《事故案例讲座》由会员分享，可在线阅读，更多相关《事故案例讲座（145页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、事故案例讲座教材,青岛供电公司安监处 赵生传,一、事故案例学习的必要性和重要性 电力安全是国民经济持续健康发展的基础和保证，是电力工业健康发展和正常运营的前提，确保安全生产已成为电力企业重中之重的工作。 安全工作只有紧紧围绕“安全第一，预防为主，综合治理”的方针，树立系统管理和“以人为本”的思想，落实好安全生产责任制，强化安全意识和安全技能教育，突出做好安全生产的超前管理和超前预防，逐步建立安全管理的长效机制，正确、有效、扎实地开展工作，才能做到安全生产的长治久安。,人是决定安全生产的最重要的因素，做好安全工作必须要坚持以人为本，积极开展安全生产法制化教育和安全培训工作，不断提高员工的自我保护
2、意识、遵章作业意识、安全风险意识及综合安全素质。只有做好了本质安全，安全生产才会有保证。,通过安全培训提高员工的安全意识和安全技能主要有两种途径，一是对安规等规程、制度的讲解，使员工熟悉掌握有关安全技能和知识。一是通过对事故案例的讲解，使员工在提高严格执行规章制度的安全意识的同时，加深对安规等规程、制度的理解和领悟。,近几年来，国内安全生产事故、灾害等突发事件频繁发生，国家电网公司系统内人身伤亡事故和电网设备事故也时有发生，人身伤害和电网大面积停电的风险始终存在。利用这些事故案例指导基层员工开展安全学习和教育，使其认识到在别人所发生的事故中暴露的问题和隐患在本单位可能同样存在，在对事故案例的学
3、习与分析中，结合自身工作，举一反三，接受别人事故教训同接受自身教训同样深刻，不致在它处发生的事故在我们这里重蹈覆辙。使案例教育成为电网企业安全管理一个重要组成部分，是不断夯实电网企业安全生产基础的重要手段。,对待事故，我们应当树立这样一个观点，即任何事故的发生都不是偶然的，是企业长期存在的一些违章、隐患、缺陷、不安全行为的集中体现，是必然、终究要发生的。事故之日之痛，就是昨日之疏忽、麻痹、松懈和侥幸。安全生产长治才能久安。,典型事故案例教育可以达到以下效果： 1、通过对典型事故案例的透彻分析，可以避免员工在安全事故“回头看”中思想认识的不统一和事故分析认识上的偏差。 2、案例分析中明确了违反安
4、全规章制度具体某一条规定可能会造成什么样的严重后果，使员工在进一步学习安规、反措等规章制度时更有针对性，增强感性认识，懂得规定的所以然，提高员工的自我保护能力、安规掌握（理解、执行）能力、风险辨识能力、事故防范能力及综合安全素质。 3、有利于员工结合自身工作举一反三，吸取安全事故教训，进一步做好人员、设备和电网的安全隐患排查治理工作。,二、国网公司2007年度有关事故案例及分析 本次事故案例分析是基于国网公司2007年度安全生产统计数据及各类事故情况，分析人身事故和电气误操作事故的主要特点及其发生原因，从安全管理、人员责任、设备基础、外部环境等多方面，分析安全生产面临的形势及主要问题，并有针对
5、性地提出有关对策与措施。,（一）2007年人身伤亡事故分析 2007年，国网公司系统共发生生产人身伤亡事故5起，其中4起死亡事故、死亡4人，1起重伤事故、重伤1人。2007年发生的5起人身伤亡事故，4起为触电事故、1起为高处坠落事故。5起人身伤亡事故的共同特点：一是管理性违章和作业性违章突出；二是工作组织不合理，作业方案不严密、现场监督管理不到位；三是受伤害者多为班(站)长、工作负责人等现场关键人员；四是作业危险点分析和预控措施不落实，作业风险失控。,1、湖南衡阳电业局人身触电死亡事故 1月26日，湖南衡阳电业局高压检修管理所带电班在对停电的110kV酃牵I线衡北支线登杆检查时，误登相距约25
6、0m的另一条平行带电110kV线路杆塔，造成1名工作人员触电死亡。,1）事故经过 因配合武广高速铁路的施工，衡阳电业局1月2427日对110kV酃牵I线全线计划停电，由衡阳电业局高压检修管理所(简称高检所)进行110kV酃牵I线16号-1、16号-2、90号杆塔搬迁更换工作，同时对酃牵I线1号-118号杆塔及110kV酃牵I线衡北支线1号44号杆塔登检及绝缘子清扫工作。工作分成三个大组进行，分别由高检所线路一、二班和带电班负责，经分工，带电班工作组负责衡北支线1号44号杆塔停电登杆检查工作。,1月24日，各工作班在挂好接地线、做好有关安全措施后开始工作。 1月26日带电班的工作又分成4个工作小
7、组，其中第，4组是莫和王两人，负责31号、32号、34号共3基杆塔的登杆检查消缺工作。在该班分别检查确认110kV酃牵I线衡北支线两端杆塔(1号、44号)的接地线完好无误后，便分组开展登杆检查消缺工作。,莫和王两人，走到110kV酃牵I线衡北支线31号杆的山脚下时，因为正面上山困难，便绕道寻路。结果莫、王两人走错了一个山头，走到了与停电的110kV酃牵I线衡北支线平行架设的110kV三酃线35号杆处(原110kV酃牵线衡北支线32号杆)。两人在未认真核对线路杆号牌和监护人未履行监护职责的情况下，王误登带电的110kV三酃线35号杆，造成触电，并起弧着火，安全带被烧断，从约23m高处坠落，当即死
8、亡。,2）事故原因及暴露问题 (1)工作监护人安全意识淡薄，责任心差，完全没有履行监护人的职责，严重违反安规(电力线路部分)2.5.1、2.5.2的规定。,安规P82.5.1完成工作许可手续后，工作负责人、专责监护人应向工作班成员交待工作内容、人员分工、带电部位和现场安全措施、进行危险点告知，并履行确认手续，工作班方可开始工作。工作负责人、专责监护人应始终在工作现场，对工作班人员的安全进行认真监护，及时纠正不安全的行为。,在线路停电时进行工作，工作负责人在班组成员确无触电等危险的条件下，可以参加工作班工作。 安规P92.5.2工作票签发人或工作负责人对有触电危险、施工复杂容易发生事故的工作，应
9、增设专责监护人和确定被监护的人员。,专责监护人不得兼做其他工作。专责监护人临时离开时，应通知被监护人员停止工作或离开工作现场，待专责监护人回来后方可恢复工作。若专责监护人必须长时间离开工作现场时，应由工作负责人变更专责监护人，履行变更手续，并告知全体工作人员。,(2)自我防护意识淡薄，工作班成员王缺乏自我防护意识，登杆塔前未认真进行“三核对”，盲目上杆工作，严重违反了安规(电力线路部分)5.2.4第三款的规定，以致酿成惨剧。,安规P215.2.4在变电站、发电厂出入口处或线路中间 某一段有两条以上相互靠近的平行或交叉线路时，要求： 1）每基杆塔上都应有双重名称； 2）经核对停电检修线路的双重名
10、称无误，验明线路确已 停电并挂好地线后，工作负责人方可宣布开始工作； 3）在该段线路上工作，登杆塔时要核对停电检修线路的 双重名称无误，并设专人监护，以防误登有电线路杆塔。,(3)线路运行维护不力，线路的三牌管理不规范，巡线道维护不力。 (4)危险点分析没有针对性，特别是对于类似平行架设的线路没有针对性的预防措施。 (5)这次事故反映安全管理存在漏洞，尤其是线路运行方面，安全检查没有完全到位，还有许多隐患没有及时发现，一些薄弱环节没有攻克，违章现象没有从根本上杜绝，安全基础仍然薄弱。,事故直接原因是工作人员登杆前未仔细核对杆号，监护人未认真履行监护职责，致使工作人员误登运行中的110kV线路杆
11、塔；线路杆塔标识混乱，3年前更改线路运行编号时未将原线路编号清除干净，新旧编号共存，客观上影响了杆号辨识。事故间接原因是带电班检修人员不熟悉现场环境，在山区丘陵地带走错杆位；标准化作业指导书不符合实际，缺乏危险点预防控制措施。,事故暴露出公司系统安全工作特别是基层安全工作存在的共性问题：一是对安全生产存在松懈麻痹情绪，衡阳电业局连续20年保持无人身伤亡记录，干部职工滋生了松懈、麻痹、自满情绪；二是生产管理存在漏洞，线路杆号标识混乱，清障不及时、不彻底，存在管理违章和装置违章；,三是现场标准化作业指导书实用性、可操作性不强，多个工作组作业时危险点分析和预防控制措施不完善；四是单位领导和工区负责人
12、安全职责履行不到位，检查发现没有按要求参加基层班组安全活动；五是反违章工作未有效落实，2006年“74”事故后湖南省电力公司对反违章采取了高压态势，但行为违章、管理违章、装置违章仍比较突出；六是生产组织体系不合理，一线人员不足，年龄结构老化，疲劳作业现象比较严重。,2、甘肃金昌供电公司人身触电死亡事故 2月7日，甘肃金昌供电公司送电工区带电班在带电处理330kV凉金回线路180号塔中相导线防振锤掉落缺陷时，安全距离不足，发生带电作业人员触电高处坠落，造成1名作业人员死亡。,1）事故经过 2月7日，送电工区带电班在330kV凉金回线路带电处理180号塔中相小号侧导线防振锤掉落缺陷。工作负责人李办
13、理了电力线路带电作业工作票，作业人员共6人，作业方法为等电位作业。16时10分，工作人员乘车到达作业现场，工作负责人李现场宣读工作票及危险点预控分析，并进行了现场分工，工作负责人李攀登软梯作业，王登塔悬挂绝缘绳和绝缘软梯，刘为专责监护人，地面帮扶软梯人员为王、刘，其余1名为配合人员。,绝缘绳及软梯挂好，检查牢固可靠后，工作负责人李开始攀登软梯，16时40分，李登到与梯头(铝合金)0.5m左右时，导线上悬挂梯头通过人体所穿屏蔽服对塔身放电，在距地面26m左右跌落到铁塔平口处(距地面23m)弹了一下后坠落地面，地面人员观察李还有微弱脉搏。现场人员立即对其进行现场急救，并向当地120求救。17时12
14、分左右，120救护车赶到由医护人员继续抢救，17时50分左右，李经抢救无效死亡。,2）事故原因及暴露问题 (1)绝缘软梯的挂点选取不当，造成组合间隙不够，严重违反了中相带电作业的安全技术规定。 安规P398.3.4等电位作业人员在绝缘梯上作业或者沿绝缘梯进入强电场时，其与接地体和带电体两部分间隙所组成的组合间隙不得小于表85的规定。）,表85等电位作业中的最小组合间隙,(2)工作负责人未严格履行工作负责人的职责，而是直接参与工作，严重违反安规的规定。 安规P398.3.6等电位作业人员在电位转移前，应得到工作负责人的许可。,(3)带电作业工作未执行“作业指导书”，防止高空坠落的控制措施并未严格
15、执行，危险点分析预控流于形式。此次事故作业的铁塔为改进型的塔型，但工作负责人及其他工作人员以及公司、工区的管理人员都不清楚该塔型的有关参数。,(4)违反安规8.1.1条“带电作业时，应根据作业地点的海拔高度，修正最小安全距离和有效绝缘间隙，并制定现场作业的安全技术措施”的规定。 安规P358.1.1在海拔1000m以上带电作业时，应根据作业区不同海拔高度，修正各类空气与固体绝缘的安全距离和长度、绝缘子片数等，并编制带电作业现场安全规程，经本单位分管生产领导(总工程师)批准后执行。,事故直接原因是工作人员对ZMT1型改进塔型不熟悉，凭以往ZM1型塔的工作经验进行带电作业，忽视改进塔型窗口尺寸缩小
16、的变化，作业前未校核等电位作业组合间隙，现场绝缘软梯挂点选择不当，当作业人员沿绝缘软梯进入强电场时，安全距离不能满足等电位作业最小组合间隙的要求国家电网公司电力安全工作规程(简称安规)要求3.1m，实际仅为0.6m，致使带电导线通过作业人员屏蔽服对杆塔放电，人员触电后从26m高处坠落死亡。,事故主要原因是管理层对现场和班组疏于管理，不注重工作组织和过程监控，带电作业管理混乱，工作安排敷衍了事，事前未制定可行的带电作业方案，带电作业工作票存在严重漏洞，现场安全监护不到位等。,安规P368.1.6带电作业工作票签发人或工作负责人认为有必要时，应组织有经验的人员到现场勘察，根据勘察结果作出能否进行带电作业的判断，并确定作业方法和所需工具以及应采取的措施。,暴露出公司基层企业安全管理存在问题：一是在安全生产相对平稳的情况下，管理放松、思想麻痹、工作不实，常规作业过程风险失控；二是少数领导和管理人员不认真履行到岗、到位要求，不严格落实工作审批把关程序，管理违章问题突出、影响较大；三
