违章使用检修平台造成人身伤害案例

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1、- 1 - 违章使用检修平台造成人身伤害案例 1、炉内检修平台倾翻，检修人员高空坠落群伤亡 【案例简述】 1995年 3 月 9 日，XX发电厂因 7号炉水冷壁管爆破，停炉抢修。 锅炉分场使用常州市长江电力机械厂制造的 GNJ410 型炉内检修平台 进行炉内清焦后，该厂 4 名专责工程师和 3 名技术工人共 7 人乘检 修平台去察看水冷壁管爆破情况，以便为 7 号炉抢修收集现场资料， 当检修平台停在 29m 高，工程师袁爬上后墙倒挂脚手架查看情 况时，检修平台 3 号角牵引钢丝绳滑落，该角断绳保护器又因机械 卡涩失灵，不起作用，致使检修平台倾斜，导致检修平台 6 人全部 坠落，造成2 人死亡，

2、1 人重伤，3人轻伤的群伤事故。 【案例评析】 1.事故原因 （1）检修平台断绳保护器设计、制造有缺陷，使用中发生机械 卡涩失灵，不起保护作用，没有将检修平台制停，导致其倾斜，使 平台上人员全部坠落是本次事故的主要原因。 （2）作业人员未按规定使用安全带是造成事故的另一个原因。 （3）起重班工人安全意识淡薄，工作责任心不强，在安装检修 平台牵引钢丝绳时错把 4 号角的牵引绳用到 3 号角上，当发现检修 平台 3 号角钢丝绳短了时不是立即将钢丝绳换位，使之符合要求， 而是用直径小于牵引钢丝绳直径的钢丝绳搭接，是造成本次事故的 起因。 - 2 - 2.暴露出的问题 （1）制造厂家设备有缺陷，保护器

3、没有起到应有的作用。 （2）该发电厂管理工作不严，表现在职工安全意识淡薄，责任 心不强，工作中不严格执行安规。 （3）工作班组在执行各项规章制度上不认真。 （4）该发电厂有关领导在采用新设备上不够慎重。 （5）现场安全管理规章制度不严不细，对职工缺乏有效的培训。 职工自我保护意识差，登高作业没扎好安全带，戴好安全帽。 2、吊篮钢丝绳断裂，高空坠落两人亡 【案例简述】【案例简述】 2011 年 6 月 4 日下午，XX 发电厂煤场挡风抑尘墙钢结构吊装工 作具备条件，现场进行了安全技术交底后，开始吊装，6 月6日上午 10 时吊装完毕。6 月 7日，电厂为施工队伍办理了热力机械第二种工 作票，工作

4、内容为“钢结构安装”，工作负责人为设备管理部土建 专工，工作班成员为某钢结构有限公司施工人员 10 人，计划工作时 间为 2011 年 6 月 7日 8 时 00 分至2011 年7月 7日 18时00 分。 6 月7 日 17 时左右，现场工作人员开始组装自制吊篮，组装完成后，张某、 王某某即开始上去工作。19时 40分左右，悬吊吊篮的南侧钢丝绳拉 断、 北侧钢丝绳也随即拉断，吊篮从约16 米高空坠落到地面。 现场人 员立即将伤员送往磐安镇医院进行抢救。20时40 分，由磐安镇医院 送往天水市抢救。22时 10 分，2人经抢救无效相继死亡。 【案例评析】【案例评析】 - 3 - 1. 人员准

5、入制度执行不严。死者王某某没有参加安规考试，即 领取了出入证，并成为现场作业班成员。 2. 对施工人员资质审查流于形式。 现场工作客观需要起重工、 电 工、电焊工、高空作业专业人员，而审查备案的只有电焊工。 3. 对工作票、 外委工程现场管理制度执行混乱。 按照规定乙方设 工作负责人，甲方增设监护人，但 6 月 1 日、6 月 7 日的两张工作票 上，乙方本应为工作负责人的成为了工作票签发人，而甲方的第二 工作负责人却成为了工作负责人。 4. 存在“以包代管”现象。在乙方提供的施工安全技术措施中， 有“安装作业吊篮”的内容，而电厂没有提出有针对性的要求，对 乙方施工技术方案的改变没有及时发现和

6、制止。 5. 现场监督管理不力。在施工人员现场作业期间，电厂工作负 责人只是上午、下午各检查一次现场，没有及时发现问题。 3、炉内检修平台跳板塌落，施工人员四人伤亡 2014 年 4 月 30 日，XX 发电有限公司（以下简称灵武发电公 司）#3 机组扩大性小修项目工程，项目各方（共 6 人）进入炉内准 备对炉右水冷壁减薄及燃烧优化改造情况共同进行检查时，入口处 炉膛检修平台（施工起重机械，属特种设备）通道跳板发生塌落， 造成 4 人从炉内约 42m 标高处坠落，2 人经抢救无效死亡，2 人受伤， 直接经济损失260 余万元。 【案例简述】 2014年 4 月 30 日10:40 左右，XX

7、发电公司生产技术部锅炉专工 - 4 - 杜，锅炉检修队本体班姜、王、肖及中节环公司项目分包 单位郑州立达公司项目经理刘，山东电建三公司项目劳务 分包单位山东莱建公司项目经理吕共 6 人，从锅炉右侧水 冷壁换管处割开的孔洞（标高约 42m）进入锅炉内炉膛检修平台 （吕最先进入、 姜随后进入，其他 4人陆续进入），准备检查 炉右水冷壁减薄及燃烧优化改造情况。 约 10:40，当最后一人（肖）刚进入炉膛检修平台时，炉 膛检修平台跳板发生塌落，导致王、 刘、 杜、 肖4人从平 台上坠落，落至 17m 平台脚手架，将脚手架板砸坏 7 块，形成 2.6m 1.7m大小的孔洞，并继续向下坠落，其中杜、 王落

8、至约8.6 m 处临时检修平台，刘、肖落至约 6.5m处临时检修平台。 事故发生时，吕、姜本能抓住炉膛检修平台栏杆自救， 两人从进入锅炉内炉膛检修平台时的水冷壁孔洞爬出，姜立即拨 打 120急救电话，并打电话汇报灵武发电公司主要领导。 事故发生后，XX 发电公司立即启动人身伤亡事故应急预案， 开展现场施救。 10:42，灵武发电公司组织本单位及山东电建三公司、 中节环公司共10 余人共同进行施救。 1 1：00，救护车陆续到达现场， 将 4人分别送往就近医院进行抢救。 11:40，王、 刘经抢救无效 死亡，杜、肖经急救后脱离生命危险。事故直接经济损失260 余万元。 【案例评析】 1直接原因

9、- 5 - （l）某电建公司公司在搭设（安装）炉膛检修平台中未按设 计要求安装，存在严重缺陷，使炉膛检修平台承载能力下降（如图 20 所示）。 （2）项目各方 6 名工作（检查）人员进入#3 锅炉内部进行受 热面检查时，未佩戴安全带和防坠器等防护用品。 （3）炉膛检修平台A 梁、 跳板拉筋等处变形，使炉膛检修平台 承载能力下降；事发时，6 名工作人员进入#3 锅炉内部后，在炉膛 检修平台上站立比较集中，超过炉膛检修平台承载能力后发生塌落。 2间接原因 （1）炉膛检修平台监督管理缺失。 1）某电建公司在安装炉膛检修平台时，未按照中华人民共和 国特种设备安全法 的规定向当地设区的市级质监部门进行施

10、工安装 前书面告知，安装完毕后未出具自检合格证明，也未向施工（使 用）单位进行安全使用说明。 2）炉膛检修平台缺少组装图、 安装作业指导书、 质量验收标准， 设备生产厂家提供的炉膛检修平台使用说明书中，缺少详细的安装 技术要求和组装图纸，对跳板梁安装工艺标准描述不清晰。 江苏能建 公司（生产厂家）技术人员在现场指导时工作不到位，未向现场施 工人员讲明跳板梁安装工艺，未发现跳板梁安装错误、 固定不牢问题， 验收时也未发现问题，导致炉膛检修平台跳板梁安装错误没有得到 及时纠正。 3）某电建公司及其劳务分包单位没有对现场安装（施工）人员 - 6 - 进行必要的安全教育和技能培训，特种设备安全管理人员

11、、 检测人员 和作业人员无证上岗；安装人员未正确理解图纸，未按设计安装炉 膛检修平台跳板梁，实际安装位置错误，固定不牢。 4）XX发电公司、某电建公司参加炉膛检修平台安装（施工）质 量验收的人员不懂或不知道特种设备安全法律法规（含标准、 规程） 的规定和相关专业知识，验收前，未经有相应资质的检验检测机构 监督检验合格，验收时把关不严，未发现炉膛检修平台安装（施 工）存在的质量缺陷和安全隐患，致使安装不合格的施工起重机械 投入使用。 5）使用单位使用未经检验合格和无登记标志的特种设备（炉膛 检修平台）；未建立炉膛检修平台岗位责任、隐患治理、应急救援等 安全管理制度和操作规程，炉膛检修平台操作人员

12、未取得相关特种 设备作业人员资格证（仅一人有桥门式起重机的作业证，与操作的 炉膛检修平台不对应），无证上岗；且未按规定对其使用的炉膛检 修平台进行日常管理，对炉膛检修平台A 梁、 跳板拉筋等处变形没有 及时进行检查和维修保养。 （2）企业安全生产主体责任落实不到位。 1）XX 发电公司对施工单位和施工人员的资质审查把关不严， 施工各方的项目负责人和安全生产管理人员均未取得相关部门颁发 的资格证书；未督促施工单位编制安全措施或作业指导书；对山东 电建三公司和中节环公司分包项目工程的问题没有及时发现和制止； 对#3 机组检修工程的安全生产工作统一协调和管理不到位。 - 7 - 2）各施工单位未按规

13、定编制项目工程安全措施或作业指导书； 未建立安全生产责任制、 安全管理制度和操作规程；安全教育培训不 到位，作业人员自我保护意识差，登高作业（架子工）等特种作业 人员均未取得有关部门颁发的特种作业人员资格证；现场安全监督 检查不到位，现场存在的问题和隐患没有得到及时发现并整改。 3）工作票管理不严格，项目各方 6 名工作（检查）人员进入#3 锅炉内部进行受热面检查时，受热面检查工作票没有及时办理成员 变更手续，也未进行安全技术交底及签字。 4）受限空间等危险作业管理存在漏洞，进入受限空间作业没有 人员登记管理，没有现场监护人进行监督管理，高处作业人员未按 要求采取安全防护措施。 4、使用炉内检

14、修平台运输重物，平台倾斜施工人员一死一伤 2014 年 6 月 24 日，由某防腐蚀工程有限公司承接的 XX 电厂#7 炉 A 级检修炉膛内脚手架搭拆项目在施工时，发生一起高处坠落事 故，造成1 人死亡、1 人受伤，直接经济损失约92 万元。 【案例简述】【案例简述】 2014 年 6 月 23 日 17:00 左右，某防腐公司驻 XX 电厂现场负责 人闫为赶#7 炉 A 级检修炉膛内脚手架拆除工程进度，在未通知 业主和监理公司的情况下，私自增加并安排无证临时施工人员 11 人 到#7 炉进行脚手架拆除施工，并将拆下来的钢架板和钢管通过炉内 升降平台向下运输。 在施工过程中，作业人员为施工移动

15、方便多数未 固定安全带。 - 8 - 6 月 24 日 1:20 左右，当该施工队将升降平台上堆放的已拆下来 的 299 块钢架板和 41 根钢管准备运往二楼平台时，突然一声巨响， 升降平台西北角垮塌。 当时升降平台上载有四人，苗和张建在 升降平台的南边安全通道上，张树和邢在平台的西北边。 垮塌 发生瞬间，张树和邢随塌落的钢架板和钢管等自 32m 高的升 降平台坠落至炉底 13 .5m 高的脚手架平台上，而苗和张建因 正确使用安全带且升降平台垮塌时抓住临近的钢丝绳而未随之坠落。 事故发生后，现场负责人闫迅速召集人员清点人数，一面让协 助管理员苗电话通知在外地的项目负责人史，一面带人赶 往炉底营

16、救坠落人员，其间拨打了“120”急救电话。在炉底，闫 发现坠落的两人，一人意识清醒，能够回话，另一人已经不能回 应。 闰在四五位工友的帮助下先将意识清醒的邢从炉内抬出 送上等候在炉外的救护车，大约用时 20min，第一辆救护车将邢 送往医院进行抢救。因张树被坠落的钢架板、钢管等杂物压在下 面，“1 20”救护人员拨打“119”报警电话请求救援，在消防大队 的帮助下将张树从塌落物下救出，随即送往医院抢救。6月24 日3: 50，张树经抢救无效死亡，邢经全力抢救，脱离生命危险。 事 故直接经济损失约92 万元。 【案例评析】【案例评析】 1直接原因 施工单位某防腐公司现场违章指挥，超载使用升降平台，将 拆除的钢架板违章集中超标准（炉膛升降平台厂家说明书规定升降 - 9 - 平台最大设计荷载 4000kg，局部载荷200kg/m2）堆放在炉膛内升 降平台上，致使升降平台垮塌，升降平台垮塌时共载重 6786.lkg （包括