室检查、宫颈评分,25,产程观察,宫缩观察：手摸、胎心
8、监护仪测定；宫缩的节律性、强度和频率的改变 宫缩改变的特点，区别宫缩乏力是协调性还是不协调性 产程图：绘制和根据产程图来了解产程进展 胎心监测 产妇情绪观察,26,Bishop宫颈成熟评分法,27,Bishop宫颈成熟评分法, 用途：评估人工破膜加强子宫收缩的效果。 结果判断：满分13分 3分：失败 46分：成功率50% 79分：成功率80% 9分：成功率100%,28,可能的护理诊断,疲乏：与产程延长、体力消耗、水电解质紊乱有关 有体液不足的危险：与产程延长、过度疲乏影响摄入有关 焦虑：与宫缩乏力、产程长有关,29,预期目标 产妇能简述产程长的原因 产妇体液的问题得到纠正，水、电解质达到平衡
9、 产妇情绪稳定、安全度过分娩,30,预 防,重视产前宣教，增强分娩信心建设康乐待产室 分娩前注意补充营养 避免使用过多的镇静药 及时发现胎位异常 及时排空膀胱和直肠,31,护理措施,协调性子宫收缩乏力 明显头盆不称做好剖宫产的准备。 估计可经阴分娩的，做好如下护理：,32,1、改善全身情况： 保证休息（镇静剂）、补充营养、水分电解质、保证膀胱和直肠空虚状态 2、加强子宫收缩： 灌肠、针刺穴位、刺激乳头、人工破膜、静滴缩宫素 3、剖宫产术前准备,剖宫产指征：无效、胎儿窘迫、体力衰竭,第一产程的护理,33,适应症： 协调性宫缩乏力、宫口扩张3cm、胎心好、胎位正常、 头盆相称者、无胎儿窘迫等 用法
10、： 5%GS500ml+催产素2.55U,摇匀,8滴开始, 根据宫缩调整滴速,不超过40滴/分 宫缩持续4060秒,间隔24分钟为好 专人监护护理： 15分钟观察1次宫缩、胎心、血压 若宫缩过强、血压升高、胎心异常及时处理,催产素应用护理,慎重,34,第二产程护理,密切观察胎心、宫缩、胎先露下降 加强宫缩 及时行阴道助产术 胎头未衔接或胎儿窘迫及时剖宫产 新生儿抢救的准备,35,第三产程护理,加强宫缩，预防产后出血 给予抗生素预防感染：破膜超12小时、总产程超过24小时、阴道助产加用抗生素 产后2小时严密观察宫缩、生命体征、阴道出血情况 产后保暖及补充能量,36,不协调性子宫收缩乏力 保证休息
11、：哌替啶100 疼痛的护理：说明原因、放松、深呼吸、按摩 处理后宫缩仍不协调、胎儿窘迫、头盆不称：做好剖宫产及新生儿抢救的准备,37,子宫收缩过强,38,病 因,软产道阻力小，急产 产妇精神因素：紧张、过度疲劳 宫缩剂应用不当、分娩梗阻：强直性宫缩 产程长、极度疲劳 胎膜早破 痉挛性子宫收缩 操作不当,39,子宫收缩力过强、过频、持续时间长 急产：总产程不足3小时 初产妇：5cm/小时 经产妇：10cm/小时 产妇痛苦，大声叫喊 胎儿缺氧、胎死宫内、新生儿外伤,协调性子宫收缩过强,临 床 表 现,40,不协调性子宫收缩过强,1、强直性子宫收缩 产妇烦躁不安，持续性腹痛，拒按，血尿 胎位、胎心不
12、清，病理性缩复环,临 床 表 现,41,不协调性子宫收缩过强,2、子宫痉挛性狭窄环 【定义】 子宫壁局部肌肉痉挛性不协调性收缩形成环状狭窄持续不放松，称子宫痉挛性狭窄环 【表现】 产妇持续疼痛，宫颈扩张缓慢，先露下降停滞，胎心不规则；此环不随宫缩上升，阴检时在宫腔内可触及狭窄环,42,子宫痉挛性狭窄环,不随宫缩上移,43,对母儿影响,由于子宫收缩过强、过频，产程过快、产程过长 产妇：软产道裂伤、子宫破裂、产褥感染、胎盘滞留、产后出血、 产妇衰竭而增加手术机会 胎儿及新生儿：胎儿窘迫，新生儿窒息、颅内出血、感染、骨折、死亡,44,原则： 识别发生急产的高危人群、急产征兆 正确处理急产，预防并发症
13、,处 理,45,护理评估,病史： 产前检查记录（骨盆测量、胎儿、并发症）；孕产史（急产）临产时间、宫缩频率、强度、胎心、胎动 身心状况：腹痛难忍，产程进展快 诊断性检查： 1、体温、脉搏、呼吸、血压、一般情况 2、产科检查：,46,产科检查,宫缩观察：持续时间长、强度高、宫体硬、间歇时间短 触诊：胎位不清 病理性缩复环：压痛明显、膀胱充盈、解尿困难、血尿（先兆破裂）,47,护理诊断 预期目标,疼痛：与过频过强的子宫收缩有关 焦虑：与担心自身及胎儿安危有关 潜在并发症：子宫破裂,产妇能应用减轻疼痛的常用技巧 产妇将能阐述子宫收缩过强对母儿的危害并配合处理 产妇将能描述自己的焦虑和应对方法,48,
14、预防宫缩过强对母儿的损伤 提前住院待产 提前作好接产准备 倾听产妇主诉，有便意感时，先判断宫口大小和先露的下降情况 临产期 鼓励产妇深呼吸，不要向下屏气，减慢产程 查找原因及时纠正，应用镇静剂、宫缩抑制剂，适时助产或剖宫产,护 理,子宫痉挛性狭窄环 找原因、停止一切刺激及诱因、哌替啶或吗啡 恢复正常助产 有指征剖宫产,49,分娩期： 防止会阴裂伤 新生儿的护理：新生儿窒息抢救准备、预防颅内出血 做好产后护理： 观察子宫复旧、阴道流血、会阴、生命体征 健康教育 出院指导,护 理,50,产 道 异 常 （自学）,第二节,51,学习目标（自学）,掌握： 1、骨产道异常的常见类型及临床特点 2、软产道
15、异常的常见类型及临床特点 3、不同产道异常类型对母儿的影响 熟悉 1、跨耻征得检查方法及临床意义 2、产道异常的母儿护理要点 了解：产道异常的处理原则,52,产 道 异 常,骨产道异常 软产道异常,53,狭窄骨盆,骨盆径线过短或形态异常，致使骨盆腔小于胎先露部可通过的限度，阻碍胎先露部下降，影响产程顺利进展,54,狭窄骨盆分类,骨盆入口平面狭窄 我国常见 单纯扁平骨盆 佝偻病性扁平骨盆 中骨盆及骨盆出口平面狭窄 漏斗骨盆 横径狭窄骨盆 骨盆三个平面狭窄 均小骨盆 畸形骨盆,55,分 类,单纯扁平骨盆 佝偻病性扁平骨盆,56,骨盆入口平面狭窄分级,级（临界性狭窄）:骶耻外径18cm,入口前后径1
16、0cm，可自然分娩 级（相对性狭窄）:骶耻外径16.5 17.5cm,入口前后径8.59.5 cm，可试产 级（绝对性狭窄）:骶耻外径16.0cm,入口前后径8.0 cm,必行剖宫产,57,骨盆入口平面狭窄,临床表现 妊娠末期或临产后胎头衔接受阻,不能入盆 初产妇呈尖腹、经产妇呈悬垂腹 胎膜早破 胎头跨耻征阳性:强行阴道分娩可致子宫破裂 潜伏期和活跃早期延长,58,分 类,男性骨盆，多数 （漏斗骨盆 ) 类人猿性骨盆 （横径狭窄骨盆),59,中骨盆及骨盆出口平面狭窄分级:,级（临界性狭窄）:坐骨棘间径10cm,坐骨结节间径7.5cm，可自然分娩 级（相对性狭窄）:坐骨棘间径8.59.5cm,坐骨结节间径67 cm，可试产 级（绝对性狭窄）:坐骨棘间径8.0cm,坐骨
